血液学检验(395页精品PPT） .ppt

1,绪论 临床血液学检验概述,概念：血液学（hematolggy）是以血液和造血组织为主要研究对象的医学科学，一个独立分支学科，血液学检验是用各种实验室检查方法和计术来分析和研究血液和造血器官的病理变化，从而阐明血液系统疾病的发生机制，协助诊断、治疗观察核预后判断的一门科学。 血液学包括 ： 1、血细胞形态学 2、血细胞生理学 3、 血液生化学 4、血液免役学 5、遗传血液学 6、血液流变学7、实验血液学。,2,血液病的发展史,1929年发明了骨髓穿刺针，骨髓象血液一样被吸取和推成薄膜片，在油镜下观察。 细胞形态学至尽还是血液学家研究的重要部分和临床血液病诊断的重要依据。,3,4,5,红细胞的认识,红细胞内有碳酸酐酶，能将大量的二氧化碳转变成碳酸根离子，使之溶解于血液中，同时也能将碳酸根离子转化成二氧化碳，在肺泡中释放。 寿命在120天左右。 临床用于输血。,6,白细胞的认识,中性粒细胞有趋化、吞噬和杀灭细菌的作用。细胞内存在过氧化物酶，是自身体内的h2o2起氧化作用。 嗜酸细胞内有阳离子蛋白，具有杀死微小生物的作用。 嗜碱细胞的嗜碱颗粒含有组胺、5-羟色胺等参与过敏反应。 单核细胞具有吞噬功能。细胞内含有大量的溶酶体。 淋巴细胞：b淋巴细胞产生抗体。 t淋巴细胞有杀伤、辅助、抑制、诱导作用。,7,血栓与止血的认识,血小板有止血功能、修补血管壁的功能、聚集功能、粘附功能。 到60年代“瀑布学说”已成为公认的凝血机制。,8,止血过程,凝血酶,血流减慢,纤溶酶,9,二血液与临床的关系,血液学与疾病的关系。 1、血液病合并非造血系统的疾病（mm）（巨幼贫）。 2、非造血系统的疾病合并血液病（肾病、肝病、结缔组织病）。 3、血液制品的临床应用，成分输血。,10,血液学与检验的关系,临床检验医师需经过基础医学、临床医学和实验医学等的专门学习和培养。 血液检验专家应当具有一定程度的血液病临床知识。,11,血液检验与循证医学的关系,循证医学是寻求、应用证据的医学。 血液检验的循证可称为循证血液检验医学。,12,造血检验的基础理论,造血器官生成各种血细胞的过程称造血。 造血器官是能够生成并支持造血细胞分化、发育、成熟的组织器官。,13,胚胎期造血器官,中胚叶造血（卵黄囊造血）胚胎发育第二周末 肝脏造血 胚胎3-6个月，肝脏是主要的造血细胞。 骨髓造血 胚胎第14周时，骨髓开始造血。,14,出生后造血器官,骨髓造血 1、红骨髓 至18岁时红骨髓仅存在于扁平骨、短骨及长管状骨的近心端。 2、黄骨髓 骨髓中的造血细胞被 脂肪细胞代替，成为脂肪化的骨髓。,15,淋巴器官造血,胸腺和骨髓是淋巴细胞产生、增殖、分化和成熟的场所。 脾不仅有造血功能，还有免疫、清除、储血、滤血等多种功能。 淋巴结,16,髓外造血,正常情况下，胎儿出生2个月后，骨髓以外的组织如肝、脾、淋巴结等不再制造红细胞、白细胞和血小板。但在某些病理情况下，如骨髓纤维化、骨髓增生性疾病及某些恶性贫血，这些组织又可重新恢复其造血功能，称为髓外造血。,17,造血微环境,骨髓微血管系统 骨髓基质细胞及其分泌因子。 基质细胞由成纤维细胞，内皮细胞、脂肪细胞巨噬细胞等组成。 细胞因子 gm-csf 、scf、il1-18、epo 、tpo。,18,造血干细胞及骨髓间充质干细胞,干细胞根据发育阶段分为胚胎干细胞和成体干细胞。 按分化潜能分三类 1、全能干细胞如胚胎干细胞。 2、多能干细胞如造血干细胞、骨髓间充质干细胞、神经干细胞。 3、专能干细胞如肝干细胞，肠上皮干细胞。,19,造血干细胞和造血祖细胞,造血干细胞一般特征： 高度的自我更新能力。一个造血干细胞只进行不对称分裂，一个分化早期的造血祖细胞，另一个子细胞保持干细胞的全部特性不变。 多向分化能力，在调空因子的作用下，分化形成红细胞、粒细胞、单核细胞、血小板和淋巴细胞等多种细胞的祖细胞。,20,造血干细胞和造血祖细胞的部分特征,21,造血干细胞的临床应用,造血干细胞移植 ：骨髓移植 、外周血干细胞移植、脐血干细胞移植、胎肝干细胞移植。 基因治疗。,22,骨髓间质干细胞,msc具有向骨、软骨、脂肪、肌肉及肌腱等组织分化的潜能。,23,一、血细胞的生成、发育规律,造血干细胞的功能特点： 自我更新 多向分化 血细胞的生成：-造血微环境、造血细胞生长因子 干细胞 祖细胞 各系原始细胞 幼稚细胞 成熟细胞,24,血细胞的发育过程,髓系：红细胞系统(epo) 粒-单细胞系统： 粒系 嗜中性 (gm-csf) 嗜酸性 嗜碱性 单核系 巨核细胞系统(meg-csf和tpo) 淋系：t淋巴细胞 b淋巴细胞- 浆细胞,25,血细胞发育中形态学演变规律,细胞的大小及外形 细胞质 细胞核 核质比例,26,血 细 胞 发 育 演 变 规 律,胞体：大小（巨核细胞：小大,且不规则） 胞核：大 小：大小（红细胞核消失，巨核细胞：小大） 形 状：圆不规则 染色质：细致稀疏粗糙致密，浅深 核 仁：多少无 ，清晰模糊消失 胞质：数量：少多 染色：嗜碱、深染嗜碱、淡染嗜酸、淡染（单核细 胞和淋巴细胞仍嗜碱） 特殊物质（血红蛋白、特殊颗粒等）：无少多 核/质：大小（核大质少核小质多），巨核细胞则相反。,27,血细胞发育、演变规律图,28,造血的调控,造血基因的调控 1、原癌基因 c-myc基因 ras基因 c-abl基因 bcl基因。 2、抑癌基因 p53基因 tw1基因。 3、信号转导的调控。,29,造血的体液调控,造血的正向调控因子。 造血抑制因子。,30,造血的正向调控因子,干细胞因子（scf）将成为外周血干细胞/祖细胞的动员剂。 flt-3配体 早期的造血调控因子。 集落刺激因子。gm-csf 、g-csf、m-csf、多系集落刺激因子（il-3）。 红细胞生成素（epo）。 白细胞介素。 白血病抑止因子。 巨核细胞集落刺激因子和血小板生成素。,31,造血负向调控因子,转化生长因子（tgf-）。 肿瘤坏死因子（tnf-）。 肿瘤坏死因子（tnf-）。 干扰素、。 趋化因子。 其他抑止因子。,32,血象和骨髓象检验,血象和骨髓象的血细胞形态学检验是诊断血液系统疾病、观察疗效的重要手段之一。 正常血细胞形态学是血象和骨髓象检验的基础。,33,2 粒细胞系统,1、在正常骨髓中约占45%-60% 中性粒细胞在粒细胞系统占绝大部分， 嗜酸性粒细胞小于5%，嗜碱性粒细胞小 于1% 2、嗜酸粒细胞增多，见于cml，嗜酸粒细胞增多症， 嗜酸粒细胞白血病，过敏性疾病等； 3、嗜碱性粒细胞增多，见于cml，嗜碱性粒细胞白血 病。,34,粒细胞系统,原始粒细胞 早幼粒 中幼粒(特异性颗粒） 中性颗粒 嗜酸性 颗粒 嗜碱性 颗粒 中幼粒 中幼粒 中幼粒 晚幼粒 晚幼粒 晚幼粒 杆状核 杆状核 杆状核 分叶核 分叶核 分叶核,35,原始粒细胞,原粒i型： 1.细胞核圆居中或稍偏 2.染色质细致 淡紫红色细颗粒网状，均匀 平坦，无浓聚。 3.核仁明显 淡兰色小核仁3-5个，外 凸 4.胞浆中无颗粒 淡蓝色，量少 。 5.胞体圆形或椭圆行 直径1220m,36,37,原粒ii型： 在i型基础上 胞浆有少数 细小颗粒 （无具体标准） 但无golgi区,38,早幼粒,1.核有偏位， 2.golgi区发育 （核附近有 淡染区）， 3.染色质聚集， 颗粒增多 4.胞体较原始细胞大 胞浆稍多 5.核仁1-4个或消失 占1.570.6,39,中幼粒（胞浆出现特异性颗粒）,颗粒鉴别 中性颗粒 ：非常细小密集，呈粉黄底色， 不透亮 嗜酸性颗粒：比中性颗粒大，大小一致，圆 形， 桔黄色或灰黄色 嗜碱性颗粒：大小不一，暗褐色，分布散 乱，覆盖核上,40,中性、嗜酸性、嗜碱性颗粒比较,41,中幼粒阶段特点,胞体圆形或椭圆性，直径15-20m，胞核占细胞的1/22/3，核偏于一侧，肾型或半圆型 染色质粗网状，凝聚，核仁消失。 注： 以颗粒的特性划分嗜酸性，嗜碱性，中性粒细胞，自中至晚、杆、分叶核粒细胞的划分，完全以细胞核的变化为依据。,42,中性中幼粒（半圆型）,43,中性中幼粒（肾型）,44,中性晚幼粒,直径10-16m，胞核占细胞的1/2以下，胞核肾型，有凹陷，凹陷度小于假设圆形核的1/2。,45,46,中性杆状核,直径10-13m，胞核如杆状、带状，胞核之凹陷度大于假设圆核的1/2，染色质凝固块状。,47,48,中性分叶核,直径10-13m，核呈分叶状，叶与叶之间有一丝相连或完全断开， 中性粒细胞的核分为25叶,49,50,嗜酸性中幼粒,51,嗜酸性粒细胞分叶核,分为2叶 呈“八”字状,52,嗜碱性中幼粒,53,嗜碱性晚幼粒,54,嗜碱性杆状核,55,嗜碱性分叶核,由于大量嗜碱性 颗粒散布在 细胞核上， 分叶状态 看不清楚。,56,（二）：各系列各阶段细胞形态,红细胞系统： 临床四阶段划分： 原始 红 、早幼红、中幼红、晚幼红 （有些学者提出六阶段划 分：原始红 ，早幼红，中幼红i,ii，晚幼红i,ii）。 细胞的分化成熟本身是一个连续的过程，只是被人为地进行了定义分类而已。 红细胞系统占骨髓有核细胞1525,57,原始红细胞,细胞圆形或椭圆形，直径1525m 胞核圆形或椭圆形，居中 染色质粗颗粒网状，深紫红色，核仁23个， 胞浆浓（深）蓝色，着色不均，边缘着色深，核周浅染（相当于高尔基体部分和线粒体），无颗粒，有钝伪足。0.03-0.05%,58,59,早幼红细胞,圆形，直径15-18m 核圆形，略偏位，染色质开始凝聚，核仁消失或不明显。 胞浆量增多，蓝色，核周明亮淡染区，无颗粒。0.92-0.41%,60,61,中幼红细胞,胞体圆形，直径818m 核圆形，居中，或偏位，染色质凝聚小块直至碎墨块状，核周边出现透亮的缝隙。 核、浆各占半，浆灰兰色，淡兰色，嗜多色性（碱性核糖体与橙红色血红蛋白混合所致）。7.41-1.91%,62,63,中幼红ii,64,晚幼红细胞,直径713m，核圆形，偏位明显， 染色质凝聚成大块或团块状(i)，甚至固缩不能看出任何结构（碳核）(ii) 胞浆量增多，淡灰或粉红色。 核/浆进一步变小。 此阶段细胞基本没有分裂能力。10.75-2.36%,65,晚幼红i,66,晚幼红ii（炭核）,67,成熟红细胞,呈双面凹圆盘形，直径7-8m，中央为1/3淡染区,68,69,原始红、早、中、晚幼红比较,70,巨幼贫（meg）,叶酸、vb12 缺乏，骨髓中出现巨幼细胞， 分早巨幼红细胞、中巨幼红细胞、晚巨幼红细胞三个阶段，与相对应阶段的正常幼红细胞比，其特点：1 胞体大 2 胞浆丰富 3 核发育落后于浆，染色质疏松.,71,早巨幼红细胞,72,中巨幼红细胞,73,晚巨幼红,74,早巨幼和早幼红鉴别,75,中巨幼和中幼红,76,晚巨幼和晚幼红,77,病理情况下成熟红细胞形态,78,h-j小体,成熟红细胞 或幼红细胞胞 浆内1个或多个直径 1m暗紫红色小体 见于ha、mds、 巨幼贫,79,异形性红细胞,红细胞呈不规则形，盔 甲形、梨形、半月形 等，是红细胞破坏加速 的证据之一。见于ha。（根据病种 不同）,80,球形红细胞,小而实心， 中心浅染 区消失， 见于hs。,81,多嗜性红细胞,胞浆灰红或灰兰色，为 晚幼红脱核后，反映骨 髓造血旺盛，ha时多 见，再障时少见。,82,cobat环,淡紫红色线条， “8”形，圆形。 多见于ha。,83,椭圆形红细胞,见于遗传性 椭圆形 红细胞增多症。,84,口形红细胞,红细胞中心 一条苍白裂隙， 似金鱼嘴。,85,泪滴形红细胞,多见于 骨髓纤维化。,86,红细胞大小不均,同一患者涂片 红细胞大小显著， 直径相差2-3倍 ， 多见于ha，mds 巨幼贫等,87,碱性点彩红细胞,红细胞 胞浆 有许 多大小 不一， 形状 不整 嗜碱性 点状物,88,靶形红细胞,红细胞周边、 中央着色深， 间隔空白带， 见于地贫,89,（小细胞低色素）中心浅染,成熟红细胞 中浅染区扩大， 多见于ida、 mds（ras） 地中海贫血 慢性感染,90,红细胞缗钱状排列,红细胞沿长轴 一个个 相联 多见于浆 细 胞疾病,91,4 单核细胞系统,原始单核、幼稚单核、成熟单核细胞 原始单核细胞： 外形： 不规则形或圆形，直径14-25m 胞浆： 灰兰色，浅兰色 ，似毛玻璃，不透 亮，有伪足，无颗粒。 胞核： 不规则，有折叠扭曲 染色质：纤细网状，浅紫红色，淡薄。 核仁： 大，1-3个 （见于单核细胞白血病）,92,93,4 单核细胞系统,原始单核、幼稚单核、成熟单核细胞 原始单核细胞： 外形： 不规则形或圆形，直径14-25m 胞浆： 灰兰色，浅兰色 ，似毛玻璃，不透 亮，有伪足，无颗粒。 胞核： 不规则，有折叠扭曲 染色质：纤细网状，浅紫红色，淡薄。 核仁： 大，1-3个 （见于单核细胞白血病）,94,95,幼稚单核细胞,染色质纤细 有凝聚，或粗网状 核仁可有可无 胞浆量多，灰兰色 许多细小沙砾状嗜 天青颗粒 急、慢性单核细胞 白血病,96,幼稚单核细胞（无核仁）,97,成熟单核细胞,胞体稍小 直径12-20m 核居中或偏一侧 形状不规则 染色质凝聚 如筛底或粗线条状 胞浆量多，灰兰色 散布细小粉红色颗粒 在正常骨髓中5%,98,3 淋巴细胞系统,划分原始、幼稚、成熟淋巴细胞 原始淋巴细胞： 外形： 圆形或椭圆形，直径10-20m； 胞浆： 天兰色，兰色窄带绕核，透亮，无颗粒； 胞核： 居中，略偏位，有切迹； 染色质：深紫红色，粗糙，较厚实，正副染色质不 透亮，排列成粗网状 核仁： 模糊1-2个，有凹陷 见于all，或淋巴细胞增殖性疾病,99,100,幼稚淋巴细胞,体积与原淋相似 胞核有小凹陷 染色质粗糙 核仁消失 胞浆淡兰色 偶有少许嗜 天青颗粒 （all，cll）,101,成熟淋巴细胞,直径5-18m 染色质致密块状 有的有假核仁 胞浆量少 兰色，透亮 少许嗜天青颗粒 大淋巴细胞 胞浆量多 存在于正常骨髓中 约占15%-25%,102,晚幼红和淋巴细胞鉴别,尤其小淋巴细胞与碳核样晚幼红鉴别： 相同点：胞体小，胞浆量少，无颗粒，核致密、固缩，无结构。 不同点：晚幼红胞浆颜色接近成熟红细胞，核膜不如淋巴细胞光滑、刀切样。 多见于ida、aa。,103,5 浆细胞系统,源于b细胞，划分为原始，幼稚，成熟浆细胞 原始浆细胞： 胞体： 15-25m 胞核： 偏位于细胞一端，圆形或椭圆行 染色质： 粗颗粒网状， 紫红色，有核仁 胞浆： 较多，深蓝或灰兰色，近核处有一半圆 形透明区，无颗粒。 （见于浆白、mm）,104,原始浆细胞,105,幼稚浆细胞,（浆细胞样淋巴细胞）：染色质开始凝聚，呈车轮 状，无核仁，胞浆量多，灰兰色，有时少许紫红色小颗粒（见于浆白、mm）,106,成熟浆细胞(mm),椭圆形，直径8- 20m，核圆形 明显偏位 染色质粗凝块 胞浆丰富，灰兰色， 无或少许嗜天青颗粒 近核处明显半圆形 空白区,107,正常骨髓成熟浆细胞（2.5%),108,骨髓瘤细胞,双核，可见核仁 胞浆深蓝色 近核处淡染区 不很明显,109,火焰浆 (多见于iga),110,含念珠样空泡,111,葡萄样浆细胞（rusell小体）,112,6 巨核细胞系统,特点： 1.巨核细胞自原巨至裸核不做细胞整体分裂，仅仅是dna的核内复制，染色体由2倍体可增至128倍体，细胞形态也由圆形变为不规则形，胞体明显由小到大。血小板的生成是巨核细胞走向解体的过程。 2.产生血小板的能力与其倍体数有关：倍体数越高产生血小板越多。一般从8倍体开始产生血小板，病理情况下可提前或不产生。 3.临床划分：原始巨核幼稚巨核成熟巨核（包括成熟有血小板形成巨核，成熟无血小板形成巨核）裸核血小板。,113,原始巨核细胞,原始巨核： 从细胞的倍体数看，此阶段232倍体，但在光镜下8倍体以上的细胞才能识别。 胞体： 较其它系统原始细胞大，胞体直径15- 45m，边缘常不规则，有皱褶状突起 胞浆： 量少，深蓝色，不透明，无颗粒。 胞核： 形状不定，圆形或椭圆形多见 染色质：暗深紫红色，粗糙颗粒状，排列紧密。 核仁： 1-2个,114,115,淋巴样小巨核细胞（酶标染色）,胞体10um 胞质量很少 嗜碱性 云雾状 有毛状或 泡状突起 胞核类圆形 有核仁 倍体为2n 少数为4n,116,幼稚巨核细胞,倍体数832 胞体： 增大30-50m，形状不规则，常有伪 足。 胞浆： 增多，或深或浅的 蓝色，近核处染色 变淡，可有嗜天青颗粒。 胞核 ： 多形，不规则。 染色质：开始凝聚，粗糙， 核仁： 不清。,117,118,成熟巨核细胞,倍体数1664，直径50-70m，最大100m，是正常骨髓中最大的细胞。 外形： 不规则 胞核： 形状不规则 染色质：粗糙，凝聚，呈块状或条索状。 胞浆： 丰富，粉色，紫红色小颗粒，云雾 状。 胞浆或周边有血小板（成熟有血小板形成巨核），否则为成熟无血小板形成巨核,119,120,裸核,巨核细胞发育 成熟后， 胞浆解体 形成血小板后 只剩一胞核。,121,血小板,星形、逗点状 不规则形， 直径2-5m 淡兰色 胞浆有淡紫色 小颗粒,122,血小板大片状分布（et）,123,血小板大片状分布（et）,124,7 骨髓中其它正常细胞,成骨细胞： 分布： 数个或成堆出现，或单个出现 胞体： 椭圆形，直径25-40m 胞浆： 浆多，蓝灰色，不均匀，泡沫状， 距核远处，淡紫区，少许紫红色嗜 天青颗粒 胞核： 圆形，偏一侧 染色质：深紫红色，粗颗粒 核仁： 小 在再生障碍性贫血的涂片中，注意与浆细胞鉴别,125,126,破骨细胞,骨髓中最大多核细胞，60100um 胞体： 外形多不规则，周边不整齐，如撕 纸状。 胞浆： 丰富，淡蓝、灰兰色，胞浆中粗大 不均一、分布不均的嗜天青颗粒 胞核： 2-数十个核，圆形或椭圆形，每个核 1-2个核仁。 染色质：粗网状,127,128,多核巨核细胞,胞体大，浆丰富，云雾状，充满大小较均匀一致的、细小的紫红色颗粒，核圆形或椭圆形，染色质浓聚。,129,130,破骨细胞与多核巨核细胞鉴别,相同点：胞体大，不规则，浆丰富，有颗 粒，多核。 不同点：破骨细胞胞体周边不整齐，撕扯 状，胞浆颗粒大小不一、分布不均 匀，核索条状。多核巨核细胞周边 较整齐，颗粒大小均匀一致，紫红 色细小颗粒，胞浆云雾状，核深紫 红色、浓聚。,131,破骨细胞和多核巨核鉴别,132,组织细胞,外形：形态多样性，周边不整，撕纸状，长 轴25-50m 胞核：大小一致，圆形、椭圆形，染色质紫 红色粗网状，有核仁 胞浆：丰富，灰蓝或淡兰色 嗜天青颗粒，或 有空泡。 具有吞噬功能：色素颗粒、血细胞（噬血细 胞）,133,134,组织细胞吞噬 色素颗粒,135,组织嗜碱细胞（肥大细胞）,外形：细胞黑紫色块，轮廓圆形、椭圆形、 不规则形 、带状、蝎尾状，直径5- 30m。 胞浆：充满圆形、大小相同、直径0.3- 1.5m，紫色或淡紫色嗜碱颗粒，多 覆盖核上，核要比周围染色浅。 胞核：不易辨认。 骨髓，体内广泛分布，颗粒含有组织胺核肝素。,136,137,蝎尾状,138,退化细胞,有的细胞已衰老，或脆性较大，在推片时人为将其推破。 外形：呈扁平状，无立体感，胞浆散乱，兰色淡薄，形如竹蓝，又名蓝状细胞，all时较多，有助于all诊断。,139,140,红细胞造血岛,中央为组织细胞 周边绕以有 核红细胞,141,auer小体,形态：胞浆内出现1根或数根酷似细棒或针状 的小体，结构均匀一致。 意义：细胞浆内出现auer小体是急性白血病 的特征之一。 急性粒细胞白血病时，这种小体较 粗 急性单核细胞白血病较细 急性淋巴细胞白血病缺如 apl可有多量的auer 小体，如束柴状.,142,143,外周血细胞形态的检查,血涂片染色。 计数与分类。 计算结果。计数各阶段细胞比例。 血片特征描述。一般要描述有核细胞数量，形态。成熟红细胞形态，血小板数量及形态。有无寄生虫。,144,血涂片观察内容,粒细胞系统：观察各阶段细胞数量及形态，注意有无幼稚细胞、原始细胞棒状小体，毒性颗粒、过分叶。 红细胞系统：观察红细胞大小形态、中央淡染区、色泽、内含物。 淋巴细胞。有无幼稚淋巴细胞及异型淋巴。 浆细胞、血小板数量及形态、有无寄生虫及其他明显异常。,145,血涂片检查的重要性,骨髓象相似而血象有区别。如溶贫、ida、急性失血。 骨髓象有区别而血象相似。如传单、慢淋。 骨髓象变化不显著，血象变化显著。如传单，血片异淋常大于20%，骨髓很少见。 骨髓象有显著变化而血象变化不显著。如mm、尼曼-匹克、戈谢病。 结合血象较成熟的细胞辅助白血病细胞类型。,146,二、骨髓细胞形态学检查方法和内容,骨髓涂片-骨髓穿刺术 骨髓活检-骨髓活组织检查术,147,骨髓穿刺的适应症,不明原因的一种或多种血液成分的减少，如各种白血病，再生障碍性贫血，溶血性贫血，血小板减少性紫癜等。 不明原因长期发热，如某些传染病或寄生虫病（疟疾、黑热病及伤寒等），有助于确定病原体。 不明原因的肝、脾、淋巴结肿大。 疑有骨髓原发性或转移性肿瘤。 借助骨髓内发现特殊细胞，诊断高雪氏病、尼曼匹克氏病。,148,骨髓穿刺的禁忌症,凝血功能障碍： 血友病 弥漫性血管内凝血,149,骨髓穿刺方法,穿刺部位：最理想的部位髂前上棘、髂后上棘，胸骨及胫骨粗隆（ 2岁以下儿童）。 取材情况的判断： 满意：1、瞬间痛 2、有骨小粒 3、骨髓特征细胞（幼稚细胞、有核红细胞、巨核细胞、浆细胞、破骨、成骨、组织细胞等）。 不满意：血液稀释。完全稀释、部分稀释。,150,标本采集的质量保证,1、穿刺必须严格无菌操作。 2、抽取骨髓液要动作缓慢，0.1-0.2ml为宜，如需做其他检查，先涂片在吸取骨髓0.5-2.0ml。 3、必要时多部位骨髓穿刺(aa mm)。,151,骨髓干抽,干抽是指非技术错误或穿刺位置不当而抽不出骨髓液或只抽到少量血液。 常见于fm、真红、急性白血病、骨髓转移癌。,152,骨髓涂片、染色,1、载玻片要洁净。 2、注意推片与载玻片的角度。 3、骨髓液不需抗凝，快速涂片。 4、涂片要头、体、尾分明。 5、骨髓片一般需要8-10张。,153,154,（三）血液和骨髓标本瑞氏染色,选择标本：选取长短厚薄适宜的涂片 （骨髓 2张、血片2 张）进行瑞氏染色。 染色原理：瑞氏染液含美蓝和伊红两种成 分，美蓝偏碱性，与细胞内酸性 物质有亲和力（胞 浆），染成蓝色；伊 红偏酸性，与细胞内碱性物质有亲和力 （胞核），染成紫红色 浓度： 瑞氏染液：缓冲液1：2，时间1小时 （根据细胞数，室温调整 ）,155,偏酸 合适 偏碱,156,（左）中间为长短合适标本 （右）骨髓外观，骨髓小粒,157,（四）观察部位的选择,158,骨髓涂片检查,低倍镜检查： 1.确定取材和涂片、染色是否满意 2.判断骨髓增生程度 3.巨核细胞计数 4.观察有无异常细胞 油镜检查： 1.有核细胞分类计数 2.观察细胞形态,159,骨髓涂片镜检结果分析,骨髓增生程度：有核细胞与成熟红细胞比值 各系细胞及其各发育阶段细胞的比例、形态 各系细胞比例改变的临床意义 有无特殊细胞及寄生虫,160,增生程度 有核细胞/成熟红 有核细胞数 常见疾病,极度活跃 1:1 大于100 各类型白血病,明显活跃 1:10 50-100 各类型白血病、 增生性贫血、itp,增生活跃 1:20 20-50 正常骨髓或某些贫血,增生减低 1:50 5-10 再障、粒缺或 粒细胞减少症,增生极度减低 1:300 5以下 再障,骨髓增生程度5级,161,正常骨髓低倍镜(增生明显活跃),162,163,骨髓各系细胞比例的正常范围,粒系：50-60%，原粒2% 早幼粒5%； 红系：15-25%， 淋巴系：20-25% 单核细胞系：4% 浆细胞系统：2% 巨核细胞：7-35个 其他细胞：极少量,164,骨 髓（计数200个有核细胞）,1 判断骨髓取材、涂片、染色是否满意 小粒（ ） 油滴（ ） 2 判断骨髓增生程度 g= % e= % g/e= 3 粒系百分比（增高、大致正常、减低），各阶段 比例如何（左移、大致正常、右移），各阶 段粒细胞形态有无异常。 4 红系百分比（增高、大致正常、减低），组成， 幼红细胞形态如何，成熟红细胞形态如何。,165,5 淋巴、单核细胞比例形态如何 6 低倍镜全片共见巨核细胞 个，分类25个，其中，原始巨核 个，幼稚巨核 个，成熟有血小板形成巨核 个，成熟 无血小板形成巨核 个，裸核 个。血小板数量、分布。（单个散在、小堆、大堆、大片状），形态（有无大血小板或不聚集） 7 骨髓小粒 细胞面积、成分。 8 有无寄生虫、转移瘤 9 其它,166,血 片（计数100个白细胞）,1 判断白细胞数增多、大致正常、减少。 2 粒细胞比例增高、大致正常、减低，形态如何。 3 成熟红细胞形态如何，计数100个白细胞未见/见有核红。 4 淋巴单核细胞比例形态如何 5 血小板数量、分布。,167,形态学意见： 签字：审片人/分片人 日期：,168,169,骨髓象检查注意事项,全面观察细胞形态，同时注意观察周围细胞。 同一患者的骨髓片，如制片、染色、观察部位不同，细胞形态相差较大。 介于上、下两个阶段的细胞，归入下一阶段。 介于两个系统之间的细胞，难以鉴别，采用大数归类法。 急性白血病时，原始细胞有时极为相似，注意观察伴随出现的幼稚、成熟细胞，推测其归属。,170,肯定性诊断：骨髓中具有特异性病理性细胞，如白血病细胞、巨幼红细胞、骨髓瘤细胞、异形组织细胞、癌细胞等，根据骨髓象即可肯定诊断。 符合性诊断：骨髓象表现异常变化，结合临床病史可符合诊断。如缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏、免疫性血小板减少性紫癜、脾功能亢进、类白血病反应等。 提示性诊断：骨髓象可提供进一步诊断线索。如溶血性贫血需结合病史作溶血检查才能明确诊断。 除外性诊断：骨髓象的检查能排除临床上被怀疑的疾病。如全白细胞减少，疑患急性白血病而骨髓检查无相应改变时，可作出排除性诊断。 可疑性诊断 :临床表现不典型,疾病的早期等,mds。 形态学描述。提不出上述意见。,171,骨髓各系细胞比例改变的临床意义,172,（一）粒细胞系统granulocytes,（1）粒系细胞增多 各型粒细胞性白血病 急性炎症和感染性疾病 类白血病反应 （2）粒系细胞减少 再生障碍性贫血 粒细胞缺乏或减少症,173,（二）红细胞系统erythron,（1）红系细胞增多 增生性贫血 急性红白血病 真性红细胞增多症 （2）红系细胞减少 再生障碍性贫血(纯红再障),174,（三）粒/红比例(g/e ),参考值为2-4：1 比例正常： 正常人骨髓； 两系细胞同时或成比例增多或减少，如再生障碍性贫血、骨髓纤维化、骨髓瘤、骨髓转移癌等。,175,比例增加： g/e 5:1 急慢性白血病 粒系细胞增多 红系细胞生成受抑 比例减低： g/e 2:1 增生性贫血 粒系细胞减少 红系细胞增多,176,（四）淋巴细胞系统lymphocytes,（1）淋巴细胞绝对性增多 急、慢性淋巴细胞性白血病 淋巴瘤 传染性淋巴细胞增多症 传染性单核细胞增多症 病毒感染 （2）淋巴细胞相对性增多 再生障碍性贫血 粒细胞缺乏或减少症,177,（五）单核细胞系统monocytes,增多 急性单核细胞性白血病 急性粒单细胞性白血病 骨髓增生异常综合征 感染性疾病 自身免疫性疾病 恶性肿瘤,178,（六）浆细胞系统plasmacytes,增多 多发性骨髓瘤 浆细胞白血病 巨球蛋白血症 反应性浆细胞增多：慢性炎症，感染，肿瘤，自身免疫性疾病，过敏性疾病 再生障碍性贫血、粒细胞缺乏,179,（七）巨核细胞系统megakaryocytes,增高： （1）特发性血小板减少性紫癜， （2）evans综合征 （3）骨髓增殖性疾病 （4）脾功能亢进和大出血后 （5）aml-m7 减低：（1）再生障碍性贫血 （2）急性白血病（除外aml-m7） （3）其他骨髓病、放射病 （4）急性感染、中毒,180,三、血细胞的细胞化学染色,过氧化物酶（peroxidase，pox ) 苏丹黑染色（sudan black b stain，sb） 中性粒细胞碱性磷酸酶(neutrophli alkaline phosphatase， nap) 非特异性酯酶染色（nse）+naf抑制试验 糖原染色(periodic acid schiffs reaction，as) 铁染色 酸性磷酸酶染色（acid phosphatase，acp） 特异性酯酶染色（specific esterase，se）,181,pox,【原理】 【结果】强阳性：胞质中蓝黑色颗粒粗大而密集 弱阳性：胞质中蓝黑色颗粒细小而稀疏 阴 性: 胞质中无蓝黑色颗粒者 【正常参考值】 pox主要存在于粒细胞系统，原粒细胞为阴性,随细胞的成熟反应越强，但嗜碱性粒细胞为阴性。 【临床意义】 阳性反应：急性粒细胞性白血病。 阴性反应：急性淋巴细胞性白血病。,182,骨髓片pox染色,183,骨髓片pox染色,apl：呈强阳性反应,aml-m4：部分呈阳性反应， 部分成弱阳性反应,aml-m5：呈弱阳性,all：呈阴性，3%,184,sb,【原理】 【结果和正常参考值】与pox染色大致相同。 【临床意义】同pox染色反应。,185,nap,【原理】 【结果】 nap主要存在于成熟粒细胞胞浆中，其他血细胞均为阴性反应。 【正常参考值】 阳性率：平均为1040 ，以“十” 阳性反应为主。 积分值：阳性积分值40 80（分）。,186,【临床意义】,慢性粒细胞性白血病与类白血病反应的鉴别：cml时nap活性明显减低，类白血病反应nap活性极度增高。 阵发性睡眠性血红蛋白尿与再生障碍性贫血的鉴别:前者nap活性减低，后者增高。 急性白血病类型的鉴别：急性淋巴细胞白血病时nap活性增高，急性粒细胞白血病时减低。 其他血液病：淋巴瘤、骨髓增值性疾病、慢性淋巴细胞性白血病等nap活性中度增高。 其他情况：肾上腺皮质激素功能亢进、妊娠及应用肾上腺皮质激素、雌激素等， nap积分可增高。,187,188,中性粒细胞碱性磷酸酶染色（nap）,+,+,+,+,+,+,-,嗜酸粒细胞-,189,nse+naf抑制试验,【正常参考值】 nse主要存在于单核细胞中，从原单核细胞到成熟单核细胞逐渐增强，粒细胞一般呈阴性或弱阳性。 【临床意义】 急性单核细胞性白血病为强阳性，且可被氟 化钠所抑制。 急性粒细胞性白血病与均为阴性或弱阳性,但 阳性反应不被氟化钠所抑制。 急性淋巴细胞性白血病为阴性反应。,190,过碘酸-雪夫反应 （pas）又称糖原染色,【正常参考值】 有核红细胞呈阴性反应； 淋巴细胞多呈阴性，少数弱阳性； 粒系中，原粒细胞糖原染色（），早幼粒以下阶段为（+），逐渐增强； 单核细胞呈弱阳性反应 巨核细胞和血小板呈阳性反应,191,【临床意义】,鉴别红白血病与其他幼红细胞增多的疾病：红白血病时幼红细胞的pas染色呈强阳性反应，积分值增高。 鉴别良性与恶性淋巴细胞增生性疾病：恶性淋巴细胞增生性疾病，其淋巴细胞的psa染色积分值增高；病毒感染等淋巴细胞良性增生时，淋巴细胞积分值正常。,192,三种急性白血病类型的鉴别： 急性粒细胞白血病时，原始及幼稚粒细胞pas染 色常呈阴性反应； 急性淋巴细胞白血病时，原始及幼稚淋巴细胞常 呈阳性反应，阳性物质呈粗颗粒或块状； 急性单核细胞白血病时，原始及幼稚单核细胞多 呈阳性反应，阳性物质呈均匀弥漫或细颗 粒状。,193,鉴别某些细胞类型： （1）不典型的巨核细胞与李-斯（reed-sternberg）细胞的鉴别：前者呈阳性反应，后者一般为阴性或弱阳性反应。 （2）高雪细胞与尼曼匹克细胞的鉴别：前者呈阳性反应，后者一般为阴性或弱阳性反应。 （3）腺癌细胞呈强阳性反应，骨髓转移时有助于与白血病细胞的鉴别。,194,195,细胞化学染色,急淋 急粒 急单 过氧化物酶 （-） 分化差的原始细胞 （-）（ ） （pox） （-）（+） 分化好的幼稚细胞 （+）（+） 糖原染色 粗颗粒或块状 弥漫性淡红色 淡红色细颗粒状 （pas） （+） （-）/（） （+） 非特异酯酶 （-） naf抑制不敏感 可被naf抑制 （nse） （-）（+） （+）（+） 碱性磷酸酶 增加 减少或（-） 正常或增加 （nap） pas（糖原染色）用于鉴别红白血病m6（强阳性）和巨幼贫,196,pas,ma 幼红细胞呈阴性反应,aml-m6 幼红细胞呈阳性反应,197,铁染色,【结果】 细胞外铁：按阳性强度（蓝色物质、蓝色颗粒、蓝色小珠）分为5级。 细胞内铁：以铁粒幼细胞所占的百分率表示。 环状铁粒幼细胞：10个以上的粗大铁粒，环绕细胞核排列超过核周径的2/3以上。,198,【参考值】 细胞外铁：一般为+或+ 细胞内铁：阳性率为2090%，平均为65%。细胞浆内常见15个铁染色颗粒。,199,【临床意义】 缺铁性贫血：细胞外铁明显降低或消失，细胞内铁阳性率减低，常15%，细胞浆内铁粒变小、变淡。 非缺铁性贫血：恶性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血时，细胞外铁多为+到+，细胞内铁阳性率增加。 铁粒幼细胞性贫血：细胞内铁阳性率明显增加，并可见到环状铁粒幼细胞。,200,mds-ras铁染色，图中所指为环形铁粒幼红细胞,201,细胞外铁观察,+ 血色病,+ aa、铁粒幼贫血,+ 感染,+ aa、铁粒幼贫血,+ nbm, ida,阳性为蓝绿色沉淀,202,acp,毛细胞呈阳性反应且不为l-酒石酸所抑制，有助于毛细胞白血病的诊断。 鉴别t淋巴细胞与b淋巴细胞。前者呈阳性反应，后者为阴性。 鉴别高雪病和尼曼-匹克病:前者呈阳性反应，后者为阴性。 网状细胞、吞噬细胞、组织细胞和单核细胞均呈阴性反应。,203,酸性磷酸酶染色（acp）,fab：all-l2,acp染色呈阳性反应（桔红色粗大颗粒）提示为t淋巴细胞白血病,204,se,急性粒细胞性白血病呈强阳性反应 急性单核细胞白血病和急性淋巴细胞白血病均呈阴性反应 急性粒-单核细胞性白血病时，白血病细胞部分阳性，部分阴性,205,骨髓活检的适应症,骨髓硬化症、骨髓纤维化症 骨髓转移癌：如乳腺癌、肺癌、前列腺癌、胃癌等 淋巴瘤： 再生障碍性贫血：骨髓活检可了解骨髓造血组织的多少 骨髓增生异常综合征：骨髓活检组织切片的原始细胞分布异常（alip）现象对其诊断有重要意义 骨髓活检对骨髓坏死或脂肪髓的判断也有意义 对白血病疗效的观察有指导价值,206,骨髓活检的临床意义,可较全面而准确地了解骨髓增生程度，造血组织、脂肪细胞或纤维组织所占的容积比例。了解粒红比例及骨髓内铁储存情况，对于某些疾病（aa、ida、mds）及化疗后骨髓抑制程度有明确的诊断价值。 发现骨髓穿刺涂片检查不易发现的病理变化。 活检比涂片能较早地预测疾病的预后。 活检可协助诊断慢性骨髓增殖性疾病。如真红、mf、et。,207,造血细胞培养检验,在体外模拟体内的生理环境，培养从机体取出的造血祖细胞，使之生存、增殖和分化。 意义 1、研究造血过程中造血细胞分化、成熟及其调节机制。 2、各种细胞因子对造血调节的作用机制。 3、造血细胞与非造血细胞之间互相作用及调空的分子机制。 4、药物对造血的影响。 5、造血系统疾病的发生机制、诊断和治疗效果分析。,208,红系祖细胞的培养,原理 参考范围 临床意义 1、bfu-e、cfu-e减少，见于aa、纯红再障、cml急变、红白血病及铁幼粒细胞贫血等。 2、 bfu-e、cfu-e增多，见于真红、et。,209,粒单核细胞系祖细胞培养,临床意义 1、cfu-gm减少 常见于aa、pnh、急性白血病、mf、mds。 2、 cfu-gm增加 cml 真红。 3、 cfu-gm生长特性与白血病关系。 4、 cfu-gm与mds。,210,巨核系祖细胞培养,意义1、cfu-mk减少 常见于aa、获得性无巨核细胞性血小板减少性紫癜，mds等。,211,混合祖细胞培养,cfu-gemm产率比较低，临床疾病研究还比较少。,212,造血检验在造血干细胞疾病,造血干细胞疾病包括：mpd、白血病、aa、pnh、mds、浆细胞疾病。 造血一般检验的应用： 1、白血病。 2、慢性骨髓增殖性疾病。 3、骨髓增生异常综合征。 4、浆细胞疾病,213,特殊造血检验的应用,白血病和淋巴瘤的分类分型诊断：流式细胞术对白血病细胞进行免疫分型可明确区分t细胞系、b细胞系急性白血病和髓系白血病。应用细胞遗传学和分子生物学技术可检测白血病细胞的特异染色体和融合基因。如：m3 t（15：17）（q22：q12）。 再生障碍性贫血和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的诊断。,214,其他血液病中的应用,造血一般检查的应用：如ida、巨幼细胞性贫血、itp。 特殊造血检验的应用：用pcr技术对g6pd、pk基因突变和缺失的直接检查。,215,造血干细胞移植治疗中的应用,移植前的应用。首先移植配型，然后对供体干细胞分选检验和技术检验。 移植后的应用。判断移植后造血重建是否成功。,216,常规化疗中的应用,造血一般检验的应用。 造血特殊检验的应用。 1、化疗药物的选择。 2、调亡治疗的选择。 3、耐药性检测及逆转。 4、微量残留白血病,217,红细胞膜的组成与结构,由蛋白质（49.3%)、脂质（42%）、糖类（8%）和无机离子组成。 蛋白质大多数与脂质或糖结合成脂蛋白或糖蛋白。 脂质：磷脂、胆固醇和中性脂肪，其余为糖脂。 磷脂都是两性物质，一个分子内有极性和非极性两种基团。 糖类：以糖脂和糖蛋白形式存在。糖链大多数裸露在细胞膜的外面一侧。有细胞天线之、称，具有受体反应、抗原性、信息传递等功能。如a、b、o血型。,218,膜骨架包括体蛋白和外周蛋白两种。,包括收缩蛋白、锚蛋白、机动蛋白、阴离子通道、蛋白激酶等。 主体蛋白：镶嵌于脂质双层中多属糖蛋白，与红细胞的生理功能有关，如血型糖蛋白。一部分镶嵌于疏水的双层膜脂中，与转运阴离子及与膜结合的酶有关。如带3蛋白，可高速双向转运阴离子。,219,外周蛋白包括收缩蛋白、锚蛋白、肌动蛋白等,收缩蛋白四聚体游离端与短肌动蛋白纤维相连，形成收缩蛋白网络，并通过带4.1蛋白与血型糖蛋白相连,通过锚蛋白与带3蛋白相连。这一骨架系统赋予了红细胞质膜的钢性与韧性。得以数百万次的通过比它直径还小的微血管、动脉、静脉。 红细胞骨架的功能是维持红细胞的正常形态及变形性。遗传性球性红细胞增多症由于细胞膜骨架蛋白的缺失或功能异常，导致红细胞破坏增加。,220,红细胞膜的两个基本的特性,红细胞膜的不对称性。 红细胞膜的流动性。,221,膜的不对称性,膜脂的不对称性：脂分子在脂双层中呈不均匀分布。 膜蛋白的不对称性：每种膜蛋白分子在细胞膜上都有明确的方向性和分布的区域性。 复合糖的不对称：糖脂和糖蛋白只分布在细胞膜的外表面。,222,膜的流动性,生理条件下膜的脂质一般处于液晶态，总是处于流动状态的。由于脂质双层的流动性，膜蛋白也在作侧向扩散和旋转运动。 当膜的流动性低于一定的阈值时，许多的酶的活动和跨膜运输将停止，反之，流动性过高，又会造成膜的溶解。,223,红细胞膜的功能,为红细胞的生命活动提供相对稳定的内环境。 选择性的物质运输。 提供细胞识别位点、并完成细胞内外信息的跨膜传递。,224,红细胞膜防止细胞外物质自由进入细胞的屏障。保证了细胞的内环境的相对稳定。红细胞内的各种离子、代谢物质的分子浓度与血浆中的浓度有极大的差别。 膜蛋白及红细胞两面凹圆形的特殊结构，使红细胞有高度的变形性。,225,选择性的物质的运输,红细胞的脂质双层保证了脂溶性强的o2、co2单纯物理扩散的形式迅速通过。 氧的运输：血液中的氧99%需由血红蛋白运输。 co2的运输：有三种形式，90%以碳酸氢盐的形式、5%以氨基甲酸血红蛋白复合物的形式，5%以物理溶解的形式。 离子的运输：阴离子通道，na-k-atp酶，离子交换。 水的运输：输水通道aqp。 葡萄糖的运转。变构方式将葡萄糖运到细胞内。,226,提供细胞识别位点、并完成细胞内外信息的跨膜传递。,寡糖链由细胞膜糖蛋白和糖脂伸出，具有一定的排列顺序，构成了细胞表面的密码。 血型抗原 红细胞膜上有补体c3b的受体。 三种抑制补体活化的分子。 其他受体。,227,影响红细胞膜稳定的因素,红细胞膜蛋白有遗传性缺陷。 红细胞酶缺陷如g-6pd缺陷。 免疫因素：结合了自身抗体和补体后，被吞噬细胞反复吞噬。细胞膜穿通。 能量代谢紊乱。 生物因素。,228,血红蛋白的组成,血红素：是铁原子和原卟啉的复合物。合成厂所为所有有核红细胞和肝细胞的线立体内。在胞浆中与珠蛋白肽链结合为血红蛋白。 珠蛋白：珠蛋白肽链有六种，按四级结构和血红素形成血红蛋白。,229,血红蛋白的结构和功能,成人血红蛋白（hba）含有两条链和两条链。 每条肽链和一分子的血红素结合，一分子血红蛋白和四分子氧结合。 与氧分子的结合和释放具有协同效应。 还要运载co2、co、氰离子，结合方式与氧一样，只是牢固程度不同。,230,血红蛋白基因,地中海贫血最常见的病因是基因缺失、镰形红细胞性贫血是由于链基因单碱基对置换所致。,231,生理性血红蛋白的种类,hba（22）96%-98%，hba2 （22）1.2-3.5% ，hbf（222）2%以下。,232,影响血红蛋白结构和功能的因素,珠蛋白基因缺失或缺陷。 酶缺陷。 化学药物中毒。,233,红细胞的糖代谢,葡萄糖无氧酵解。 磷酸戊糖途径和谷胱甘肽途径。 其他。,234,铁的分布,铁是人体合成血红蛋白的原料，是红细胞的重要成分。 血红蛋白铁占比例最大70.17%，转运铁仅占0.15%，其余以铁蛋白和含铁血红素的形式贮存。,235,铁的来源与吸收,