病毒性心肌炎 文档 (6).doc

病毒性心肌炎病毒性心肌炎是嗜心性病毒感染引起的，以心肌非特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎。【诊断常规】1. 病史 典型病例在心脏症状出现前数日或2周内由呼吸道或肠道感染史，可伴有中度发热、咽痛、腹泻、皮疹等症状。2. 临床变现 临床表现取决于病变的范围和严重程度。症状轻重相差悬殊。轻型可无自觉症状，或表现为乏力、多汗、心悸、胸闷、头晕、面色苍白；体征：心动过速或过缓、第一心音低钝，有时可闻及舒张期奔马律和第三、第四心音，心尖区轻度收缩期杂音及各种心率失常（以期前收缩多见）。重型起病较急，可表现未心力衰竭和心源性休克，严重心律失常，也可发生猝死。3. 辅助检查（1） 心电图改变：急性期心电图异常改变多，常见ST-T改变、期前收缩及房室传导阻滞等。（2） 心肌酶学改变：心肌受损时，血清中有十余种酶的活性可以提高，目前主要用于诊断病毒性心肌炎的酶有肌酶激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶（LDH1、 LDH2）。（3） 心肌肌钙蛋白：心肌肌钙蛋白是心肌收缩何舒张过程中的一种调节蛋白，当心肌细胞受损时，cTnT易透过细胞膜释放入血，使血中cTnT或cTnI明显升高。正常人血清中cTnT或cTnI含量很少。cTn是对评价心肌损伤具有高度特异性、高度敏感性的非酶类蛋白血清标志物，具有出现早、持续时间长的特点。（4） X线检查：可见心影呈轻至重度扩大，左心室较显著，心脏搏动减弱，肺淤血，可有肺水肿，少数有胸腔积液。（5） 超声心动图检查：大约1/3病例可见左室扩大，室间隔及左室后壁运动幅度降低，左室射血分数下降。少量病例可有心包积液和二尖瓣关闭不全。（6） 同位素像：镓心肌显像阳性提示心肌炎。坏死灶显像可用锝-焦磷酸盐心肌坏死灶显像。另外还有铟抗肌球蛋白抗体心肌坏死灶显像；甲氧基异丙丁基异腈心肌灌注显像。（7） 病原学检查：早期可从心包积液、咽拭子、大便分离出特异性病毒，并可用聚合酶链式反应方法检测病毒RNA.在恢复期血清中，同时病毒中和抗体或血凝抑制抗体较早期第1份血清升高或下降4倍以上。死亡病例可自心包、心肌或心内膜中分离出病毒，或特异性荧光抗体检查阳性。电子显微镜检查心肌坏死病变附近可看到病毒颗粒。【诊断标准】1. 临床诊断依据（1） 心功能不全，心源性休克或心脑综合症。（2） 心脏扩大（具有X线、超声心动图检查表现之一）（3） 心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联的ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支传导阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性期前收缩，非房室结及房室近返引起的异位性心动过速，低电压（新生儿除外）及异常Q波。（4） CK-MB升高或cTnI或cTnT阳性。2.病原学诊断依据（1）确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。1）分离到病毒；2）用病毒核酸探针检测到病毒核酸；3）特异性病毒抗体阳性。（2）参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。1）自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第1份血清升高或降低4倍以上；2）病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性；3）用病毒核酸探针自患儿血中检测到病毒核酸。3.确诊依据（1）具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎，发病同时或发病前1-3周有病毒感染的证据支持诊断者。（2）同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎；具备病原学参考之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。（3）凡不具备诊断依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。4.分期（1）急性期：新发病，症状及检查结果阳性发现明显且多变，一般病程在半年以内。（2）迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在半年以上。（3）慢性期：进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程在1年以上。【鉴别诊断】应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病的心机损伤、甲状腺功能抗进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、 受体抗进症及药物引起的心电图改变。【治疗常规】1. 一般治疗 休息十分重要，在急性期至少应卧床休息3-4周。有心功能不全或心脏扩大者更应强调绝对卧床休息3个月，以减轻心脏负荷及减少心机氧秏量，病情好转或心脏缩小后，可逐步开始活动。患儿烦躁不安、心前区痛、腹痛及肌痛示应予以镇静及镇痛处理。2. 特异性治疗 急性病毒性心肌炎仍处于病毒血症阶段的患儿，应进行抗病毒治疗，常选用三氮唑核苷，重症心肌炎者选用 干扰素100万U肌内注射，疗程3-5天。3. 对症治疗（1） 针对心肌治疗：大剂量维生素C100-200mg/kg.次，以10%葡萄糖注射液配成10%-12.5%溶液，缓慢静脉注射，每天1次，3-4周为1疗程。促进心肌代谢，常用药有1,6-二磷酸果糖1.25ml/kg.d，ATP,CoA,CoQ10。（2） 并发性律失常、心力衰竭、心源性休克者的治疗参阅有关章节。4. 特殊治疗（1） 糖皮质激素：通常普通型不主张应用糖皮质激素。对于重型病毒性心肌炎，CK-MB进行性增高、合并心力衰竭、心源性休克以及致死性心律失常者，如三度房室传导阻滞、室性心动过速等的患儿应早期、足量、短期应用糖皮质激素。通常选用氢化可的松10mg/kg.d,静脉滴注（维持6小时）。一旦症状缓解即可减量，或改用泼尼松口服，维持2-4周。（2） 重症急性病毒性心肌炎病例可输入大剂量免疫球蛋白，以1-2g/kg的剂量于24小时内静脉滴注慢输入，治疗中应密切观察心力衰竭症状是否恶化，以及有无过敏反应。其作用机制仍不清楚，通过临床研究及动物试验，推测与下列作用有关：提供特异性病毒抗体或抗毒素，迅速清除心肌病毒感染损伤；调节免疫反应，阻断自身免疫过程，减轻心肌炎性病变，并下调细胞因子，从而减弱其负性肌力作用；降低神经内分泌活性，改善细胞外基质变化，有利于稳定心肌细胞结构。【疗效评价】预后评估：多数患儿预后良好，经数周、数月甚至迁延数年逐渐痊愈。少数呈现爆发性疾病，因心源性休克、急性心力衰竭或严重心律失常于数小时或数日