重症急性胰腺炎课件PPT.ppt

重症急性胰腺炎 诊治进展 一、发病机制 感染或损伤等诱因 M PAFPMNS炎性介质 补体 IL-10 ILS TNF 内皮细胞 SIRSMOF SAP发病机理 二、发病过程 急性反应期 (SIRS期) 2W左右常有休克、ARDS、ARF 、脑病 全身感染期2W2M全身感染、深部真菌感 染或双重感染 残余感染期 23M 以后 全身营养不良,脓肿形成 ，消化道瘘 三、影像学诊断 1、CT（spiral CT优选） SAP表现： 胰腺体积改变坏死水肿时 低、出血高 胰腺密度改变尾部包膜被掀起，包膜下积脓 胰腺包膜的改变脂肪坏死和积液（小网膜囊） 胰周改变左肾旁间隙、降结肠 、右前肾 旁间隙、后肾旁间隙、肾周、 脾脏 并发症表现： 假性囊肿46W形成，如6周不吸收引流 脓肿 胰外表现小网膜囊和左前肾旁间隙积液或 坏死渗出物积聚 感染性坏死坏死物出现气泡气肿性胰腺炎 血管门脉或肠系膜血管栓塞 假性动脉瘤形 成 脾A，胃十二指肠A，胰十二指肠A CT分级 Balthager分级 A胰腺正常 B胰腺局部或弥漫性肿大，但胰周正常 C 胰腺局部或弥漫性肿大，胰周脂肪结缔组织 的炎症改变 DA+B+C+胰周一区单发 性积液 EA+B+C+胰周多区积液 A、B组无并发症，C、D、E级脓肿发 生率34.6% ，死亡率D级8.3%，E级17.4%，Langhle报道A 、B、C全部存活，D、E级死亡率32.3%. 2、B超和MRI同CT 四、实验室检查 1、WBC16109/L 2、生化： Ca2+400u/L，AST250u/L Glu11.1mmol/L，Pao2120mg/L LDH270u/L SAP（85%） 弹力蛋白酶120g/L 五、严重度评价 为了对急性胰腺炎的严重度便于进行比 较和描写，Ranson于1947年提出了多 因素评分系统。现将该评分表（表9-1 ）及其他评分系统（表9-2表9-6）描 述如下。 表9-1 Ranson评分表 入院时： 年龄55岁，WBC16000/mm3，血糖10mmol/L LDH350IU/L，SGOT250IU/L 48h： HCT下降10%，血钙2mmol/L,PaO28kPa(60mmHg) 碱缺乏4mmol/L,BUN增加5mg/dl，体液隔离或丧失6L 注：凡符合表中标准的，每项记1分，体液隔离或丧失计算公 式=48h入水量（48h胃肠减压量48h尿量48h其他引流 量）；死亡率02分1%，34分，15%，56分，40%6 分，100%。 表9-2 急性胰腺炎的CT严重度指数（CTSI） 急性胰腺炎分级 A 正常胰腺 B 胰腺肿大 C 胰腺及胰周脂肪炎症 D 胰周一处积 液、蜂窝织 炎 E 2处胰周积液或脓肿 胰腺坏死程度 无坏死 1/3胰腺坏死 1/2胰腺坏死 1/2胰腺坏死 0 1 2 3 4 0 2 4 6 CTSI=急性胰腺炎分级+胰腺坏死程度 表9-3 Balthazar CT分级系统 A级胰腺正常 B级 胰腺局限性或弥漫性肿大 （包括轮廓不规则，密度不均、胰管扩 张、局限性积液） C级 除B级病变外，还有胰周脂肪结缔组织 的炎性改变 D级除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区 E级胰周有2个或多个积液积气区 表9-4 瑞金医院CT评分标准 CT分级 胰腺坏死范围计 分 胰外侵犯计分积分 级1/3计4分2区计2分5 级/3计4分3区计3分710 1/32/3计8分2区计2分710 1/32/3计8分3区计3分1114 级全胰腺计12分2区计2分1114 级全胰腺计12分3区计3分15 注：将胰腺分为12个区，每个区打1分，将胰外侵犯分7个区，每个 区打1分。胰外侵犯：每区为1分。共7分。 1、小网膜；2、肠系膜血管根部；3、左侧结肠后区；4、右侧结肠 后区；5、左肾区；6、右肾区；7、后腹膜分离 表9-5 Binder并发症评分 器官并发症积分代谢并发症积分 休克4低钙血症2 全身感染4凝血障碍2 肺功能不全3黄疸1 肾功能不全3高血糖1 腹膜炎3脑病1 出血3代谢性酸中毒1 肠麻痹1 Binder M, et al. Digestion, 1994,55:21 表9-6 APACHE 评分系统 A、生理学变量0分1分2分3分4分 1、肛量()3638.4 34.035.9 38.538.9 3233.9 3031.9 3940.9 29.9 41 2、平均动脉区 (mmHg) 70109 5069 110129 130159 59 160 3、心率(次/min)70109 5569 11039 4054 140179 39 180 4、呼吸率(次/min)1224 1011 2534 693549 5 50 5、氧合作用(mmHg) FiO270 40mmHg)， 或需要呼吸机支持。 肾：长期接受透析。 免疫障碍：接受免疫抑制剂、化疗、放疗、长期类固醇 激素治疗，或近期使用大剂量激素，或患有白血病、淋巴 瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。 Glasgow评分方法： M运动反应（motor response,M): 6分按嘱咐动作：能根据医师吩咐而作各种动作。 5分定位性运动：刺激病 肢体不同部位，病人能试图 去除刺激。 4分异常反射(屈曲)：肢体呈屈曲状，特别是上肢不易 拉直。 3分可拉回肢体：刺激病人肢体，病人迅速将肢体拉回 躲避。 2分伸直反应：刺激肢体，除躯干四肢过伸外，上肢 有呈屈曲性强直样，并伴肩内收、内旋和前臂内收 。 1分不动：对各种刺激无运动反应。 V言语反应（verbal response, V): 5分定向力好：能理解自己和周围环 境，可辩认 人 物，时间 等。 4分言语错 乱：谈话 中表现有不同程度的定向障碍 和错乱。 3分吐字不确切：病人无意识的喊叫或随便乱说。 2分语言难理解：病人呻吟、呜咽、不能辩认 其说 出的语句。 1分不说话 ：不能言语 E睁眼反应（eye opening, E): 4分自发性睁眼：有清醒和睡眠规律，自己能随 意睁眼。 3分言语引起睁眼：听到人讲话 或叫唤时 能睁眼 。 2分疼痛引起睁眼：疼痛刺激时有睁眼和闭眼表 示。 1分不睁眼：强刺激也无睁眼反应。 Glasgow积分=M+V+E 六、治疗 （一）胆源性重症急性胰腺炎 有胆道梗阻（胆总管结石或肿瘤多见 ） 手术 EST+ENBD（或ERBD） 无胆道梗阻（胆囊炎或胆囊结石） 非手术治疗择期手术 （二）非胆源性SAP 1、SIRS期 （1）内环境调理 纠正休克 补充血浆、白蛋白、全血 水电平衡 防治ARDS、ARF、DIC等 （2）营养治疗 Total parenteral nutrition TPN （第一步 4872小时内） TPN+(enteral nutrition) EN TEN 第二步(尿Amy正常，在多主张尽早行空肠管或空肠造瘘） 第三步 注意点： TPN内脂肪乳： MCT为好，TG1.7mmol/L正常用 1.75.1mmol/L慎用 qod 5.1mmol/L禁用 谷氨酰胺（glutamine, Gln） （3）持续胃肠减压 （4）抑酸 （5）抑制酶活性 （6）改善胰腺微循环，复方丹参或PGE （7）生长抑素： 8肽（善宁）0.1ugivst25ug50ug/h 维持静注 14肽（施他宁）250ugivs+250ug500g/h 维持静注 （8）抗感染 早期、合理、易透过血胰屏障、G-原则 一线：碳青霉烯类+抗厌氧菌 二线：头孢三代+喹诺酮类+抗厌氧菌 三线：青霉素类 二重感染，注意真菌感染 2、全身感染期治疗 同上抗感染，但该期二重感染多 3、局部并发症 （1）急性液体积液：皮硝500g外用bid，多无 需手术和引流。 （2）胰腺及胰周组织坏死：无感染征象严密 观察继发感