全县新农合工作管理运行情况汇报

全县新农合工作管理运行情况汇报 全县新农合工作管理运行情况汇报 县新农合管理局 2015 年 6 月 26 日 非常感谢各位领导、政协委员在百忙之中调研指导新农合工作。我就全县新农合管理运行情况作以汇报，不妥之处，请批评指正。 一、全县新农合工作运行情况 近年来，全县新农合工作在县委政府的正确领导、人大政协的关心支持和各级部门的密切配合下，全面落实各项方针政策，不断加强行业管理，使这项惠民政策得到了长足发展，广大农民群众 “小病拖、大病扛 ”的状况明显改善， “因病致贫、返贫 ”问题有效缓解，实现了党和政府得民心、农民群众 得实惠、卫生事业得发展的良好局面，取得了显著成效。县农合局先后 2 次被评为省市先进集体，有 6 名工作人员受到省市表彰奖励。 一是尽力争取资金，保障能力显著增强。按照省市要求，我们逐年提高新农合筹资标准，积极争取落实各级财政补助资金。 2015 年，全县参合 户 名农民，参合率 连续 6 年达 97%以上，新农合基本覆盖全县农村居民；筹资标准提高到人均 470 元，基金总量提高到 元，政府累计投入 元（县财政 4148 万元），新农合保障能力明显增强。 二是维护群众利益，惠农政策效益 彰显。我们每年根据筹资增长情况，科学合理调整补偿方案，逐步提高住院费用政策补偿比例和封顶线，增加慢性病和重大疾病病种，最大限度地提高群众受益水平。今年，全县筹集基金 元，共为 人次参合农民补偿医药费 元，参合农民受益人次比 住院率 统筹基金使用率 住院实际补偿比 人均住院补偿额 2671元，较去年同比分别提高了 百分点和 243 元。新农合实施以来，累计筹集新农合基金 元 ,受益 人次，补偿医药费 元，广大群众医疗负担明显减轻，促进了农村经济社会发展。 三是健全完善制度，业务运行逐步规范。县上成立了新农合管理局，设人秘、审核、基金、信息、稽查 5 个职能股室，各乡镇也建立了经办机构。从健全机制和强化管理入手 , 制定出台了 *县新农合管理实施细则、定点医疗机构监督管理办法、票据和证件管理办法等 26 个管理办法和行业制度，不断加强规范化管理，促进了工作规范高效运行，新农合管理运行日趋规范。 四是积极探索创新，管理能力明显提升。具体工作中，我们积极创新试点，不断总结经验，探索符合 我县实际的管理模式。补偿模式逐步发展为住院统筹 +门诊统筹 +大病保险，实现了以保住院为主、兼顾门诊小病、又保障大病的目标。先后承担了省市新农合门诊统筹、意外伤害保险、 “一卡通 ”管理、大病保险等试点工作，积极推进单病种定额付费、总额预付、分级诊疗等支付方式改革，重大疾病扩大到 50种、累计补偿 2959 人 元，意外伤害保险报销 1124人 元，大病医疗保险报销 5054 人 元，分级诊疗病种县乡分别为 100 种和 50 种， 6 月份已正式启动实施。与 14 家省级、 7 家市级医疗机构分别签订了重 大疾病和住院患者即时结报协议，落实了县外异地出院审核和垫付直报。积极推行新农合 “一卡通 ”管理，共制发 “一卡通 ”盖率 基本完成 “一户一卡 ”全覆盖，在全县落实了刷卡就医与补偿服务，进一步方便了群众。 五是加强稽查监管，基金运行安全平稳。依托省级新农合管理平台，严格执行政策，全面实行网络核算和三级审核，认真落实电话核实、入户调查、异地协查制度，不断提高审核稽查工作质量，确保了补偿公平公正、真实准确。县上和县乡定点医疗机构都设立了新农合基金专户，落实了专户储存，专账管理；在县乡经办机构制 作悬挂 *县新农合监督电话牌，公布投诉和监督电话，实行有奖举报，广泛接受社会各界监督；每年组织开展基金内审，严格责任追究，确保了新农合基金安全。近 4 年来，共扣回医疗机构不合理诊疗费用 元，调查协查 人次，查出冒名顶替、虚假住院等违规资料 38 人份，取消当年补偿资格 38 户 158人，挽回经济损失 元。 二、目前存在的主要困难和问题 总体上看，全县新农合工作进展顺利，各项业务稳步推进，参合农民真正得到了实惠，较好地解决了农民群众 “看病难、看病贵 ”和 “因病致贫、返贫 ”问题，促进了农村经济 社会和谐发展。但从运行情况看，还存在一些困难和问题，主要有： 一是管理体制不顺。目前乡镇政府和卫生院新农合办公室的人员、工资、考核均由乡镇政府和卫生院管理，县农合局只负责业务指导和培训，没有管理权限；加之经办人员变动频繁，业务不熟，政策执行有偏差，致使工作落实不到位，业务开展不顺畅。 二是经费保障不足。新农合工作涉及面广，年审核总量68 万人次、基金监管总量 元、信息修改 人次、转诊转院 人次、调查核实 人次，业务量大。新农合政策性强且每年都有新变化，需要经常加强宣传培训和业务监管，同 时每月要对大病和外伤患者进行调查核实，出差下乡频繁，经费开支大。按照庆政办发 2015 63 号文件规定，县财政须按参合人数每人不少于 1 元的标准预算新农合工作经费，其他县区都按 1 元的标准落实了经费，而我县今年没有预算工作经费，致使工作无力开展，目前还有去年50 多名大病和外伤患者因没有经费无力调查，给患者家庭带来重大经济负担，造成越级上访。 三是办公设备短缺。局机关现有电脑 22 台，大部分都是 2007 年购置的，配置低，运行速度慢，给群众药费报销带来困难。新安排的 5 名人员没有电脑和办公座椅，打印机、档案柜、摄像机、 录音电话等必要的设备不足，没有经费购置，影响工作开展。 四是资金征缴难度大。新农合筹资水平逐年提高，个人缴费标准由 2014 年的 60 元提高到了 120 元，增幅较大，部分群众缴费困难。加之农民群众主动缴费意识没有形成，需要进村入户上门促收，部分农民常年在外务工，参合资金征缴难度大。一些乡镇统计年报人口大于实有人口，而省市按农业统计人口下达参合指标，为了完成任务乡镇有虚报参合人员、村组垫资等问题。 五是基金安全存风险。一些乡镇在征缴参合资金时，没有及时给参合群众开具专用缴费票据，有的票据上参合人员姓名与网上录入的不 符，甚至不开票据或 “打白条 ”，票据管理不规范。参合资金征缴周期长，所收缴的资金一般由乡镇业务主办、会计、村组干部保管，不能及时上解，甚至有挪用和乱支现象，参合资金管理存在安全风险。 # 六是参合信息不准确。一些乡镇没有按照参合农民的户口簿建立参合花名，甚至有的村干部凭印象胡乱填写人员信息，造成网上录入的参合人员信息错误多，漏报、错报参合人员情况尤为突出，给群众就医和报销带来不便。个别乡镇工作人员把关不严，随意变更参合信息，篡换参合人员，上交工作矛盾。 七是宣传培训欠深入。由于经费困难，农合局宣传资料印发不够 ，电视广播等新闻媒体宣传报道少，乡镇和卫生院培训不到位，干部群众对政策规定了解不透彻、掌握不全面，政策知晓率低，导致少数农民存在等待观望思想，不愿意参合，对新农合工作支持配合不够，不采取正当途径反映情况和问题，维权意识不强。个别乡镇和村组在政策宣传上有偏差，群众误认为门诊补偿就是退参合费、年底领药等。 八是监管制度不健全。新农合工作没有专门的法律和条例，县上也没有完善的违规责任追究和处罚办法，对工作中出现的假发票报销、冒名顶替住院、隐瞒外伤责任报销、乡村组织和有关单位开具假证明等套骗新农合基金的行为，我们只 是按规定不予报销并取消当年补偿资格，对涉及的相关人员无法进行责任追究，引不起社会高度重视，致使一些问题得不到根本性解决，违规行为时有发生，给审核稽查工作增加了难度。 九是医疗服务水平不高。元至五月份，全县参合农民住院率 县外就诊率 次均住院费 4781 元，分别高出全省平均线 242 元，次均住院费用高、住院率增长快，给新农合基金带来了压力，也损害了参合农民利益。部分医疗服务机构有过度医疗、过度检查、过度用药现象，加重了病人负担。县内医疗机构在医疗设备、技术力量、医疗 条件等方面还存在差距，服务水平还不能满足患者的需求，造成县外就医比例过高。门诊补偿工作中还存在补偿不规范，年底集中突击报销等现象。基层工作人员一次性告知制落实不到位，补偿资金兑付不及时，新农合补偿手续繁杂，患者跑路多，挫伤了群众参合积极性。 三、今后工作打算和建议 一是理顺管理体制。建议各乡镇和医疗机构新农合办公室，要确定 1 名领导具体负责，配足专职工作人员（乡镇政府和一般卫生院配备 2、中心卫生院 3、县级医院 5名以上），人员由县人社局和农合局共同发文明确，调动和调整时要经县农合局同意，实行乡镇政府 、医疗机构与县农合局双重管理，理顺管理体制，确保政策的贯彻执行和工作任务的落实。 二是加大经费支持。目前新农合工作经费十分困难，建议县财政按照关于调整我市新型农村合作医疗补偿标准暨落实有关规定的通知（庆政办发 2015 63 号）文件中 “新农合工作经费须按参合人数每人不少于 1 元的标准列入同级财政预算 ”的规定，将新农合工作经费列入财政预算，保障工作顺利开展。同时，增加电脑、办工桌、打印机、档案柜、摄像机、投影仪、录音电话等办公设备。 三是制定监管办法。建议县纪委、卫计局、人社局联合制定全县新农合违规责任追究 办法，加强对相关部门、单位、工作人员、农民群众违规行为的责任追究和处理；公安部门加大对套骗或企图套骗新农合基金事件的处理，严厉打击违规行为，维护工作秩序。 四是加强宣传培训。县农合局每年至少开展 1 次全县范围的政策宣讲，印制宣传单，加强政策宣传；宣传、文广、教育、卫计等部门要采取多种方式加强新农合宣传，报道受益群众和典型事例；各乡镇和医疗机构要每季度开展 1 次乡村组干部和医务人员的培训，印发资料，进村入户，积极做好政策宣传，切实提高农民群众对新农合政策的知晓率和认识水平。 五是规范资金征缴。各乡镇在征缴农民个人 参合资金时，要规范票据开写，做到登记、收款、开票同步进行，专用缴费票据上要写明参合人员姓名，不准 “打白条 ”；要加强资金管理，所征缴的参合资金，要及时上解县财政专户，或者每天存入乡镇、财政所的相关账户，不得挪用，确保资金安全；要核实人口，据实上报农业统计年报和参合人员，杜绝农业人口不实、虚报参合人员、村组垫资等问题发生。 六是加强参合信息管理。各乡镇在建立参合花名时，要以农户的户口簿为准造册登记，参合农户要在花名表上签字确认，逐人逐户做好信息网上录入，做到参合资金、参合花名、系统录入人员三者相互一致，杜绝漏报 、错报、虚报、重报等情况，确保信息真实准确，以免影响群众药费报销。 七是提高医疗服务水平。建