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附件1中职学校学生家庭情况调查评议表 学校： 年级： 班级： 学生基本信息姓 名性 别出生年月民 族身份证号码电话户籍信息 城镇县镇非农农村详细通讯地址邮政编码家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况家庭经济信息家庭人口数： ；赡养人口数: ；家庭人均年收入: ；家庭主要收入来源类型: ；家庭欠债金额: ；欠债原因： ；本人是否残疾:是 否 残疾类型视力残疾 听力残疾 智力残疾 其他残疾是否单亲家庭子女:是 否 父母是否丧失劳动能力: 是 否是否孤儿: 是 否 家中是否有大病患者是 否是否残疾人子女：是 否 是否烈士子女或优抚子女： 是 否是否建档立卡的贫困户：是 否 是否低收入家庭：是 否家庭是否遭受自然灾害：是 否 自然灾害具体情况描述： ；家庭是否遭受突然意外事件： 是 否 突然意外事件具体情况描述 ；是否五保户：是 否 是否低保户：是 否学生家庭所在地村（居）委会 该生家庭经济是否困难： 是 否经办人签字：单位名称（加盖公章）学生家庭所在地县级民政部门户主姓名：户主身份号该生家庭目前是否是城乡低保家庭：是 否经办人签字：单位名称:(加盖公章) 年 月 日学生家庭所在地县级扶贫部门户主姓名：户主身份号该生家庭目前是否是农村建档立卡贫困户：是 否经办人签字：单位名称:(加盖公章) 年 月 日学生陈述申请认定理由 学生签字： 年 月 日 注：可另附详细情况说明。 民主评议推荐档次A. 家庭经济特别困难 陈述理由 评议小组组长签字： 年 月 日B.家庭经济困难 C. 家庭经济一般困难D.家庭经济不困难 认定决定学校意见经评议小组推荐、本院（系）认真审核后， 同意评议小组意见。 不同意评议小组
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