合理适时应用胰岛素，促进血糖达标1.ppt

合理适时应用胰岛素，促使血糖达标 -兼谈诺和锐30的作用与地位,优化的血糖控制：糖尿病领域的新焦点,高质量控制血糖,慢性持续性高血糖,始终为人们所关注，如hba1c 但是不能反映血糖的全貌,血糖波动,逐渐为人们所重视 成为高质量控制血糖的新策略,stratton im, et al. bmj. 2000;321:405-412.,a1c每下降1%， 并发症风险显著减少（ukpds）,微血管并发症 大血管并发症,微血管终点,a1c每降低1% 危险度降低14%,p0.0001,0,.,5,1,5,0,5,6,7,8,9,1,0,1,1,危险度比值,校正后的a1c平均值,致死性和非致死性心梗,a1c每降低1% 危险度降低21%,p0.0001,0,.,5,1,5,0,5,6,7,8,9,1,0,1,1,校正后的a1c平均值,危险度比值,糖尿病相关的死亡,任何糖尿病相关的终点,校正后的a1c平均值,危险度比值,0,.,5,1,5,0,5,6,7,8,9,1,0,1,1,a1c每降低1% 危险度降低21%,p0.0001,0,.,5,1,10,0,5,6,7,8,9,1,0,1,1,a1c每降低1% 危险度降低37%,p0.0001,校正后的a1c平均值,危险度比值,控制a1c，有效节省医疗成本,治疗后累积节约成本: 标准 (a1c 达到7%) = $2.94 billion 目标 (a1c 达到6.5%) = $3.64 billion,治疗后累积节约成本: 标准 (a1c 达到7%) = $31.5 billion 目标 (a1c 达到6.5%) = $46.7 billion,1型糖尿病 a1c 水平,2型糖尿病 (胰岛素/oads) a1c水平,minshall, roze, palmer et al. clinical therapeutics, june 2005,现状 7.8% 7.0% (标准) 6.5% (目标),问题：为什么提倡优化的血糖控制?,持续高血糖状态及血糖波动的危害：氧化应激 & 心血管危险 持续高血糖与并发症的关系 如何更好地达标，什么是适合中国特色的治疗方案 机制探寻 流行病学证据分析 临床实际问题,关注血糖 波动,关注血糖 持续升高,选择适合国人的治疗方案,问题：我们如何做到优化的血糖控制?,在临床研究和实践中开展连续血糖监测，评价总体血糖增高幅度及血糖波动程度 关注点（即时/ 瞬间）、线（多点血糖监测）、面（hba1c）达标的同时，关注餐后或急性血糖波动 选择简单易行的，具有循证医学证据的，医生与患者均易于接受的治疗方案,关注血糖 波动,diabetes care 2008;31 (suppl. 2):s150s154.,为使血糖达标，6年中起始使用磺脲类的患者53%必须改用胰岛素治疗，9年后改用胰岛素治疗的患者达到了80%。 来自ukpds报道,ukpds 57. diabetes care 2002;330-36.,达标需要适时启动胰岛素治疗,8.1% 6.5%,8.4% 7.2%,9.2% 7.5%,9.7% 6.9%,improvetm与 rcts均显示 诺和锐 30 每天二次治疗的良好血糖控制,initiate1 euromix2 action3 prefer4 1-2-35,0.0,6.5,7.0,7.5,8.0,8.5,9.0,9.5,10.0,hba1c (%),improvetm6,1. raskin et al. diabetes care 2005;28:2605 2. kann ph, et al. exp clin endocrinol diabetes 2006;114(9):527-532 3. raskin et al. diabetes 2006;55(suppl.1):a131 , 4. liebl a et al. diabetes 2006:55(suppl.1):a123, 5. garber et al. diabetes obes metab 2006;8:5866 . 6.yang et al. the 5th hua xia endocrinology conference, 2008. p234,诺和锐 30的起始治疗及剂量调整,初次使用胰岛素的患者开始诺和锐30治疗,开始诺和锐30治疗，早晚餐前各6单位起步,根据空腹或晚餐前血糖情况，调整诺和锐30治疗剂量，每次调整剂量26单位,raskin p et al diabetes care 2005 28:260-65,目标hba1c6.5%,诺和锐 30的起始治疗及剂量调整,使用其它胰岛素制剂患者开始诺和锐30治疗,正在接受预混人胰岛素治疗的患者,以等剂量原则转换为诺和锐30，早、晚餐前剂量1:1分两次注射,起始诺和锐30治疗剂量为：其中基础胰岛素与原来使用的基础胰岛素剂量相同,根据空腹及餐前血糖调整诺和锐30治疗剂量，每次调整26单位。 目标 hba1c 6.5%,正在接受基础胰岛素治疗的患者,boehm b et al. diabet med 2002;19(5):393-99,诺和锐 30剂量调整方案,novo nordisk global novomix advisory board.practical guidelines for starting and intensifying insulin therapy with novomix30.november 2004,诺和锐 30的剂量调整,* 根据前三天的最低血糖值调整诺和锐 30 的剂量. * 应该一周调整一次剂量直至hba1c 达标.,raskin et al. diabetes care 2005;28:260-265,best practice &research clinical gastroenterogy 2002；3(16)：475492,现行胰岛素治疗方案比较,1-2-3研究 诺和锐30 bid与 tid 对比研究 天津病房应用诺和锐30 tid 注射研究 诺和锐30每天三次与每天四次注射的强化治疗相比,有关诺和锐 30应用临床研究的启示：灵活应用，尽早控制,晚餐前,x 16,周,晚餐时起始剂量,12u,hba,1c,6.5%,一天,一次,1,结束试验,如果,hba,1c, 6.5%,开始一天两次,d/c,促泌剂,早餐前,&,晚餐,x 16,周,早餐增加,6u,并逐渐调整,一天,两次,2,结束试验,hba,1c,6.5%,如果,hba,1c, 6.5%,开始一天三次,一天三次,x 16,周,午餐增加,3u,并逐渐调整,一天,三次,3,根据日程安排每三天调整一次,n = 100 2,型糖尿病,12,个月且,hba,1c,7.5,10%,2,种口服药,or,1,种口服药加一天一次基础胰岛素,(,最多,60,u),1-2-3 研究: 一天一次，一天两次，一天三次 注射诺和锐 30的研究,garber et al. diabetes obes metab 2006;8:5866,一天一次诺和锐 30持续24小时降低血糖,监测时间,0,2,4,6,8,10,12,14,血糖 (mmol/l),之前,之后,睡前,03:00 h,早餐,之前,之后,午餐,之前,之后,晚餐,garber et al. diabetes obes metab 2006;8:5866,一天两次诺和锐 30持续24小时降低血糖,garber et al. diabetes obes metab 2006;8:5866,一天三次诺和锐 30持续24小时降低血糖,血糖 (mmol/l),0,2,4,6,8,10,12,14,garber et al. diabetes obes metab 2006;8:5866,诺和锐 30可使77%的患者血糖达标,hba1c 达标率（%）,garber et al. diabetes obes metab 2006;8:5866,在不同的研究阶段低血糖的发生率相似,* 在治疗的各个阶段均无严重夜间低血糖事件发生. * 低血糖发生率=低血糖事件/人/年,低血糖的发生率与胰岛素注射次数无关,itt 分析,garber et al. diabetes obes metab 2006;8:5866,诺和锐 30 治疗方案的起始和调整均简单方便（123针），一种胰岛素可以解决绝大多数患者的血糖控制问题，不同治疗方案的调整与转换更方便 对于大部分2型糖尿病患者而言，诺和锐 30是一种能够使血糖达标的灵活有效的胰岛素治疗选择,1-2-3 研究的启示： 更加简单可行的胰岛素治疗方案,garber et al. diabetes obes metab 2006;8:5866,多中心、随机、开放性、平行组研究（1707研究）,观察口服药控制欠佳的t2dm患者改用 每日两次 或 每日三次 诺和锐30治疗的有效性和安全性,yang wenying et al. diabetes care 2008; 31: 852-856,诺和锐 30 皮下注射 tid,诺和锐 30 皮下注射 bid,随机,筛查,随访,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20,o o o o o o p o p o p o p o p o p o p o,随访类型,时间(周),-2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 16 18 20 22 24,治疗目标: 餐前血糖4.46.1 mmol/l,研 究 设 计,（停用所有口服降糖药）,yang wenying et al. diabetes care; 31: 852-856,研究对象基线特征,yang wenying et al. diabetes care; 31: 852-856,hba1c的改变情况,hba1c (%),时间 (weeks),基线 tid: 9.6% bid: 9.5%,终点 bid: 7.0% tid: 6.7%,hba1c=7.0,tid 改变 : 2.82% bid 改变 : 2.52%,诺和锐 30 bid 诺和锐 30 tid,yang wenying et al. diabetes care publish ahead of print, published online february 11, 2008,hba1c达标患者的百分比,bid tid,yang wenying et al. diabetes care; 31: 852-856,bid tid,末次访视时每公斤体重的餐时胰岛素剂量（u/kg）,yang wenying et al. diabetes care; 31: 852-856,低血糖发生情况,*不同治疗方案低血糖的危险没有显著性差异,yang wenying et al. diabetes care; 31: 852-856,研 究 结 论,诺和锐30每日两次治疗是口服药控制欠佳的t2dm患者胰岛素初始治疗有效和安全的选择。 与每日两次注射相比，诺和锐30每日三次注射可以作为简单的胰岛素强化治疗方案，同时此方案并不增加低血糖风险、胰岛素剂量和体重,yang wenying et al. diabetes care publish ahead of print, published online february 11, 2008,天津地区协作组诺和锐 30每日三次注射研究,研究目的 观察采用三餐前皮下注射诺和锐 30治疗对新住院的2型糖尿病患者血糖控制的有效性和安全性,冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007,研究方法及对象,研究方法 停用原治疗方案，改为3餐前皮下注射诺和锐 30，可与除胰岛素促泌剂以外的任何口服降糖药联合应用。 观察期为2周。研究者根据血糖检测自行调整治疗方案，并建议每3天调整一次诺和锐 30剂量直至取得满意疗效. 研究对象 新入院2型糖尿病患者254例，年龄60.1711.04岁；病程9.07.07年 男性 138例（54.3%） 女性 116例（45.7%） 入院时hba1c为 9.072.55%,冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007,用药前后基础及餐后血糖值的比较 一周内快速降低血糖水平,餐后血糖,用药 0周,基础血糖,用药 1 周,用药 2 周,冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007,用药前后血糖谱的变化,睡前,晚餐后,晚餐前,午餐后,午餐前,早餐后,早餐前,血糖（ mmol/l）,16,14,12,10,8,6,4,治疗时间,1 周,2 周,0 周,胰岛素使用剂量,诺和锐 30最终剂量 35.913.9u/d： 用量 比率 早餐前 16.46.3 u 45.6% 午餐前 6.94.7 u 19.2% 晚餐前 12.75.5 u 35.3%,冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007,低血糖发生率,仅6例患者（2.5%）发生7次低血糖，均为轻度低血糖 未发现其他不良反应,冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007,研 究 结 论,对不需静点胰岛素治疗的新入院2型糖尿病患者，采用诺和锐 30每日3次皮下注射（联合或不联合口服降糖药）治疗，可在12周内安全、迅速、有效地控制血糖。 对新入院的2型糖尿病患者，该疗法为一种简便易行、疗效显著、可安全迅速纠正高糖毒性的胰岛素强化治疗方案。 易于过渡到更为简便、适于门诊治疗的诺和锐 30每日2次皮下注射的治疗方案。,诺和锐 30每日三次注射使用剂量总结,garber et al. diabetes obes metab 2006;8:5866,三种胰岛素强化治疗方案的短期疗效和安全性比较,新诊断或口服降糖药效果不佳的2型糖尿病患者,诺和锐 30 一天三次(n = 15),基础+餐时人胰岛素 (n = 15),(n = 45，年龄40-70岁),基础+餐时胰岛素类似物(n = 15),李焱等.中华