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四川省申请认定教师资格人员教育教学基本素质和能力审查姓 名曾用名性 别民 族（照片）近期2寸免冠彩照出生日期出生地毕业学校及时间所学专业最后学历（学位）现从事专业专业技术职务通讯地址邮政编码身份证号码E-mail申请认定何种教师资格申请任教学科原取得何种教师资格认定时间认定机构证书编号试讲内容（课程）测试项目专 家 评 分12345671实现教学目的能力2掌握课程教材内容能力3教学组织能 力4教学基本素 养5运用现代教育技术和教具（实验、实践）能力6教学效果专家评分汇总试讲总平均分教育教学基本素质和能力测试总 成 绩面试成绩试讲成绩评议组专家意见学科（专业）评议组组长 （签名盖章） 年 月 日总人数参加人数表 决 意 见备 注同 意人 数不同意人 数弃 权人 数教师资格专家审查委员会审查意见 主任委员 （签名盖章）公 章 年 月 日总人数参加人数表 决 意 见备 注同 意人 数不同意人 数弃 权人 数备 注2
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