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护士注册健康检查表指定体检医院名称: 体检日期:年 月 日姓 名性别出生日期近照体检单位骑缝章工作单位出 生 地民族即往病史家 族 史外科甲 状 腺脊柱医师签字:淋 巴四肢肛 门关节泌尿生殖器其 他内科血 压医师签字:神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹 部 器 官其 他胸部X线透视医师签字:心 电 图医师签字:转 氨 酶乙肝表面抗原化验员签字:五官科眼视力右矫 正视 力右其 它眼 疾医师签字:左左耳听力右耳疾左鼻及鼻窦疾 病咽 喉其 它主检结果 (以下部分请在符合的项目上用“”表示:)结果: 1健康或良好 2一般或较弱 3有慢性病(如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“”表示:) 1心血管病 6结核病 2脑血管病 7糖尿病 3慢性呼吸系统病 8神经或精神疾病 4慢性消化系统病 9其它慢性病(具体): 5慢性肾炎 体检医院盖章主检医师签字: 填写日期: 年 月 日注册机关意见注册机关盖章填报日期: 年 月 日注:1表中内容请体检单位如实工整填写, 不得涂改,不得弄虚作假。2体检后此表交注册机关。3X线、心电图、肝功报告单请贴在背面。
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