从细菌耐药机理研究合理选用(唐教授).ppt

细菌耐药监测的临床意义与抗菌细菌耐药监测的临床意义与抗菌 药物的合理选用药物的合理选用 中山大学附属三院 唐英春 Evaluation only.Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. l细菌的耐药是人类与细菌长期生存斗 争的结果，从临床治疗的角度必须认 识耐药的才能有的放矢，制定如何克 服耐药 l微生物耐药的机理 1、复杂，常多重耐药。 （细菌耐药机理状况,能在一定程度上 反映出其本质，而细菌的耐药是复杂 的，不是一成不变的，随着用药而改 变，各国各地不同） Evaluation only.Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 2、根据各国各地各单位监测细菌耐药 状况了解分析耐药趋势，该处细菌耐 药机理研究，制定用药方案，指导临 床合理用药 l 如何避免产生耐药， l 如何克服耐药， l 如何选用相对敏感的药物治疗， l 开发新药。 Evaluation only.Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 监测就是了解耐药 重点必须包括主要的耐药菌： l革兰阳性菌 MRSA、VRE 和 DRSP(PRSP)为代表 。 l革兰阴性菌中棘手的细菌: 大肠埃希菌，肺炎克雷白菌，绿脓假 单胞， 不动杆菌，阴沟杆菌，嗜麦 芽假单胞菌等产生超广谱-内酰胺酶 ）为代表多重耐药菌。 Evaluation only.Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 监测内容 统一操作 规范操作 真实准确全面（苛氧菌） 多点有代表性 能说明目前耐药状况 Evaluation only.Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 监测的基本工作 1、痰的收集从病人开始：教会留痰的方法 l新鲜标本送检(立即） l合格标本的判断： l 收集在灭菌容器（漱口、10%盐水气溶胶 吸入）肉眼：脓性，不是口水，脓性用无 菌盐水洗痰表面3次再用等量pH:7.2、 2%N-乙酰半胱氨酸与一起研碎，以消化 粘稠痰液 涂片革兰染色 低倍镜：上皮细胞20为合格 Evaluation only.Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. l进行培养和菌落计数。 l中性粒细胞少而上皮细胞25，不合 格 重新采集 培养注意： 须氧菌； 加5%二氧化碳；厌氧菌： 动物接种后培养的菌。 药敏：杆菌常用敏感抗菌药 球菌常用抗菌药 要有标准菌株对照 Evaluation only.Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 2、血培养： l疑败血症者治疗前多次； l感染性心内膜炎、伤寒、动脉内膜炎 、布氏杆菌病菌血症持续存在24小时 内每隔1小时采血1次； l其他感染的菌血症可在寒战高热时采 血并24-48小时内分别采血3次，每次 血量不少于10毫升（婴儿、儿童5毫 升）最好床边立即培养 Evaluation only.Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. l培养基：根据不同目的采用不同 如血培养基,巧克力培养基,M-H培养 基等，特殊培养基，选择性培养基。 Evaluation only.Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. l有意义病原微生物的确定： 痰：争议较大 107CFU/ml为病原菌 104 107CFU/ml 可能为病原菌，需结合涂片和培养的 结果 1000 641000 16-512 16-512 质粒质粒 VCM VCM TEIC TEIC D-D- lac lac VanB VanB 4-1000 4-1000 0.5-1 0.5-1 染色体染色体 VCM VCM D-D- lac lac VanC VanC 2-32 2-32 0.5-1 0.5-1 染色体染色体 没有没有 D-D- SerSer VanD VanD 64 64 4 4 染色体染色体 不清楚不清楚 D-D- lac lac VanE VanE 16 16 0.5 0.5 染色体染色体 VCM VCM D D -Ser-Ser Evaluation only.Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 革兰阴性菌革兰阴性菌 l多数是多重耐药，我国研究较多的是 耐酶问题，产酶也是革兰阴性菌耐药 的主要原因之一 Evaluation only.Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 1989年Bush功能分类表（1） 组别组别 - -内酰胺酶内酰胺酶 特点特点 1 1 头孢菌素酶头孢菌素酶 不被克拉维酸抑不被克拉维酸抑 制制 2a 2a 水解青霉素水解青霉素 被克拉维酸抑制被克拉维酸抑制 2b 2b 广谱酶广谱酶 被克拉维酸抑制被克拉维酸抑制 2be 2be 超广谱酶超广谱酶 被克拉维酸抑制被克拉维酸抑制 2br 2br 耐酶抑制剂广谱酶耐酶抑制剂广谱酶 不被克拉维酸抑不被克拉维酸抑 制制 2c 2c 水解羧苄西林水解羧苄西林 被克拉维酸抑制被克拉维酸抑制 Evaluation only.Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. -内酰胺酶功能分类（2） 2c 2c 水解羧苄西林水解羧苄西林 被克拉维酸抑制被克拉维酸抑制 2d 2d 水解氯唑西林水解氯唑西林 被克拉维酸抑制被克拉维酸抑制 2e 2e 水解头孢菌素水解头孢菌素 被克拉维酸抑制被克拉维酸抑制 3 3 金属金属 - -内酰胺酶内酰胺酶 不被克拉维酸抑制不被克拉维酸抑制 4 4 水解青霉素水解青霉素 不被克拉维酸抑制不被克拉维酸抑制 Evaluation only.Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 1 1、1 1型型- -内酰胺酶（内酰胺酶（Amp CAmp C酶）特点酶）特点 l l 可通过抗生素诱导，持续高产。大多可通过抗生素诱导，持续高产。大多 数革兰阴性菌可产生，以肠杆菌属、数革兰阴性菌可产生，以肠杆菌属、 枸橼酸杆菌属、绿脓杆菌多见，诱导枸橼酸杆菌属、绿脓杆菌多见，诱导 性表达时水平增高数十至数百倍。性表达时水平增高数十至数百倍。 l l 野生型阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆野生型阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆 菌可表现为低水平持续表达，三代头菌可表现为低水平持续表达，三代头 孢菌素是弱诱剂，孢菌素是弱诱剂， Evaluation only.Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. l l 基因调节序列基因调节序列amp amp D D基因自发突变率为基因自发突变率为1010 - - 5 5 1010-7 -7，可使细菌去阻遏，导致酶活性和 ，可使细菌去阻遏，导致酶活性和 表达上调。三代头孢菌素导致去阻遏突变表达上调。三代头孢菌素导致去阻遏突变 株发生的重要因素。株发生的重要因素。 lAmpC酶的功能特征 l l 突变株耐第三代头孢菌素和酶抑制剂。突变株耐第三代头孢菌素和酶抑制剂。 碳碳 青酶烯类也是诱导剂，但对酶相对稳定，青酶烯类也是诱导剂，但对酶相对稳定， 无选择型去阻遏突变株作用。无选择型去阻遏突变株作用。AmpCAmpC酶主酶主 要由染色体和要由染色体和质粒介导。对介导。对4 4代头孢菌素代头孢菌素 ，碳青酶烯类敏感，可选择治疗。，碳青酶烯类敏感，可选择治疗。 Evaluation only.Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. l2、ESBL是-内酰胺酶中普遍存在而 治疗麻烦的问题，来自大肠埃希菌和 克雷白菌属，我国上海地区2005年报 道2003年其检出率分别为33.6 % ， 44.2%,较2001年、2002年均明显上升 。 l属于Bush分类的2be型-内酰胺酶（ 超广谱 -内酰胺酶，ESBLs） Evaluation only.Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 大多数肠杆菌科均产生，常见肺炎克雷白大多数肠杆菌科均产生，常见肺炎克雷白 菌、大肠杆菌及其他阴性杆菌如阴沟、菌、大肠杆菌及其他阴性杆菌如阴沟、 异型枸橼酸杆菌。可水解广谱青霉素、异型枸橼酸杆菌。可水解广谱青霉素、 头孢菌素（包括三代头孢菌素）单环类头孢菌素（包括三代头孢菌素）单环类 如氨曲南，但对头霉素和碳青霉烯类无如氨曲南，但对头霉素和碳青霉烯类无 明显作用。明显作用。 ESBLsESBLs可通过质粒介导或菌株克隆的传导可通过质粒介导或菌株克隆的传导 致医院感染的暴发致医院感染的暴发 ，全球发现，全球发现100100种亚型以上种亚型以上ESBLsESBLs，每年还，每年还 在以在以1-21-2个新亚型的速度增加。个新亚型的速度增加。 ESBLs ESBLs耐耐 药谱宽药谱宽 、耐药程度重、传播广、遍及世、耐药程度重、传播广、遍及世 界各地。界各地。 Evaluation only.Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. l超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的分型 及特点 l l TEMTEM和和 SHV SHV型型ESBLsESBLs：由：由TEM-TEM- 1,TEM-21,TEM-2和和SHV-1SHV-1的突变而来，最为的突变而来，最为 多见；多见；TEMTEM型有型有6565种，种，SHVSHV型型2727种种 。特点：对头孢他啶和氨曲南中。特点：对头孢他啶和氨曲南中- -高高 度耐药，对头孢噻肟耐药程度较低，度耐药，对头孢噻肟耐药程度较低， 酶抑制剂可以抑制其活性。酶抑制剂可以抑制其活性。 Evaluation only.Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. l l CTX-MCTX-M型型ESBLsESBLs：已发现：已发现 CTX-M-1 CTX-M-1 - CTX-M-21- CTX-M-21型。特点：高度耐头孢型。特点：高度耐头孢 塞肟，对酶抑制剂、头孢他啶敏感。塞肟，对酶抑制剂、头孢他啶敏感。 高水平则耐CTX-M有CTX-M1CTX-15， 高度耐头孢塞肟，对酶抑制剂、头孢 他啶敏感。 l Evaluation only.Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. l l PERPER型型ESBLsESBLs：已发现：已发现PER-1PER-1和和PERPER -2-2两种亚型，特点：可水解两种亚型，特点：可水解3 3、4 4代头代头 孢菌素和氨曲南，不被克拉维酸抑制孢菌素和氨曲南，不被克拉维酸抑制 但对他巴唑敏感但对他巴唑敏感 l l TOHOTOHO型型ESBLsESBLs：已发现：已发现TOHO-1TOHO-1和和 TOHO-2TOHO-2两种亚型。特点：耐头孢塞两种亚型。特点：耐头孢塞 肟、氨曲南，对头孢他啶、肟、氨曲南，对头孢他啶、4 4代头孢代头孢 和酶抑制剂敏感。和酶抑制剂敏感。 Evaluation only.Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. l l VEBVEB型型ESBLsESBLs：仅发现仅发现VEB-1VEB-1。 l l 能能水解对水解对3 3、4 4代头孢、氨曲南，对代头孢、氨曲南，对 酶抑制剂敏感，头孢西丁和头孢呋新酶抑制剂敏感，头孢西丁和头孢呋新 有协同效应。有协同效应。 l催产克雷白菌高产的染色体介导的 K1,CTX-M族酶，部分OXA型酶及其他 少见酶。 3、OXA(氯唑西林酶）：窄谱，其中有 些水解广谱头孢菌素，已发现7种， 棒酸对其抑制作用弱。 Evaluation only.Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 4、耐酶抑制剂酶（IRT),金属酶碳青 霉烯酶、羧苄西林酶等均少见。 Evaluation only.Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. l3、 AmpC酶和ESBL并存在耐药菌 中常与是治疗的大难题。 l 张永标等检出AmpC酶和ESBL并存 的大肠埃希菌和肺炎克雷白菌各占 8.9%（4/45），7.7%（5/65），对碳 青霉烯类敏感。从9株质粒中检出 AmpC酶 基因为DHA-1 亚型，一株同时检出 ACT-1亚型。 Evaluation only.Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. l4、碳青霉烯酶 随着抗生素广泛使用耐药不动杆菌和 窄食假单胞菌属的耐药成了关注的热 点。 美国Sentry2003年报告非发酵 菌中不动杆菌占18.7%，其中11%耐 亚胺培南，12%耐美罗培南，同年欧 洲Mystic报告19972000年后者达 14%前者更高16%.上海2002年于检 测不动杆菌耐亚胺培南2.5%耐美罗 培南4.1%比阿 培南6.0% Evaluation only.Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. lAmbler分类有D B A3类，B也称金属 酶，是以金属离子为活性中心的酶， 特点：对酶抑制剂及包括碳青霉烯类 在内的几乎所有-内酰胺类抗生素 耐药，（代表菌不动杆菌、铜绿假单 胞菌、肺炎克雷白菌、沙雷氏军菌属 、 窄食假单胞菌） Evaluation only.Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. lBush分类为3，有三个功能亚群：3a、3b 、3c和三个结构亚型Ba，Bb,Bc。3a：底 物为广谱青霉素类、头孢类、碳青霉烯类 （氨曲南例外）。3b ：易水解碳青霉烯类 （碳青霉烯酶）。3c：水解头孢类和碳青 霉烯类 lD类碳青霉烯酶（OXA酶）： Bush分类为 2d类水解苯唑西林（代表菌不动杆菌）,对 亚胺培南，美罗培南有边界水解活性，合 并有外膜通透性下降或主动外排时导致耐 药。 lA类碳青霉烯酶少见。 l碳青霉烯酶一旦产生治疗困难。 l我国已发现其中一些亚型如Imp9 OXA-23 Evaluation only.Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 合理用药 是艰苦的工作，确切作到很不容易。 以下几点可参考： 合理使用抗生素，避免耐药的发生合理使用抗生素，避免耐药的发生 ， 选好适应症：确实需要使用抗生素选好适应症：确实需要使用抗生素 ； 确实需要使用那种抗确实需要使用那种抗 生素生素 首先要有病原学的支持，尽量作到首先要有病原学的支持，尽量作到 了解致病菌什么？有那些耐药的可能了解致病菌什么？有那些耐药的可能 性？用什么药合适？性？用什么药合适？ 对于该个体药量应该用多少合适？对于该个体药量应该用多少合适？ Evaluation only.Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. l l 科学地分析病人的病原学，必须有详科学地分析病人的病原学，必须有详 细的病史，用药史，病人治疗反应，细的病史，用药史，病人治疗反应， 详细地检查，准确的微生物资料详细地检查，准确的微生物资料 l l 药理学知识，细心地观察疗效和不良药理学知识，细心地观察疗效和不良 反应，修正方案，选择合理的药物。反应，修正方案，选择合理的药物。 Evaluation only.Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 药物的疗效取决于 l药效学和药代学 药效学：体外试验，包括MIC,E-Test, 纸片敏感试验，不能完全说明敏感或 耐药问题 完全依赖体外药敏选择治疗，常 带来治疗的失败，因为未考虑药物在 体内的作用 Evaluation only.Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. l药代动力学 研究药物的吸收、分布、代谢、作用 。 以上两者共同决定抗菌药物的选择。 合理用药包括良好的药效学和药代学 Evaluation only.Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 抗菌药物合理使用包括抗菌药物合理使用包括 （一）抗菌药物合理使用的管理 ；卫 生部等三部联合发布抗菌药物使用指 导原则，将通过领导部门加以管理。 Evaluation only.Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 抗菌药物合理使用的管理抗菌药物合理使用的管理 1 抗菌药物应明确规定为处方药物 2 加强细菌耐药性监测研究 3 加强各级医院临床微生物检验实验室的建设 4 加强医师定期的知识更新再教育 5 加强对公众正确对待感染性疾病的宣传教育 6 加强对药品市场营销的管理 Evaluation only.Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. （二）抗菌药物合理使用的技术 包括医务人员、微生物学、药学、 患者共同努力 Evaluation only.Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 抗菌药物合理使用的技术：循证抗菌药物合理使用的技术：循证 1 根据细菌耐药监测结果，决定抗菌药物使用 2 根据抗菌药物PK-PD相关性,制定抗生素使用策略 （1）浓度依赖性抗菌药物的PK/PD指证 （2）时间依赖性抗菌药物的PK/PD指证 3 根据感染严重程度分级制定抗生素使用策略 4 根据耐药现状制定抗菌药物换药策略 5 抗菌药物的联合用药策略 Evaluation only.Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 3、根据感染严重程度选用抗生素 选好适应症，是否该用，用那一类 抗菌药， 轻、重、中，有无基础疾 病，有无免疫功能低下，年老，肝肾 功能损害， 4、根据耐药现状制定抗菌药物换药策 略 5、抗菌药物的联合用药策略 Evaluation only.Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 4、根据微生物学（病原学）药效学和 药代学选择抗菌药物 5、根据耐药情况决定换药 6、抗菌药物的联合用药策略 Evaluation only.Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 1、根据细菌耐药检测 2、PK-PD相关性制定抗生素使用策略 （1）浓度依赖性抗菌药物：包括喹诺酮类，氨基糖苷类， 四环素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑。 判定本类药物能否达到满意疗效的指证为： PK/PD：AUC/MIC (AUIC) 或 Peak/MIC AUIC 125 Peak/MIC 10-12. 5 PK=Pharmacokinetics, 药代动力学 PD=Pharmacodynamics, 药效动力学 AUC: 曲线下面积 (PK参数) Peak: 血峯浓度 (PK参数) MIC: 最低抑菌浓度 (PD参数) Evaluation only.Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. （2）时间依赖性抗菌药物：包括-内酰胺类，林 可霉素类，红霉素及糖肽类抗生素等 评价时间依赖性抗菌药物治疗方案 是否能达到杀菌目的的指标为： TimeMIC（TMIC） TimeMIC 40%50%（一般可达到满意杀菌效果 ） TMIC 60%70%（能达到很满意杀菌效果） TMIC 是指在治疗药物的药时曲线上，用该药对 主要致病菌的MIC90值做标线，求出超过MIC90 的 血药浓度维持时间占给药间隔时间的百分率. TimeMIC 计算举例： Evaluation only.Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. Evaluation only.Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. l医生向病人说明和解释合理用药的医生向病人说明和解释合理用药的 重要性，病人可能希望用某种并不适重要性，病人可能希望用某种并不适 合他的药，取得他的配合，不怕得罪合他的药，取得他的配合，不怕得罪 病人。病人。 Evaluation only.Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. l国家权威机构加强管理和监督，全国家权威机构加强管理和监督，全 世界都在重视合理应用抗菌药物，世界都在重视合理应用抗菌药物， whowho已向各国呼吁，到各国调查，我已向各国呼吁，到各国调查，我 国卫生部为全球遏制抗菌药物耐药已国卫生部为全球遏制抗菌药物耐药已 发出通知，召开会议，组织全国耐药发出通知，召开会议，组织全国耐药 监测。监测。 l严严格作到各行各业的严格管理，避作到各行各业的严格管理，避 免滥用抗菌药物。免滥用抗菌药物。 l新药的研制的把关。新药的研制的把关。 Evaluation only.Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 选择抗生素的举例 1、特殊人群：老人，有基础疾病，接 受特殊治疗，粒细胞降低，孕妇，心 肝肾受损害等病原菌复杂，耐药菌多 ， 2、病人免疫功能：是否接受免疫抑制 治疗 、器官移植治疗、免疫功能受损？耐 药菌多，混合（合并真菌、病毒）感 染多。 3、社区感染：链球菌，金葡菌， 4、医院感染：早期简单，晚期复杂 Evaluation only.Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 抗菌药物经验治疗的选择抗菌药物经验治疗的选择 1 分析可能的致病菌及其对抗菌药敏感性 G+菌还是 G-菌，是球菌还是杆菌，是 敏感菌还是耐药菌 2 根据感染发展规律及其严重程度选择抗 菌药物，可能导致的后果 3 分析感染与基础病的关系选择抗菌药物 Evaluation only.Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. G+球菌 金黄色葡萄球菌可选择 ： 耐酶青霉素苯唑西林，邻氯西林， 氟氯西林。 （MSSA） 可更换：一代头孢菌素，红霉素 ，新大环内酯 类，林可类， ，氨基糖苷类，碳青霉烯类（重症） 金黄色葡萄球菌可选择 ：糖肽类：万古霉素，去甲万古霉素， 替考拉宁 ， （MRSA） 可更换：新糖肽类或新抗阳性球菌药物联合以下一种： 如利福平,呋西地酸,新氟喹诺酮类， 磷霉素，氟氯头孢 肺炎链球菌（PSSP）可选：青霉素，氨苄西林 可换：一代头孢菌素，红霉素 新大环内酯类，新喹诺酮类 Evaluation only.Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.Copyright 2