医院常见内科急重症的诊断与案例.ppt

1,常见内科急重症的诊断与案例,2,即刻致命性疾病,指在极短时间内，一般小于数小时，在发病现场或者在急诊室就发生生命危险的疾病。包括心脏性猝死、急性心肌梗死、主动脉夹层、大面积肺栓塞等，其共同的特点都是有胸痛或者胸闷症状、往往来不及明确诊断。,3,延迟致命性疾病,指在接诊后数小时至数天发生生命危险的疾病，有较为充足的时间做出检查和鉴别诊断。包括脑血管意外、急腹症等。,4,心脏性猝死,猝死指自然发生、出乎意料的突然死亡，目前多数心脏病学者主张把时限定在发病1小时内。,5,病例1,2006年12月20日9点39分左右，北京市999急救中心人员接到报警，著名相声大师马季在位于天通苑五区的家中突发心脏病。 12月20日10点25分，马季经抢救无效身亡，死亡原因为心脏骤停。,6,警示：中老年人突然出现意识丧失并且大动脉搏动消失，首先考虑心脏性猝死。,7,急性心肌梗死,中老年人，有或者没有心绞痛病史，突发的持续性剧烈胸痛或者胸闷，有出汗、濒死感。要考虑到该病。,8,9,病历2 陈某，男，65岁，退休干部，胸痛1小时来诊，心电图提示v1-v5 st 段抬高，诊断为急性广泛前壁心肌梗塞，经急诊科收入病房，给予吸氧、心电监护后数分钟，突然出现全身抽动，意识丧失，心电监护仪提示心室颤动，立即给予电除颤，心电图恢复窦性心律，接着给予胺碘酮静滴，2分钟后再次出现心室颤动，再次给予电除颤成功，其后再未出现心室颤动。经治疗15天，好转出院,10,病例3 李某， 女，72岁，胸痛2小时余，心电图提示急性前壁心肌梗死，入院后给予溶栓、抗血小板、抗凝、扩冠、降脂等治疗，恢复较好，5天后下床活动时，突然摔倒在地，意识丧失，做心电图提示心室颤动，经电复律、药物治疗无效，患者死亡。,11,警示：急性心肌梗塞的患者在急性期有心脏骤停的可能，要交代病情，密切观察，及时处理。,12,主动脉夹层,主动脉夹层是心血管疾病的灾难性危重急症，如不及时治疗，48小时内死亡率可高达50%。临床特点是急性起病，突发剧烈胸痛、休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状。,13,病例4 朱某，男，56岁，以胸痛来急诊室，血压170/90mmhg，做心电图、胸部ct无明显异常，经静滴单硝酸异山梨酯，胸痛缓解。回家后1小时突然死亡。其后重新会诊胸部ct提示主动脉弓增宽，结合病史，考虑主动脉夹层可能性大。,14,警示：胸痛伴有高血压，要高度怀疑主动脉夹层。,15,大面积肺栓塞,大面积肺栓塞 以肺血栓栓塞症多见，为来自于静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。 临床特点，呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥。,16,病例5 张某，女，82岁，胸闷6小时余来诊，来院时喘憋貌，呼吸急促，hr100次/分，律齐，双肺湿性罗音，血压90/55mmhg，spo2 80%。患者3天前因为腰部扭伤卧床，口服戴芬，入院后患者亲属自诉胸闷与服药有关。患者有突发严重胸闷症状，往无冠心病史，心电图排除急性冠脉综合征，急查电解质、肾功、心肌酶、血气。结果，电解质、肾功、心肌酶正常，排除急性心肌梗塞。po2 40%，d-二聚体升高，结合患者之前的卧床病史，考虑急性肺栓塞成立，该患者经抢救无效死亡。,17,警示：有手术、卧床、长期旅行史并且突然出现胸闷或者胸痛症状，要考虑到肺栓塞的可能。,18,脑血管意外,脑出血 脑梗塞 脑栓塞,19,脑出血,临床特点，呕吐、早期意识水平下降和血压突然升高 , 伴或不伴有突发性局灶性神经功能缺损常提示脑出血。,20,病例6 某男，65岁，高血压病史5年，头痛伴一过性意识丧失2小时入院，来院时头痛基本缓解，肢体活动灵活，语言流利，血压180/100mmhg，怀疑脑出血，要求做脑ct，患者拒绝，患者签字后自行离开。5小时后患者再次来诊，昏迷，有呕吐，做脑ct提示大面积脑出血。遂收入院手术。,21,警示：头痛伴有血压升高时，要考虑到脑出血可能，争取做脑ct，不要使用活血化瘀药物。,22,病例7 某男，28岁，既往无精神异常病史，凌晨2点突然出现精神异常，胡乱喊叫，不能正常言语，烦躁，四肢乱动。血压170/100mmhg，做脑ct提示脑出血。,23,警示,遇到首次突然出现精神错乱患者，要测血压，做脑ct，以便与脑出血鉴别。,24,脑梗塞,脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。,25,脑栓塞,脑栓塞与脑梗塞的区别是，脑栓塞的栓子来源于其他部位，脑梗塞的栓子是在病变血管处形成的。脑栓塞多见于风心病、心房颤动的病人，起病更急，介于脑出血与脑梗塞之间。,26,急腹症,急腹症是腹部急性疾患的总称。常见的急腹症包括：急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染及胆石症、急性胰腺炎、腹部外伤、泌尿系结石及子宫外孕破裂等。,27,急腹症,急腹症的共同临床特点，腹痛伴有明显的压痛和叩击痛，有的伴有反跳痛、腹肌紧张、发热、血压下降。大部分急腹症通过腹部b超和腹部透视可以明确诊断。,28,宫外孕破裂,宫外孕破裂是最容易漏诊而致命。 宫外孕破裂： 多有停经或阴道不规则出血史，患者突然发下腹部持续性剧痛，下腹压痛、肌紧张及反跳痛，肠鸣减少，为血液刺激腹膜所致。病人常有心率加快，血压下降等失血性休克表现，腹腔及后穹隆穿刺可抽到不凝血液，人绒毛膜促性腺激素（hcg）测试阳性。,29,病例8 李某，女，26岁，工人，腹痛、面色苍白，来急诊科时神志淡漠，血压测不出，hr110次/分，心电图提示窦性心律，急给予心电监测，吸氧，静滴多巴胺，补液，监护仪测血压80/50mmhg,急查血常规提示血色素略低。急查电解质正常，查肾功能肌酐、尿素氮略升高。询问患者亲属患者有男友，高度怀疑宫外孕破裂，行床旁彩超提示盆腔积液，行阴道后穹窿穿刺术，抽出血性液，考虑宫外孕破裂诊断成立，紧急给予快速补充成分红细胞。但是血压仍不能维持正常，考虑到手术室手术准备时间长，转运途中生命体征不稳定会带来较大风险。随与患者亲属沟通，准备临时在抢救室行紧急手术。在手术前患者心脏停跳，心肺复苏无效患者死亡。,30,警示：当育龄期妇女下腹痛时，一定警惕宫外孕。,31,急性阑尾炎,急性阑尾炎： 突然上腹或脐周疼痛，后转移至右下腹，右下腹固定性压痛、反跳痛、肌紧张。可合并局限性腹膜炎或穿孔弥漫性腹膜炎，但仍以右下腹体征最重。,32,病例9 王某，男，46岁，以上腹痛2小时来诊，因为腹部压痛不明显，无反跳痛，考虑