120院前急救病历书写基本规

120 院前急救病历书写基本规范 院前急救病历是集病案实录，救治承载，告知签字，法律凭证，统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。 第一章 基本要求 第一条 院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。 第二条 院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范且重点突出。 第四条 院前急救病 历书写应当使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。 第五条 院前急救病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条 院前急救病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。 第七条 院前急救病历应当按照规定的内容书写，并由相关的医务人员签名。急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历。 实习医 务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接受进修医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。 第八条 上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持记录清楚、可辨。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。 第十条 对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、转送等）应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当 由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书。 第二章 院前急救病历书写要求及内容 第十一条 院前急救病案组成 （一）一般项目 包括 三类 时间、姓名、 更正名、 性别、年龄、救治地点、 接 诊电话、出车目的。 （二） 主要病情。 （包括主诉、现病史、既往史、药敏史、体格检查、辅助检查、初步诊断（印象）、救治处理措施、 （三）处理结果。 （四）知情告知内容及告知双方签字。 （五）其它： 特殊要求救助、出诊人员、绿色通道审批、 收费金额 。 第十二条 院前急救病历书写范围 （一）凡到达现场见到患者本人，一律要求填写院前急救病历（包括拒绝救治、死亡、转院等患者）。 （二）中途联系患者或到达现场未见患者本人，退 车者仍 填写院前急救病历 ，并注明原因 。 第十三条 院前急救病历基本要求 （一）病历书写应当使用中文 和通用的外文缩写，语句中的数字用阿拉伯数字书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 （二）病历各项不能为空，如无法获得，在该项中书写如不详、未查、拒查、拒告知等。 （三）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 第十四条 一般项目相关内容 （ 一 ）各项时间 1、出诊 时间、到达现场时间、返院（转院）时间如实填写，不得空缺。 2、现场救治不来院、死亡未接回、拒绝来院继续救治、转院 者，返院（转院）时间一项用“一”表示（急救车辆仍要求完成 作或反馈该项时间）。 3、病历中记录的时间一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录，不使用 录方法。如 2008 年 6 月12 日来电时间 21:36 或 21 时 36 分。 4、跨跃 00： 00 之后要求在跨跃时间上标明年（未跨年份的可省略）月（未跨月份的可省略）日。如：出发时间（ 6 月 5 日）23： 56，到达现场时间 6 日 00： 03 5、病案书写时间填写“年、月、日”， 医护签名时间填写“年、月、日、时、分”， 患方知情告知签字时间填写“年、月、日、时、分”。 （三）其它一般和相关项目 患者姓名、性别、年龄、救治地点（住址）、联系人及电话要用文字和数字书写。不能提供患者姓名时，姓名处应书写“无名氏”，如为多个无名氏患者，应书写“无名氏 1”、“无名氏 2”；年龄不详时需做估计，如：老年、新生儿；联系人及电话若无，该项应填写“无”。 第十五条 院前急救病历书写要求 （一）主诉书写及要求 1、主诉是指促使患者就诊的主要症状和体征及其性质、部位、程度和持续时间的简单扼要的概括。 2、书写格式为“主要症状或体 征 时间 ”，高度概括，文字简要。 正确书写：间断心前区疼痛 1 年，突发意识丧失 10 分钟。 错误书写：陈旧心梗 2 年，昏迷 10 分钟。 3、主诉多个症状时，应按发生时间先后，次序列出。如头晕半天，加重伴恶心、呕吐半小时。 4、病史复杂时要进行归纳，要使用医学术语。 （二）现病史书写及要求 现病史是本次疾病从发病至救护车到达病人身边前对疾病的起始、演变、诊疗等全过程的记述，简明扼要，主要内容包括： 1、起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。 2、主要症状的特点：主要症状的部位、性质、持续时间、程度。 3、病情的发展与演变：病 情是持续或间歇、缓解或加重因素，进行性加重或是逐渐好转。 4、伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及演变过程。 5、诊疗经过：何处、何时就诊，做过何种检查，何种治疗，药物应用及效果。 6、 一般情况：与本次主诉有关的。 7、 凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故等应详细客观记录，不得主观臆测。 描述记录注意要点：先记录本病的阳性症状，后记录本病的阴性症状，避免阳性症状与阴性症状交叉描述。现病史只需记录本次发病的情况。 与疾病诊断、鉴别诊断无关的症状不要在现病史中记录。 （三）既往史书写及要求 1、既往史 必须用文字记录，如“再生障碍性贫血”等。 2、包括与本疾病诊断、鉴别诊断有关的手术、外伤史、输血史，传染病史等。 （四）药敏史必须用文字记录，如“青霉素、无、不详、未发现”等。 （五）体格检查书写及要求 1、体格检查项目无法实施或患方拒绝救治，体格检查相关项目也不允许空项，应在相应项目中注明“未查”、“拒绝检查”等，患者不配合的体格检查项目需在该项目中注明“不配合”。 2、选择“未查”项目，一定不是此次疾病诊断、鉴别诊断的重要项目。如各类外伤患者，体温可填写为“未查”。 3、辅助检查心电图和简易 血糖仪，凡疑有心脏系统疾病或临床判断死亡的患者必须做心电图检查。凡昏迷、特别是有糖尿病史昏迷的患者必须使用简易血糖仪进行血糖测量。检查结果写在“辅助检查”栏内。 7、救前死亡患者检查项目要求：检查血压、脉搏、呼吸、意识状态、双瞳孔对光反射等情况；心电图检查；其它根据疾病类型做相应的检查。 （六）初步诊断书写及要求 1、初步诊断的疾病名称要使用中文书写全称，不能缩写、使用符号或英文（无正式译名的疾病除外）书写。 如慢性喘息型支气管炎写成慢喘支； 糖尿病写成 。 2、 初步 诊断尽可能包括病因诊断、病理解剖诊 断、病理生理诊断（如急性前壁心肌梗死、频发室性早搏、心功能 3 级）。 3、凡不能明确初步诊断的，可书写为“（症状或体征）原因待查”；若考虑为某种疾病的可能，在疾病名称后加“？”表示。如头晕原因待查（高血压病？颈椎病？）。 4、疾病的诊断尽可能完整，几种疾病并存时按主要疾病、并发病、伴发病排列，诊断不明时按疾病的可能性大小排列。 5、原则上不允许在未除外器质性疾病的情况下，轻易诊断为功能性疾病。 6、首次初步诊断某种疾病时一定要慎重，除非有明确的诊断依据。 7、各类“救前死亡”的诊断书写要求： 如为救前死亡， 且死亡原因不详的，描述为：“救前死亡，死亡原因待查”。如救前死亡，但有明确病史，且能排除非正常死亡的，可按病史描述死亡诊断。“宣告死亡的时间”记录在诊断后，并加括号。 （七）救治措施书写要求 1、除药物应用外，院前对患者采取的救治措施， 如：“止血、包扎”等。亦应一一记录完整。 2、药物应用（包括在其他医疗机构携带液体）：必须写明药物名称、剂量、使用途径。如：生理盐水 250静脉点滴 （标明带液） 3、禁止将返院后救治措施记录在院前急救病历中。 （八）医护签名及日期时间书写要求 1、医护 签名，要求本人签名，不能代签，签名要求签全名，不能只签姓，不签名。如：马大夫。 2、日期时间，指院前病历书写、签名完成的日期及时间。 第十六条 知情告知签字书写要求 （一） 凡是正常完成的院前急救病案， 应在“ 备注 ”后详细书写注明 告知 内容 。 （二）责任人签字，非患者本人签字的，需注明签字人与患者的关系。责任人拒绝签字时，医师应在“责任人签字：”处用文字加以说明。 （三）告知人必须是此诊的出诊医师，签名要签全名。 （四）日期时间要求注明告知签字完成日期时间。 第十七条 病历续页书写要求 现场（首次病历后、转运（院）途中）病情有变化者应记载在病历