不良事件幻灯片ppt课件.ppt

,不良事件制度所称医疗安全（不良）事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。,不良事件制度,不良事件分类,（一）通过报告不良事件，可有效避免医疗缺陷； （二）医疗不良事件的全面报告有利于医疗管理部门对医院内医疗纠纷、事故和隐患有宏观的认识，便于分析原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施。,医疗不良事件报告的目的,建立不良事件报告制度坚持自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特性。 （一）自愿性 （二）保密性 （三）非处罚性 （四）公开性,医疗不良事件报告的原则,（一）可能导致病人残疾或死亡的事件。 （二）各类可能引发医疗纠纷的医疗事件。 （三）不符合临床诊疗规范的操作。 （四）有助于预防严重医疗差错发生的事件。 （五）药品、医疗器械、医疗设施存在安全隐患，有可能造成医疗质量或服务安全缺陷的事件。 （六）医疗救治流程不合理，可能造成医疗安全隐患的事件。 （七）其他可能导致不良后果的隐患。,医疗不良事件报告的内容,各类医疗不良事件接收报告处室,医疗不良事件上报医务处。 护理不良事件上报护理部。 感染相关不良事件上报感控处。 药品不良事件上报药剂科。 器械不良事件上报设备科。 设施不良事件上报后勤处。 风纪不良事件上报党办室。 安全不良事件上报保卫处。,级.警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 级.不良后果事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 级.未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 级.隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。,不良事件分级,手术室2014年-至今不良事件总结： 药品不良事件： 抗生素皮试 医疗器械不良事件：设备类 标本采集,药品不良事件一 患者乔改珍，女，诊断：子宫肌瘤，于2014年4月7日拟行腹腔镜探查术，术前巡回护士许萍查对时发现：该病人医嘱为4月2日青霉素皮试医嘱，有护士签字，但无皮试结果，因病人4月3日发烧，停手术，于4月7日行手术，医师开具术前液：注射用阿莫西林克拉维酸钾。许萍发现后立即上报，并与手术医师沟通，医师决定病人回病房后再输注抗生素。（因皮试有效时间已超过3天，需重新做皮试）。,科内讨论分析原因： 查对交接制度执行不够。 转科交接记录单存在缺陷：内容不完整或与实际工作有差距。 医嘱签字不及时或电子病历的医嘱打印不及时。 职责分工不明确。 科内改进意见： 改进转科交接记录单，交接内容清晰，分工明确。（科里已制定，待护理部审核）。 与医师沟通，做到能够及时签字。 加强与查对交接、抗生素等相关知识的培训与考核。重视关键、易反复发生的问题，重点人群。 建立科室之间的有效沟通制度，减少杜绝发生。,药品不良事件二 患者李小英 ，女，诊断：宫颈息肉，于2014年4月9日拟行宫腔镜下宫颈赘生物电切术+取环术，术前巡回护士李靖靖发现：临时医嘱4月9日14:20分注射用头孢替唑钠皮试结果阴性，17:30分开具医嘱注射用头孢孟多脂术前半小时静点。随之报告护士长，并与手术医师联系，医师决定回病房后再行输注。,科内讨论分析原因： 查对交接制度执行不够。 转科交接记录单存在缺陷：内容不完整或与实际工作有差距。 责任心有待加强。 信息软件存在缺陷。 医嘱查对制度执行不够。 科内改进意见： 改进转科交接记录单，交接内容清晰，分工明确。 加强与查对交接、抗生素等相关知识的培训与考核。 建议护理部与信息科沟通，制定相关软件，使抗生素一致 科室的医嘱查对制度需进一步加强。体现科室三级质控。,药品不良事件三 患者郎媛媛，女，诊断：孕39+4周，于2014年4月9日拟行剖宫产术，患者对青霉素和头孢类等药物有过敏史，划痕征阳性。病房带药氨曲南2.0克。于16:40在硬膜外麻醉下行剖宫产术，在胎儿娩出，输入缩宫素过程中，出现头晕恶心呕吐等不适，遂停止用药。症状缓解。鉴于以上情况，报告术者，停止输注缩宫素及氨曲南带回病房。,科内讨论分析原因： 1、手术室接手术人员与病房人员未进行仔细的核对和查验，尤其是对辅助检查和患者的病程记录的核查。 2、医患或护患之间的沟通有障碍，确切的说对患者的病情问诊有缺陷。 3、各项的规章制度、流程未得到严格的执行（医疗和护理的核心制度）。 科内改进意见： 1、科室展开类此事件的应急预案，依照流程严格执行。 2、强化科室人员的责任意识，对异常个体进行有针对行的护理服务。 3、密切沟通协调，及时与手术医师、麻醉人员进行沟通制定工作步骤，把预防做到位，把围手术期护理安全做扎实。,药品不良事件四 患者容嘉佳，女，诊断： 孕39+2周第二胎，于2014年11月1日拟行剖宫产术，病区带入断脐后抗生素头孢硫脒2.0克，进入手术室后，巡回护士核对药物，查看病历，病历显示已做皮试且皮试结果为阴性，并有病区护士签名和执行时间，随后询问病人，是否做过皮试，病人自述从未做过皮试。后立即与病区核实，结论确实未曾给病人做皮试。未给患者输入，抗生素带回病房。,科内讨论分析原因： 1、病区护士责任心不强。 2、监督监管不到位。 科内改进意见： 1、正确执行医嘱，严格执行查对制度。 2、强化病区护士责任意识，分工明确，责任到人。 3、手术室输入药物前，除仔细核对药物皮试结果外，还要询问患者是否曾做皮试和皮试结果，把住用药前的最后一道关。,药品不良事件五 患者赵艺，女，诊断：孕足月选点手术，于2014年1月28日拟行剖宫产术，接病人时，病房大夫需要改医嘱，先让手术室护士接走病人，大夫随后将修改后医嘱拿到手术室，19点45分病人进入手术室，巡回护士核对医嘱时又发现抗生素断脐液开医嘱时间为16:36分，而皮试液下医嘱时间是19:28分，执行时间为19:30分，要求重新打印医嘱单，与科室沟通后，科室未打印，回病房后输注，手术室未输。,科内讨论分析原因： 1、未严格执行医嘱查对制度。 2、病历书写规范需进一步明确。 科内改进意见： 1、做好科室沟通，记录发现的问题，并对科室人员做好讲解及分析2、此类事件虽及时解决，但仍存在因医嘱单需修正医嘱，手术室需重新签“术前置尿管”的时间，故总结此类问题，统一与主管部门沟通，做好正确的医嘱，正确的执行。,医疗器械不良事件一 患者王艳琴 ，女，诊断：子宫腺肌症，于2014年1月28日拟行经腹子宫全切术。妇三科王艳琴于11:00在全麻下行经腹子宫全切术，手术困难，出血较多，于13:00缝扎止血时，缝合针断裂，立即寻找，针尾未找到。由于病情继续缝合，止血后，于13:30继续寻找，并积极联系放射科拍片，于14:00在吸引器袋内找到，未行拍片，继续手术。,科内讨论分析原因： 1、手术操作不规范，夹缝合针针方式不正确。 2、使用前未检查手术缝合针的完整性，是否有裂纹，是否形状规则。 3、递缝合针前后未检查针的完整性。 4、使用时未严密观察缝合针的动向。 5、手术钢针的质量问题。 科内改进意见： 1、手术时正确夹缝合针并指导督促手术医师正确夹针，尤其是新入 科手术医师。 2、细化缝针丢失的应急预案，并进行演练。 3、报医院设备处与厂家协调沟通调查缝合针的质量，已于当日沟通。 4、增加寻针器设备，提高准确率。,医疗器械不良事件,改进意见： 1、手术室制定科室设备仪器的维保方案，并依据方案严格执行。 2、手术室设专人负责仪器设备管理（进行设备仪器原 理的专项培训或外聘专人负责）。 3、设备处对施工人员加强培训，提高相关人员安全意识，做好防范措施 4、施工期间应加强巡视，发现问题及时解决。 与相关科室做好沟通工作，全方位监控，即使出现问题可以早期发现使损失降到最低。,标本采集不良事件一,患者马琳 ，女，27岁，产三科888床，2014年6.16 23:50入产房手术室9号间，6.17 0:00给予全身麻醉，0:10分在B超引导下手取胎盘。术前23:45分检验科报危机值血色素3.4g/L（病房护士采血标本），0:15手