肝硬化腹水的治疗.ppt

2012年aasld（美国肝病研究学会）成人肝硬化腹水处理指南更新版,序言,在美国，肝硬化是导致死亡的第八大病因 。腹水是肝硬化三大并发症中最常见的一种，另外两种并发症是肝性脑病和静脉曲张破裂出血 。大约有50的代偿期肝硬化（未出现以上并发症之一）患者在 10 年间会发生腹水 。腹水是导致患者住院最常见的肝硬化并发症 。慢性肝脏疾病自然病程中，肝硬化进展到液体潴留是一个重要标志，大约 15的腹水患者在 1年中死亡并且 44%在 5年中死亡 。多数出现腹水的患者建议行肝移植。,评估与诊断,病史 美国多数腹水患者（大约 85%）有肝硬化，大约15的腹水患者是由非肝源性病因导致的液体潴留。成功的治疗取决于腹水病因的确定，例如利尿剂治疗对腹膜转移性恶性肿瘤没有效果。腹水患者应询问引起肝脏疾病的危险因素，随非酒精性脂肪性肝炎成为多数患者的病因，那些没有明显肝硬化病因的患者应询问其一生的体重（以确定超重或肥胖的年数）和糖尿病 。既往肿瘤病史，心衰病史，肾脏疾病，甲状腺疾病和结核病史也有关联，噬血细胞综合征可被误认为肝硬化腹水 ，在淋巴瘤或者白血病时可有发热，黄疸和肝脾肿大 。,体格检查,出现全腹膨胀应叩诊两侧胁部，如果胁部浊音较正常有所增加（如在患者仰卧位时，腹部后侧面叩出气液平面高于正常情况），则应行移动性浊音检查。出现移动性浊音检查腹水的敏感性为 83%，特异性为 56% ，检查出移动性浊音时大约已有 1500ml的腹水 ，如无移动性浊音，则患者有腹水的可能性小于 10，与移动性浊音比较，液波震颤和凹坑体征繁琐较少实施 ，心肌病引起的腹水与酒精性肝硬化引起的腹水症状类似，肺动脉高压也可导致心衰和腹水，前者可出现颈静脉怒张而后者不会出现。检查血脑钠肽或前脑钠肽浓度有助于鉴别心源性与肝源性腹水 ，前者中位前脑钠肽浓度为 6100pg/ml，后者仅为166pg/ml。,鉴别诊断,酒精性肝炎 心脏衰竭 癌症（腹膜癌，巨大肝转移等） “混合”性腹水：如肝硬化加另一个引起腹水的病因 胰腺炎 肾病综合征 结核性腹膜炎 急性肝衰竭 budd-chiari综合征 肝窦阻塞综合征 术后淋巴漏 粘液水肿,肝窦阻塞综合征是由于肝窦内皮细胞损害致肝窦流出道阻塞所引起的肝内窦性门脉高压。摄入吡咯双烷类生物碱与器官移植是引起肝窦阻塞综合征的两大常见原因。肝窦阻塞综合征患者的肝窦及小静脉病变在肝内的分布不尽均匀，因此，组织淤血坏死区可呈补丁状分布，在超声图像上表现为肝内回声强弱不均匀。,腹腔穿刺术,腹腔穿刺术获取适当的腹水进行分析或许是诊断腹水病因最快捷有效的方法 。虽然有些医师在给有凝血功能障碍的肝硬化患者行腹腔穿刺术前常规给予血制品（新鲜冷冻血浆和/或血小板），但该做法并没有资料支持 。肝硬化患者常规检查凝血功能并不能反映出血风险，因为促凝与抗凝不足之间的平衡，这些患者经常有正常的总体凝血功能。在近期的一项有关腹腔穿刺术输血的意见调查中，参加一个肝脏疾病凝血功能障碍会议的大约 100 位肝脏病学家中的 50%表明，他们或者在腹腔穿刺术之前从不使用血浆或者仅仅在国际标准化比值（inr）2.5时使用 。预防性输血的风险与成本超过了其益处。对于凝血功能障碍，只有当临床出现明显的纤溶（深在的皮下瘀斑/血肿）或弥散性血管内凝血时才不能进行腹腔穿刺术。,isi为国际敏感度指数（international sensitivity index）的缩写，是用多份不同凝血因子水平的血浆与国际参考制品（irp）作严格的校准，通过回归分析求得回归斜率而得到的，代表凝血活酶试剂对凝血因子缺乏的敏感性，isi值越低则敏感性越高，进口凝血活酶试剂均标有isi值，可用此值计算出inr值。,腹水分析,应注意腹水总体外观，从清亮至脓性，血性，乳糜性。如疑是腹水感染（发热，腹部疼痛，不明原因的肝性脑病，酸中毒，氮质血症，低血压或体温过低），应使用血需氧和厌氧菌培养瓶在病床旁进行腹水细菌培养。使用尿液试纸检测腹水液中的中性粒细胞只需要90 秒到 2 分钟 ， 然而，最大的尿液试纸研究（2123例腹腔穿刺术）证实敏感性仅有 45% ，尿液试纸检测腹水中性粒细胞并无预期的敏感。一种特异性腹水试纸被提出，以检测腹水中性粒细胞计数 2 5 0 个/ m m 3(0.25 x 109/l)，敏感性调准至 100% 。,根据临床评估在首次标本中另检测如乳酸脱氢酶 （ldh）和葡萄糖以协助鉴别诊断自发性细菌性腹膜炎和继发性细菌性腹膜炎 ，腹水癌胚抗5ug/ml,或碱性磷酸酶240u/l也可精确地诊断消化道穿孔 。,最贵的检查是细胞学涂片以及分枝杆菌的培养， 仅在考虑有较高该病可能时才做以上的检测。仅在腹膜癌时腹水细胞学检查结果呈阳性 。如果送检三份样本（来自 3 个不同的腹腔穿刺术过程）并及时处理，此时细胞学检查腹膜癌的敏感性为 96.7；第一份样本阳性达 82.8， 并且 2份样本中至少有 1份阳性达 93.3 ， 这个研究中，50ml新鲜腹水在室温下送往实验室立即进行测定，如第1份样本诊断恶性，则不需要对其它样本再继续检测恶性细胞。使用 dna流式细胞仪或磁珠富集法可以进一步改善细胞学敏感性。患有腹膜癌的患者通常会有乳腺癌，结肠癌，胃癌或者胰腺原发性肿瘤病史，分枝杆菌涂片的敏感性几乎是 0，分枝杆菌的腹水培养的敏感性大约50 ，仅在患者有高危结核性腹膜炎感染时（如近期来自于疫区的移民或者有获得性免疫缺陷综合征者）在首次腹水样本检测时需行分枝杆菌培养， 聚合酶链反应检测分枝杆菌或腹腔镜下活检和结核分枝杆菌培养是最快速准确诊断结核性腹膜炎的方法。,腹水治疗,腹水患者适当的治疗依赖于腹水潴留的病因，saag 有助于诊断以及治疗方法的选择。 saag 较低( 1.1g/dl)的腹水患者通常无门静脉高压，亦可排外肾病综合征，对限钠和利尿治疗无应答 。相反，saag 较高(1.1g/dl)的腹水患者有门静脉高压，对限钠和利尿治疗有应答 。本指南其余的推荐意见仅适用于肝硬化门静脉高压引起的腹水患者。非门静脉高压引起的腹水患者，其治疗转归取决于基础疾病的成功治疗。,腹水治疗,一线治疗,酒精性肝损伤是导致高 saag 腹水肝病中最可逆的病因之一 ，治疗此类腹水最重要的一点是停止饮酒以控制基础疾病，在戒酒几个月后，酒精性肝病中可逆转的部分能有显著改善。近期的一项研究表明， child-pugh c酒精性肝硬化患者停止饮酒后 3 年存活率大约为 75，而那些继续饮酒的患者 3 年之内均死亡 ，戒酒一段时间后腹水可消退或对药物治疗更佳。,饮食和利尿剂,肝硬化腹水的一线治疗关键是（1）教育饮食限钠（(2000mg/天）和（2）口服利尿剂 。非常严格的限钠可加速腹水动员，但由于其无味以及可能进一步加重通常就存在于此类患者的营养失调而不被推荐。 门脉高压性腹水的液体丢失和体重改变与钠平衡直接相关，是限钠而不是限水导致体重的下降，液体随钠被动丢失。,如何限钠,控盐勺,控盐勺有2g，6g不等，据有关部门调查，目前我国北方居民每天吃盐量在15克-18克之间，南方居民吃盐量在10克-12克之间，这直接导致钠的摄入偏高，容易引发高血压等疾病。而世界卫生组织推荐每人每日吃盐量为6克。,尿钠监测,当体重下降的速度小于预期时，尿钠排泄的测定是有价值的参数 。随机点尿钠为 0mmol/l或100 mmol/l时有临床价值，但浓度位于两者之间则无帮助，这是由于一天中缺乏一致的尿钠排泄以及缺乏总尿量数值，后者可以从300ml至 3000ml不等。,与随机点尿液样本比较，收集24h尿量以确定尿钠排泄非常有益。 治疗的目标之一是增加尿钠排泄以使其超过78mmol/d ，仅有10%-15%的患者自发性尿钠排泄78mmol/d，仅需单独饮食限钠（无利尿剂）。然而，如果可以选择，多数患者宁愿服用利尿剂并且有更多些的钠摄入，而不是不用药且更严格的钠限制。,一个随机“点”的尿钠浓度大于尿钾浓度与 24h 尿钠排泄78mmol/d 相一致 ，尿钠/尿钾的比值可取代繁琐的 24h 尿收集，当其比值1，患者可出现体液丢失，比值越高，尿钠排泄越多。