三级医院评审相关知识.ppt

等级评审相关工作介绍,个人介绍,时间：2010年3月15日-2011年3月25日 借调部门：卫生部医疗服务监管司评价处 参与工作：三级综合医院评价标准及实施细则制定 大型医院巡查工作 优质医院创建标准制订工作 参与大型活动：三级综合医院及部分专科医院评审标准制定工作研讨会 2010年大型医院巡查工作 2010年惩防体系建设检查工作 2010年公立医院落实公立医院四项重点任务情况检查,知己知彼，百战不殆,三级综合医院评审 相关文件解读,一、我国评审基本情况 二、医院评审办法介绍 三、医院评审标准介绍,内 容,一、我国评审基本情况,（一）19891998年 第一周期医院评审，突出了“以病人为中心”的理念，加速了医院“硬件”设施更新，促进了房屋和设备条件的改善。 负面影响：盲目扩张 社会问题 1998年，卫生部叫停，部分省市仍在继续。 十年期间共评审医院17708所，其中三级医院558所、二级医院3100所、一级医院14050所。,一、我国评审基本情况,（二）19972004年 1997年至1998年，卫生部开展创建“百佳医院”活动。 在创建“百佳医院”活动的基础上，我国尝试借鉴jci、iso经验，积极探索制定新的医院评审评价办法和标准。 2004年，马晓伟副部长在医政工作会议上提出应启动医院等级复核工作。,一、我国评审基本情况,（三）20052008年 卫生部连续开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动、“医疗质量百日安全检查”和“医疗质量万里行”活动，对改善服务，提高质量，降低费用，缓解群众“看病难、看病贵”发挥了重要作用。 2008年底，医疗服务监管司成立，开始广泛、深入地研究评审评价工作。,一、我国评审基本情况,（四）2009年以来 医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）要求“探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的公立医院质量监管和评价制度”。 公立医院改革试点指导意见提出“完善各级各类医院管理评价制度，继续做好医院管理评审评价工作” 。,一、我国评审基本情况,陈竺部长在2010年全国卫生工作会议上的报告中指出要“完善医院评价制度，开展医院评价工作 ”。 马晓伟副部长在2010年医政、医管工作会议上反复强调要“建立医院评价体系，推动医院等级评审 ” ，要“突出医改重点，稳步推进医院评价工作 ” 。 马晓伟副部长2011年全国医疗管理工作会议上指出要“启动医院评审评价工作，全面加强医疗机构监管”。,一、我国评审基本情况,截至目前，辽宁、吉林、安徽、湖北、山西、浙江、福建、四川、天津、山东等25个省区市已经开展了医院评审或医院等级复核工作。,二、医院评审办法,第一章 总 则 第二章 评审权限与组织机构 第三章 评审申请与受理 第四章 评审的实施 第五章 评审结论 第六章 监督管理 第七章 附则,二、医院评审办法,组织有关部门和专家结合医药卫生体制改革工作精神，根据医疗机构管理条例、办法（1995版）等有关法律、法规和规章，在总结第一周期医院等级评审及医院管理年活动经验的基础上，多次修改形成医院评审办法，并通过召开专题研讨会、调研等方式，征求了各省、自治区、直辖市卫生行政部门、有关医疗机构和专家的意见。,二、医院评审办法修订过程,（一）关于评审范围 目前，各地开展的评审工作主要针对各级各类医院，其他类别的医疗机构的评审尚未开展，其评审标准、方法等还不成熟。同办法（1995版）相比，办法将评审范围修订为医院。,（二）关于评审的定义 目前国际上医院评审开展较好的美国、澳大利亚等国家和我国台湾地区均采取第三方组织实施评审，取得了较好的效果。 国内的海南省、上海市等省市也在委托第三方组织实施评审方面做出了有益的探索和尝试。 深化医药卫生体制改革也提出了探索建立多方参与的公立医院评价制度的要求。 因此，办法中将开展自我评价和接受由卫生行政部门组织的评审委员会或卫生行政部门授权的第三方机构或组织按照有关要求组织实施的评审活动纳入医院评审范围。,（三）关于评审的原则和方针 坚持“精简高效，公正准确” 坚持“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则 “以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵” ，以医疗品质和医疗服务成效作为评审的重点，将医改任务完成情况作为重要指标。 “质量、安全、服务、管理、绩效” 体现“以病人为中心” 由各专业技术评价，向 “以病人为中心” 的医院系统性评价目标转换 由强调医院人财物等硬件条件达标，转向对医院人财物配置合理性、使用效率等的评价。,（四）关于评审标准 各级各类医院评审标准由卫生部统一制定。省级以上卫生行政部门可根据各评审周期当时的医疗卫生工作重点、医院管理中的实际情况和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减” 的原则，调整标准并报卫生部备案后施行。,（五）关于评审的实施。 一是医院评审包括周期性评审和不定期重点评价，共同构成医院评审的工作体系，产出医院评审结论。医院的周期性评审包括书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价。其中书面评价和医疗信息统计评价即包含了评审周期内医院接受各级卫生行政部门定期与不定期专科评价、技术评估、医疗质量评价的结果。 二是在周期性评审中，在评审材料审核和现场评审的基础上，增加了利用疾病诊断相关分组（drgs）等方法开展医院评价，采取以病案首页信息、电子病历、医院信息系统等为基础，对反映医疗质量、医院运行效率和单病种诊疗水平的有关数据信息进行综合分析、排序比较的方式，从而更加客观全面地反映医院工作状态。同时，探索应用由独立第三方组织负责的更加科学、客观的患者满意度调查方法和手段，保证调查过程的科学性和调查结果的准确性。,三、三级综合医院评审标准介绍,三、三级综合医院评审标准介绍 修订过程,2008年底，医管司成立后便着手开始了标准的制订工作，先后邀请了中国医院协会、卫生部医院管理研究所、北京、上海、湖北、浙江、江苏、四川、台湾等学术机构、高等医学院校、大型医院的有关专家先后召开7次工作会议研讨修订标准的有关问题，并对四川大学华西医院、四川省人民医院、江苏省人民医院、南京鼓楼医院、浙江大学附属邵逸夫医院等多家医院进行实地考察，与医院院长、职能部门负责人、临床医生就标准和评价方法进行广泛交流。 2009年6月1日、2009年11月2日、2010年5月25日3次征求全国意见，2010年4月征求部内相关司局意见，并结合全国卫生行政部门和各司局意见对标准进行了修改完善。 马晓伟副部长于2010年6月11日召集办公厅、规财司、政法司、农卫司、妇社司、科教司、医政司、驻部监察局、医管司召开部长办公会，专题研究医院评审有关问题。会议原则通过标准并要求按照有关司局意见进行进一步修改和完善。 2010年7月，标准经部务会研究通过。,2010年，天津、河北、山西、黑龙江、江苏、浙江、福建、江西、四川等18个省、自治区、直辖市重新启动了医院等级评审及复核工作，取得了一定的效果和成绩。另有内蒙古、辽宁、河南、广西等7个省、自治区、直辖市已完成了医院等级评审（复核）的准备工作，并将启动工作列为2011年工作要点。 2011年全国医疗管理工作会议后，评审工作开始发力，评审标准已经印发。 2011年7月12日至7月15日，三级综合医院评审标准与评分说明最后一次修订会。,三、三级综合医院评审标准介绍 修订过程,三、三级综合医院评审标准介绍 特 点,一、紧紧围绕医改中心任务 二、重点：医疗质量、医疗安全、服务管理、护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、规范诊疗行为、方便群众看病就医、单病种费用控制等方面 三、反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设、人才培养情况及对下级医院的辐射带动作用等。 四、持续改进的理念贯穿其中（pdca）。,第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 第七章 医院运行、质量与安全监测指标,三、三级综合医院评审标准介绍,（一）基本标准项目 适用于所有三级医院。 （二）核心标准项目 为保持医疗机构的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到，必须做好的标准条款，而这些标准若未达合格之上的要求时，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“重点标准” ，为“一票否决项目”。有标志。 （三）可选标准项目 因为卫生区域规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制需要申审批的项目，而不能由医院自行决定可开展的项目。,三、三级综合医院评审标准介绍 评审标准项目分类,核心标准项目（50项）,评审结果采取 “五项式评价” （a-e代表达成度） a一完全达成 b一般水平以上 c一般水平 d一般水平以下 e一不适用（指卫生行政部门根据医院功能 任务未批核的项目，或同意不设置的项目）,三、三级综合医院评审标准介绍,评分说明,标准条款的性质结果,三、三级综合医院评审标准介绍,评审结果判定原则 判定原则是要达到“b-良好”档者，必须先符合“c-合格”档的要求，要到“a-优秀”，必须先符合“b-良好”档的要求。,三、三级综合医院评审标准介绍,现场评审主要方法“追踪检查法” （一）追踪个别患者在医院医疗护理系统中的经历与感受，了解与评价医院整体的服务品质、服务整体连贯性及环境设施等。 （二）注重病人的安全、权益及隐私保护、医院感染控制等。 （三）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。,三、三级综合医院评审标准介绍,三、三级综合医院评审标准介绍,质量信息调取分析 直接调取由医院提供病历首页信息录入的全部数据。 调取由笫三方提供，医院按照卫生部规定要求录入“单病种质量监测系统” 的病种质量数据。,评审统计学分析方法,三、三级综合医院评审标准介绍,以病历首页信息数据，用于提取医院完成第七章第一节、第二节、第四节与第六节部分或全部的结果指标。 以病历首页信息数据，开展用drgs相关指标，评价医院绩效层次。 1、医院收治的疾病覆盖广度指标：drgs组数。组数愈多，说明医院收治的疾病覆盖的病种愈广泛。 2、医院收治疾病的整体技术难度指标：病例组合指数值（cmi值），即各医疗机构总病例的加权平均。数目愈大，说明医院收治的疾病疑难复杂程度愈高。 3、医生工作量：每个执业医生年承担drgs权重数。数量愈大，说明医生工作效率愈高。,质量信息的用途,三、三级综合医院评审标准介绍,4、费用消耗指数：指数在1左右，表示接近平均水平；小于1，表示医疗费用较低；大于1，表示医疗费用较高。 5、时间消耗指数：指数在1左右，表示接近平均水平；小于1，表示住院时间较短；大于1，表示住院时间较长。 6、低风险组死亡率：由于低风险组疾病本身引发的死亡概率是很低的，其死亡原因更多是因为临床过程,因此是反映医疗质量的比较敏感的指标。 7、急危重病例救治能力：利用其转归作为医院急危重病例（特定病种）救治能力的评价指标。 以病种质量数据，开展过程质量的层次评估。,质量信息的用途,三、三级综合医院评审标准介绍,评审获得通过的要求,第一章至第六章获得通过的要求,三、三级综合医院评审标准介绍,评审获得通过的要求,第七章获得通过的要求,三、三级综合医院评审标准介绍,评审获得通过的要求,各项标准条款要素审核能滿足要求的时限,三、三级综合医院评审标准介绍,信息提供时限 第四章：每节条款 “科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制，并按照规定开展活动并有记录。有质量管理制度落实措施保障安全” 中所列的质量监测指标。 首次参加三级医院评审者，为评审前6个月（半年）。 参加三级医院复审者，为评审前12个月（一年）。,评审获得通过的要求,信息提供时限 第七章：医院运行、医疗质量与安全监测指标 首次参加三级医院评审者，为评审前24个月（二年）数据。 参加三级医院复审者，为评审前36个月（三年）数据。,三、三级综合医院评审标准介绍,评审获得通过的要求,三级综合医院等级评审 标准几点体会,医院等级评审（复核）优质医院三级特等医院（区域医疗中心） 优质医院是什么样的？ 不注重规模，关键是管理 体现以患者为中心，关注质量、安全、服务、管理、绩效 持续改进理念深入人心（等级评审、jci评审） 系统化的管理（垂直加水平管理） 基于信息化的数据管理系统（数据应用平台建设） 多种医院管理工具的应用（平衡计分卡、品管圈、追踪方法学、根本原因分析等） 符合全面质控的要求,体会一 评审标准描绘的是一所什么样的医院？,评审重点质量、安全、服务、管理、绩效,体会二 与jci标准的区别,一静 一动 四大管理体系 四大管理要件,体会三 关于管理,使 命,宗 旨,发展战略,救治疑难危重病人，培养优秀医学人才， 开展临床医学研究，促进人民身心健康,全心全意为人民健康服务,特色强院、管理强院、科技强院、服务创新,愿 景,建成“特色明显、国内一流、国际知名”的 医学中心,医院为什么而存在、为什么而发展？,静,动 怎样向目标前进？ 持续改进,目标,四大管理体系 大培训 大运行 大质控 大应急,大培训,培训重要性 没有经过训练的士兵上战场 没有建立在有效培训基础上的管理，往往是无效管理。 1.全员培训转变理念 2.科室学习培训提升管理专业化水平 3.自我学习发展 人人才人物,大运行,每个单位的独立运行可能是空转 齿轮紧密相扣，共同运动前进 职能部门加强沟通，共同向一个目标前进 多部门沟通、多部门协调 建立机制、明确牵头部门和牵头人（院务公开、投诉）,大质控,全面质控 组织、制度、职责、指标、标准 质控方法：统计学分析、追踪检查法、满意度调查等多种形式,98项,组织体系,质量管理体系,指标体系,质量保证制度,诊疗指南，操作规程，医疗制度（270项）,监管机制,科室上报 部门检查及指标分析 院级检查及指标分析 投诉、举报 院务会汇报（月、年）,奖惩办法,量化到个人、医疗组、科室 奖金、评先、评优、晋升、晋级，科主任、护士长考核,医院质量与安全管理委员会,医疗质量与安全管理委员会,医务部,病案质量管理委员会,输血管理委员会,药事管理和药物治疗委员会,伦理委员会,放射防护安全管理委员会,护理质量管理委员会,医院感染管理委员会,设备管理委员会,消防安全委员会,护理部,感染管理科,设备部,保卫部,各科室和护理单元质量与安全管理小组,质量管理办公室,质量管理体系,山东大学第二医院质量与安全管理指标体系（98项）,质量管理体系,运用质量管理工具不断改进医疗质量,家属频繁更换,随意调滴速,文化程度差异,主动服务意识差,宣教不到位,评判性思维能力较差,沟通技巧欠缺,巡视不及时,护士,患者及家属,患者在静脉输液时呼叫率高,改进措施 严格落实规章制度 护士长指派专人登记呼叫器呼叫次数 在输液架设置提示语，告知家属不要随意调整滴速 固定陪人 强主动服务意识 加强巡视 沟通技巧培训 培养责任护士“我的病人我负责”意识,呼叫器红灯率由50%降低至10%,cqi项目名称：降低静脉输液过程中患者呼叫护士的红灯率,大应急,1. 在岗工作人员突然生病了怎么办？还能为患者提供服务吗？ 2. 科室里急救设备不够用了，该怎么办？ 3. 医院突然停电了，该怎么办？ 4. 网络突然瘫痪了，该怎么办？ 5. 突然发生地震了或发生战争了，作为一家三甲医院该怎么办？ 建立相关预案，细化到科室，定期演练。,突发公共事件应急预案,消防应急预案,制定和落实各项应急处置预案,信息网络突发事件应急预案,突发停电事件应急预案 （双路供电、eps）,电梯意外事件应急预案,四大管理要素 管理人才 管理理念 管理工具 管理平台,管理人才,临床科主任具备一定的管理知识 科室质量安全管理小组成员 专业的人干专业的事 2009年我院绩效考核项目培训 医生就是搞医疗，医务人员不是算账先生 专科运营助理、科研助理,管理理念,持续改进 科学化、精细化 执行力,管理工具 品管圈、平衡积分卡、根本原因分析、追踪检查法等,医疗,优秀学生量,教学成果,教学名师,精品课程,承担课题,科研成果,重点学科数,论文,：“五个结合”,病人转归及体验,社会 评价,教学,科研,门诊量,出院病人数,手术量,疑难危重率,医疗任务,教 学 积 极 性,教 学 设 施,市场 运作,医德 医风,费用 控制,质量 安全,服务,科 研 积 极 性,科 研 平 台,制度,建筑,设备,环境,资金,技术,文化,信息,物资,温馨 尊重,鼓 励 计 划,物 价 管 理,最 安 全 有 效,教育 制度 监督,目标,客户,内部,学习 与成长,学科建设,管理,人才,特 需 服 务,宣 传 与 公 关,急诊量,床日数,业务收入,科研经费,专利,医院使命、愿景,平衡计分卡的使用,技术 特色,管理平台（信息平台） 运营信息平台 质量安全管理平台 数据运用 举例：授权委员会终止某位大夫手术权限实例,体会四 监管到位 达到b级条款的需要 监管要留有痕迹 与临床科室监管内容的对接,体会五 一种理念贯穿始终持续改进,条款设定：体现持续改进达到a级条款占很大比例 指导日常管理：突出重点、脆弱分析、制定计划,体会六 架构清晰、职责分明，分工合理,一、质管办与其他职能部门的关系 二、临床科室分级管理 架构、职责、分工,体会七 岗位稳定 高层次人才 基础人力资源,体会八 多部门（科室）协作 职能部门间的协作 急诊收治入院患者 危重患者多学科会诊 门诊综合门诊,体会九 动态管理 病情评估 授权管理 临床诊治指南、操作规范,体会十 全覆盖无缝服务 不同人群（正常人、残疾人） 不同阶段（转诊、转科、出院）,便 民 措 施,体会十一 规范统一 标准化 护理抢救车 病区布局 时间 治疗指南、操作规范,体会十二 同质服务,体会十三 关注重点 重点患者六个重点病种急诊绿色通道通 过时间 应急重点（火灾时重点患者） 重点部门、薄弱环节,为保证急诊病人及时准确完成各项检查，制作“绿色通道”专用标志牌，避免与非急诊患者发生冲突。,对重点病种的急诊服务流程与服务时限的管理,目前第三季度急性心肌梗死患者平均用时59.25分钟，急性心力衰竭患者平均用时58.8分钟，急性脑卒中患者平均用时84.87 分钟，急性创伤患者平均用时59.7分钟，急性颅脑损伤患者平均用时65分钟，急性呼吸衰竭患者平均用时61.6分钟，均能在最短的时间内获得最专业最有效的治疗。服务时间低于卫生部要求的90分钟。,山东大学第二医院 迎评工作介绍,评审,医院等级评审,jci评审,决择,2008年底，医管司成立，着手制定三级综合医院评审标准，形成三级综合医院等级评审标准（ 征求意见稿）。 2009年6月1日、2009年11月2日、2010年5月25日3次征求全国意见。 2010年5月21日，我院成立等级评审办公室，依据三级综合医院等级评审标准（ 征求意见稿）开始着手迎评工作。 2010年7月，评审标准经部务会通过，未下发。 2011年全国医疗管理工作会议，马晓伟副部长指出要“启动医院评审评价工作，全面加强医疗机构监管”。 2011年4月22日，三级综合医院评审标准（2011年版）发布。 2011年7月16日，我院举行等级评审动员大会，进入冲刺阶段。 2011年9月27日，医院评审暂行办法发布。 2011年11月4日，接山东省卫生厅关于对山大二院进行医院评审（试点）的通知（鲁卫医函【2011】70号）。 2011年11月10日11日，评审试点工作在我院进行。,大事记,目录,一、迎评模式 二、工作进程 三、难点 四、注意点,迎评模式,前引后推 上下连通 分块进行,迎评模式,前引 前期访谈理念植入 创建模板科室全方位的模板科室 医疗18个工作记录本 护理单元规范统一。如抢救车的物品、药品摆放。 追踪检查涉及设备、总务、爱卫会、院感等部门。,后推 一、检查 职能部门检查纳入常态 院级检查专项检查、追踪检查 院外专家指导检查 二、严格奖惩 相关科室予以重罚 党政主要领导约谈,迎评模式,迎评模式,上下连通 每位职能部门负责人负责一个临床科室 院领导及一位联络员负责分管范围内的职能部门及相应的临床医技科室。 等级评审联络员，定期召开联络员会议 科主任例会 护士长会,分块进行 一、医院领导 医院管理知识、管理工具 分管工作 三个问题 二、行政职能部门 前期访谈、改变理念 协助解读、逐条梳理 等级评审细则说明书,迎评模式,三、临床科室 对照标准、认真梳理 创建模版、加强督导 质量安全、重中之重 制度规范、全员掌握 管理应急、落到实处,迎评模式,四、信息数据 病案首页是关键 数据的维护 数据的提供,迎评模式,工作进程,一、细则解读、形成共识 重点人员（包括院领导）一定要有集体学习，形成共识，指导迎评。 二、集体研究、明确分工 有牵头部门、分工尽量细化 三、制定方案、分步实施 步骤明确，有可行性 四、行政临床，齐头并进 临床组 医务部（投入重兵） 完善制度、文档材料准备 6位临床专家培训后进入临床实行地毯式检查 行政后勤组 五、深入部门、引导为主 与部门负责人共同解读标准,工作进程,六、前引后推、奖惩并举 检查督导相结合。有严厉惩罚措施。签署责任书、必要时党政领导约谈。 七、查摆问题、攻坚克难 硬件、软件问题，第七章数据问题 八、自查评级、总结分析 形成医院自查说明书,举例,工作进程,九、监督检查、常态转化 建立医院管理长效机制 十、联络畅通、实战准备 联络畅通、全员培训实地检查注意事项,实地检查注意事项,（一）环境 整洁（重点：办公室、病房、护士站等） 安静 舒适（包括温度、气味等） 科室文化（走廊、护士站等）,（二）秩序 工作秩序：井然有序，常态运行 患者秩序：按照病房陪人管理相关规定,实地检查注意事项,（三）工作人员 自信 源于平时扎扎实实的工作 源于对检查双方彼此平等的认识,实地检查注意事项,自豪 源于对本身从事事业的热爱 源于对所工作医院的热爱 源于对所从事岗位的热爱 源于对所取得成绩的自我认可,热情 好客山东 宾至如归（主人、一个微笑、一杯热茶） 善始善终 热情有度,团结 （语言、表情、行为） 医疗人员内部、护理人员内部 医护之间 临床科室与行政职能部门之间,礼貌 对检查专家 同事之间 医患之间,严谨 日常工作严谨、认真、一丝不苟。（专家现场查看） 需提供的材料应真实、翔实。一时不能获得的材料应记下，尽快获取后交评审专家 对于专家的问题解答，如无把握，应由最权威的部门和人员解释。,谦虚 不要低估任何评审专家的水平。 虚怀若谷，发现问题，不要紧张，不要强词夺理。 实质：持续改进 面对专家，展示成绩的同时，请说出：请给我们多提宝贵意见，我们好持续改进。,（四）职能部门、科室及护理单元负责人 要充分、全面了解本部门、科室及护理单元所有工作。 要思路清晰，既能看到我们的亮点，又能对以后的工作有想法、有思路，能看到我们的不足和需要改进的地方，并能有可行的措施和持续改进的理念。 了解政策及其他兄弟单位的情况，遇到问题好有所比较，并易于解释。 充分的尊重评审专家，对他们提出的我们的不足，一定不要采取有可能引起他们反感的方式去解释，首先应虚心接受，再请教（让他们感到被尊重，同时又应平等的交流，或许在交流中增加了解释的机会和有可能展现我们的亮点），可以采用较艺术的方式解释和补充。尤其不要当着专家的面，批评你的下级。,（五）文档材料 内