中日友好医院处方点评管理办法（暂行）

1 中日友好医院处方点评管理 办法 （暂行） 为 了 规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据卫生部制定的医院处方点评管理规范（试行） （卫医管发 2010 28 号） ，特制定我院 处方点评管理办法（暂行）。 一、 处方点评的内 容 根据相关 法律、 法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用。 二、 组织机构和人员 （一）药事管理委员 会和医疗质量与安全管理委员会 领导我院处方点评 管理 工作 的开展 。 （二）处方点评专家组 由 医务处、 药学部、临床医学大内外科主任、 检验科、 护理部、 医疗保险与发展办公室 、 质量管理办公室 和 医院感染管理办公室 等 处科室 主要 负责人组成 ， 为处方点评工作提供 管理及 专业技术咨询。 （三） 处方点评工作小组 成立 我院 处方点评工作小组 。其中 药学部 具有临床用药经验和 合理用药知识 的 药师 ，负责处方点评的具体工作 ；医务处、护理部、 质量管理办公室 和 医院感染管理办公室 等专人负责处方点评工作的组织、协调和反馈等管理工作。 三、 实施 （ 一） 一般点评： 每月 10 日 前， 药学部 应用医院信息 管理系统对上月门诊 西药 处方进行分析，统计并填写“ 门诊 处方分析结果表” （见附件 1），分析各临床科室 总处方数、 平均处方用药品种、平均 处方 单价 、 平均品种单价、 抗菌药 物 处方比例、抗菌药 物 金额比例、 抗菌药物平均品种单价 、 针剂处方比例 和 基本药物处方比例 等 。 2 （二） 门诊处方点评： 门诊 中、 西药房药师分别抽查 一个 月中 7 天 的 门诊 中、 西药处方 。 依据 卫生部制定的医院处方点评管理规范（试行）（卫医管发 2010 28 号） 标准 检查处方，分别填写 “ 中 成药 、西药处方点评审查统计表”（见附件 2），将不合理处方进行统计 、 分析。 （三） 住院 医嘱 处方 点评： 临床药学组 、 中心药房药师 及医院感染管理办公室人员 每月 随机 抽查 30 份住院病历，对用药的合理性进行评价 。 对照 卫生部 抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发 2004285 号） ，对手术科室抗菌药物使用合理性进行评价，包括 抗菌药物用药是否合理 ， 围手术期抗菌药物预防使用品种、单次剂量、给药频次及溶剂选择等是否合理，是否开展病原学送检、细菌耐药性监测等 内容 。 填写“住院医嘱 处方 点评工作表”（见附件 3） ， 并汇总 、分析。 （四） 专项处方点评：处方点评工作小组根据药事管 理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者 、 围手术期用药 、降 脂 药物、降压药物及降糖药物 等）使用情况进行处方点评。 （五） 每月 10 日前， 处方点评工作小组 召开 1 次例会，针对“门诊 西药 处方分析结果表”、“ 中 成药、 西药 处方点评审查统计表”和“住院医嘱 处方 点评工作表”中，在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议 ，向 医务 处 和 质量 监督 管理办公室 报告 结果，并定期向 药事管理委员会和医疗质量与安全管理委员会 报告。 四、 结果 处 方点评结果分为合理处方和不合理处方。 不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。 （一）不规范处方 有下列情况之一的，应当判定为不规范处方： 1、 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 2、 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 3、 药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； 3 4、 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 5、 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 6、 未使用药品规范名称开具处方的； 7、 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 8、 用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 9、 处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 10、 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 11、 单张门急诊处方超过五种药品的； 12、 无特殊情况下，门诊处方超过 7 日用量， 急诊处方超过3 日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； 13、 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； 14、 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的 ; 15、 中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。 （二）用药不适宜处方 有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方： 1、 适应 症 不适宜的； 2、 遴选的药品不适宜的； 3、 药品剂型或给药途径不 适宜的； 4、 无正当理由不首选国家基本药物的； 5、 用法、用量不适宜的； 6、 联合用药不适宜的； 7、 重复给药的； 8、 有配伍禁忌或者不良相互作用的； 9、 其它用药不适宜情况的。 （三）超常处方 有下列情况之一的，应当判定为超常处方： 1、 无适应证用药； 2、 无正当理由开具高价药的； 3、 无正当理由超说明书用药的； 4、 无正当理由为同一患者同时开具 2 种以上药理作用相同药物的。 4 五、 点评结果的 应用与持续改进 我院实施处方点评公示制度， 每月将 处方点评结果 公布在中日友好医院 合理用药信息，在我院网站内网动态信息及图书馆电子图书中均可查询 。 同时， 针对重点问题 定期利用 院周会予以 讲 评。 在 药事管理委员会 、 医疗质量与安全管理委员会领导 下 ， 对处方实施动态监测及超常预警 ， 发现可能造成患者损害的，及时采取改进措施，防止损害发生。 六、监督管理 每月 10 日前， 药学部将 上月 门诊处方 点评结果和不合理处方（包括不合理处方内容、原因分析，涉及科室和责任 人 等 ） 报医务处门诊 办公室 ，由医务处门诊 办公室 汇总处方检查结果，向科室 及责任人 反馈并报 质量 监督 管理办公室 。 药学部将汇总的“住院医嘱处方点评工作表”交医务处，由医务处向科室 及责任人 反馈并报 质量管理办公室 。 我院将处方点评结果 作为两年一次执业 医师定期考核 的 重要指标之一， 同时纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标 体系 。 对 每季度 出现 5 次 及 以上 开具不合理处方的医师， 对相关科室及责任人提出书面警告，责任人必须 参加 药学部组织的季度处方点评 培训 班 ， 并 必须 取得 医务处、 药学部 认可的 合格证明 。对于 一年内 两个季度 不合格的责任人， 科室和个人 年终 绩效考核 予以 扣分。 对于 一年内 三个季度不合格的责任人 认定为 当年度 医师定期考核不合格 。 七、本制度自下发之日起施行。 附件： 1、 门诊处方分析结果表 2、 西药 、 中成药处方点评审查统计表 3、 住院医嘱处方点评工作表 5 附件 1： 门诊处方分析结果表 序号 科别 总处方数 平均处方用药品种 平均处方单价 平均品种单价 抗菌药 物 处方比例 抗菌药金额比例 抗菌药 物 平均品种单价 针剂处方比例 基本药物 处方比例 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 合 计 6 7 8 附件 3： 住院医嘱 处方 点评工作表 所在科室 / 病案号 处方日期 _年 _月 _日 _年 _月 _日 性别 男 / 女 年龄 岁 体重 断 主要诊断： 其他诊断： 药物过敏史 有 _ 无 前后是否相符* 是 / 否 手术情况 手术名称： 切口类别： I / 术时间： _年 _月 _日 手术持续时间： 肝功能 正常 / 异常 肾功 能 正常 / 异常 药物品种数 抗菌药物数 注射剂数 是否使用麻醉药 是 / 否 是否有应用指征 是 / 否 中成药品种数 中药饮片数 *多次入院的患者，病案记录的过敏史情况前后是否相符，是否有遗漏 9 住院医嘱合理性评价 使用了药物商品名 是 / 否 有药物使用禁忌 有 / 无 出现药物不良反应 是 / 否 不良反应未上报 是 / 否 适应症不适宜 是 / 否 遴选药品不适宜 是 / 否 药物剂型不适宜 是 / 否 用法用量不适宜 是 / 否 联合用药不适 宜 是 / 否 重复给药 是 / 否 有配伍禁忌或不良相互作用 是 / 否 病历未阐述药物使用或换用的合理原因 是 / 否 其他不适宜情况 是 / 否 10 手术科室抗菌药物使用合理性评价 评价项目 评价内容 合理 评价内容 不合理 适应症 有细菌感染的临床诊断 无细菌感染的临床诊断 有内科预防用药指征 无内科预防用药指征 I 类切口：范围大，时间长 无预防用药指征 I 类切口：涉及重要器官 I 类切口：有异物植入 I 类切口：年龄 70