房颤与脑卒中 医学课件

1 庙山中心卫生院 心房纤维颤动与脑卒中 2 内容 房颤概况 房颤与脑卒中 脑栓塞的表现 处理 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 3 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 4 房颤的概念 心房各部位呈现一种快速紊乱的电活动 动 00分 听诊：心音强弱不等，心律绝对不齐，脉搏短绌 心电图： 颤时代以不规则颤动波，频率 300600次 /分， 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 5 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 6 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 7 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 8 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 9 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 10 危险因素 主要：老年、瓣膜性心脏病及充血 性心力衰竭 其他：高血压、女性、糖尿病、左心室肥大、 伴左心室机能障碍的冠状动脉疾病、各 型心肌病、心包炎、先天性心 脏病 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 11 10150例患者中 老龄（ 高血压（ 冠心病（ 心衰（ 风湿性瓣膜病（ 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 12 一般人群：大约为 大于 60岁：大约为 3%大于 80岁：可达 10 房颤的患病率 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 13 房颤与脑卒中 缺血性脑卒中： 颤是最常见的原因 ， 占半数以上 房收缩功能丧失而致心输出量减少（ 15，继发局部脑血流量不足，导致脑梗死 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 14 脑出血 5%脑出血患者有房颤 因此，不能绝对认为房颤患者的脑卒中就是栓塞 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 15 严重出血 (颅内 , 需输血 ) 各试验总计 出血率 华法令 对照 75岁 中出血率 ( 年出血率 华法令 ( 阿斯匹林 (325mg/d) 严重出血 颅内出血 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 16 房有效收缩力减弱，左心耳与左心房高峰顺行血流速度明显下降 ,左房内血流瘀滞，易造成左心耳附壁血栓形成。 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 17 栓子脱落后 75 到达脑动脉系统 23 到达外周循环 2 到达内脏器官 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 18 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 19 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 20 慢性房颤起病最初几个月脑栓塞的危险性最大，几年后仍有危险 每年的发生率为 5，终生发生率为 35 常反复致脑栓塞， 2 3复发于首次发病后 1年之内 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 21 风心病脑栓塞 90 有房颤 二尖瓣狭窄者每年约有 4 发生脑栓塞 ， 合并房颤者危险性增加 3 7倍 ， 比正常人高 18倍 栓子最易在房颤发病后不久或房颤纠正后不久脱落 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 22 心源性脑栓塞 主要特征： (1)突然发病 ， 神经障碍即刻达到最重程度 (2)有心源性栓子来源 (3)大脑皮层或小脑有多处梗塞 ， 病变累及多处血管供血区 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 23 次要特征 (1)早期仅约 5 ， 7天后重复扫描将有 10 以上 (2)脑血管造影无脑动脉粥样硬化改变 (3)脑血管造影显示脑动脉闭塞突然消失征象 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 24 (4)有其他脏器栓塞征象 (5)超声 、 (6) 往往有出血性梗塞 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 25 值得重视的临床特征 发病特点： 活动者突发神经功能障碍 迅即达到高峰 逐渐进展或缓慢发病者仅占 右 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 26 值得重视的临床特征 （ 1）起病时意识 （ 2）发病时有抽搐 （ 3）起病时有头痛及恶心呕吐 但病初有剧烈头痛及抽搐并不可靠 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 27 值得重视的临床特征 多数栓子阻塞于大脑中动脉或其分支 大脑前动脉 10% 椎基底动脉栓塞 病变范围大 、 神经功能障碍严重 、 常无 心源性栓子阻塞小的穿动脉引起腔隙性梗塞者甚罕见 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 28 恶性大脑中动脉梗死 大脑中动脉 （ 起始部或颈内动脉远端闭塞后 ， 如果不能在短期内建立起有效的侧枝循环 ， 可引起大脑中动脉供血区完全性脑梗死 ，从而出现一系列症状和体征 ， 严重者因脑疝而死亡 。 这种脑梗死的病死率高达 80%， 因而被称为 “ 恶性大脑中动脉梗死 （ CA 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 29 恶性大脑中动脉综合征 (CA 致命性大脑中动脉梗死（ CA 占位性大脑中动脉梗死（ 完全性大脑中动脉梗死 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 30 发生率 瑞士 在心房纤颤的脑梗死患者中高达 15% 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 31 一般起病时偏身瘫痪程度较重，同时有偏身感觉丧失者，提示 若同时有失语或意识障碍，更应高度警惕 完全性偏瘫、偏身感觉缺失、偏盲、失语和意识障碍等组合症状出现提示大脑中动脉闭塞的可能性为 73%，其中昏迷只是最重要的死亡预测因子 入院时 0分 分者，发展为 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 32 影像学检查预测的可能性 早期 67%或 50%、大脑半球脑肿胀、中线结构移位和 00%, 93. 5%,100%, 和 但敏感性不高（分别为 和 ） 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 33 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 34 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 35 灰白质分界模糊的特异性和敏感性均高（ . 可提示 95%的可能性会发展为 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 36 起病 14（平均 时内 现入院时 0， 45发展为恶性大脑中动脉闭塞的强力预测指征，敏感性达 100%，特异性为 94% 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 37 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 38 起病 6小时内 6%和 100% 临床症状和体征的敏感性和特异性仅分别为 36% 45% 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 39 附壁血栓的检查 二维超声心动图 （ 经胸壁 ） ： 发现 4T 观测左心房大小 二尖瓣运动 但用来确定左房内 经食道：易发现心房 山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 40 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 41 心脏 优于二维超声心动图 ， 可发现后者难于发现的心房内 山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 42 脑动脉造影 (1)颈动脉及椎动脉无粥样硬化征象 (2)闭塞的血管及其分文无动脉粥样硬化征象 (3)一过性闭塞征 (即初次造影时的血管闭塞征象于重复造影时消失，但应在起病后 9天内造影，否则易遗漏 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 43 有不同程度的动脉粥样硬化时，须综合考虑 宜多用非创伤性检查如 减少直接脑血管造影的必要 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 44 确诊困难 既有心脏栓子来源 ， 又有脑血管病变 ， 常难判定卒中的确切病因 ， 有时尸检也不能定论 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 45 房颤的处理 无器质性心脏病、年轻患者，复律是治疗的目标 对大多数 律并不能带来多大益处 ,因此并不绝对强调复律的必要 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 46 不能转变为正常心律，则需要地高辛、 离子通道阻滞剂等药物控制心室律，保证足够的心输出量 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 47 抗血栓治疗 药物 栓塞事件 (%年 ) ) 华法令 (80%) 对照 8 0+% 阿斯匹林 21 对照 = 结论： 预防血栓栓塞事件 : 华法令 要地位 阿斯匹林 等效果 。 一级临床试验 (n=6500+， 65 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 48 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 49 抗血栓治疗建议 60岁 , 无心脏病 阿斯匹林 325mg/d / 不用 60岁 , 有心脏病 ,无危险因素 阿斯匹林 325mg/d 60 无危险因素 阿斯匹林 325mg/d 60 +糖尿病 /冠心病 华法令 () + 阿斯匹林 81d 75岁及以上 ,尤其女性 华法令 ( 华法令 () 甲亢 风心病 -(二狭 ) 华法令 (,或更高 ) 人工瓣膜 既往栓塞史 食管超声 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 50 凝治疗 缺血卒中 颅内出血 国际标准化比值 0 15 10 5 1 山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 51 抗凝治疗的注意事项 抗凝治疗前脑部 有排除颅内出血性疾病后，才能开始抗凝，否则会加重出血症状。 抗凝治疗后，要避免针灸或外科手术，以免引起出血。 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 52 抗凝治疗的注意事项 国人口服抗凝剂的剂量较国外文献报道的量小， 1/3 1/2剂量即可达到有效的抗凝效果，并且受饮食因素影响 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 53 口服抗凝治疗的现状 660已行抗凝治疗的房颤患者， 37%符合适应症 50%未能把 适应症的慢性房颤， 15%受了抗凝治疗 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 54 我国房颤患者虽有接受了抗血栓治疗 其中大部分应用抗血小板治疗（） 长期抗凝者仅 抗血栓治疗组，卒中的发生率显著低于非抗血栓组（ p中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 55 统性回顾分析 缺血性脑卒中的最新资料： 21个已完成的随机、双盲临床试验，共有 23,424个急性缺血性脑卒中患者 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 56 分析 结果 每 1000个使用抗凝治疗的患者中，卒中复发减少 9例，但同时发生症状性颅内出血的人数增加 9例 因此抗凝减少急性期复发的疗效被出血性转化的危险性抵消了 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 57 如何正确评价这些试验的结果？ (1) 验抗凝疗效的随机试验应符合以下标准： （ 1）对卒中的不同亚型应区别对待，特别重视心源性、动脉动脉栓塞导致脑梗塞或严重颅内、外动脉狭窄的患者研究 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 58 如何正确评价这些试验的结果？ (2) （ 2）严密监测凝血酶原时间以防止出血 然而， 验均未达到上述标准，而且相去甚远。 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 59 如何正确评价这些试验的结果？ (3) 但至少可以提示了今后研究的方向： 应该加强对心源性、大动脉狭窄性卒中的研究 需更多的临床试验才能得出对临床实践有指导意义的结论 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 60 五抗凝治疗的展望 抗凝治疗缺血性脑卒中的疗效尚未得到临床试验的最终肯定，但目前在临床上普遍应用。 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 61 抗凝治疗在美国的情况 最近一份调查报告：美国医生 219名医生在过去的一年内共诊治过约 14，636个急性缺血性脑卒中患者，其中 22%的患者在起病 24小时内接受抗凝治疗 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 62 抗凝在美国的情况 适应证：比较认可心源性脑栓塞、 进展性卒中、后循环梗塞和反复 另外一项对北美医生的调查结果基本一致。 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 63 1) （ 1）不应该把抗凝治疗不加选择地用于所有缺血性脑卒中患者 （ 2）已有的临床试验均未能客观评价抗凝对于各种卒中亚型患者的疗效 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 64 2) （ 3）需要有更多的临床研究来验证抗凝对于合并明确心、脑血管损害患者的疗效 （ 4）抗凝能有效预防静脉血栓形成和肺栓塞 （ 5）通过对血栓栓塞病理机制的认识和临床实践可以推测：肝素可以防止红色血栓发展、播散和继发栓塞； 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 65 3) （ 6）在有更明确的研究结果问世之前，抗凝至少可以用于以下患者：大动脉闭塞或严重狭窄、有高度复发危险的心源性脑梗塞、静脉窦和脑静脉血栓形成 中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜 66 适应症 再栓塞危险性高的心源性脑梗