医院动脉血气分析与呼吸机使用.ppt

血气分析和酸碱平衡 blood gas analysis and acid-base balance,了解血气分析标本采集方法 熟悉各项指标的临床意义 掌握酸碱平衡的判断方法 掌握呼吸衰竭的判断方法,目标要求,王淑珍，女，68岁，h 192185 2008-11-30 病史：反复咳嗽、咳痰40年，复发2-3个月，胸闷、夜间不能平卧1周 体征：神志清，球结膜水肿，唇紫苷，颈静脉怒张，hr 112/分,双肺底湿罗音，双下肢水肿.,病例1：,ph 7.359 na+ 134.2 mmol/l pao2 45.2 mmhg k+ 3.22 mmol/l paco2 110.1 mmhg cl 76.5 mmol/l sao2 65% hb 13.9g/l bun 2.1 mmol/l(2.9-8.3) be 29 mmol/l cre 38 mol/l(40-100) hco3 52.6 mmol/l tco2 66 mmol/l an gap 2.3 mmol/l,缓冲系统、呼吸系统、肾脏,一、机体酸碱调解系统,酸是指能释放h+的物质，如h2co3、hcl、h2so4等 酸 碱 质子 hcl cl + h+ 碱是指能吸收h+的物质，如hco3-、cl-、so4-2等,酸、碱的概念,定义：缓冲作用是指某一化学体系具有抵御外来酸碱的影响而保持ph相对稳定的能力。 全血中缓冲对： 、 （主要） 血浆中缓冲对： （主要）,缓冲系统,肺通过呼出co2来调节血浆h2co3的含量，维持血液ph稳定,肺与酸碱平衡,延髓呼吸中枢 肺呼吸速度 排出co2 ph稳定,反 馈,肾脏主要是通过排出过多的酸碱，调节血浆中hco3-的含量，保持血液正常的ph值,肾与酸碱平衡,二、血气标本采集,血气分析仪,三、血气分析的常用指标(10个),po2 pco2 ph h+ hco3 be,p(a-a)o2 sta（so2） ab sb ag,1.pao2 动脉血氧分压,血液中物理溶解的氧分子所产生的压力 反映机体的氧合状态 明确有无缺氧及缺氧程度 正常值：80100mmhg；呼吸衰竭：60mmhg 判断呼吸衰竭及类型 型呼衰：pao2 60mmhg 型呼衰：pao2 60mmhg paco2 50mmhg,血红蛋白氧解离曲线（odc） 宁酸勿碱,判断缺氧程度,判断呼吸衰竭类型,pao2下降原因：,肺泡通气不足 弥散功能下降 v/q比例失调 右-左分流 吸入气的氧分压下降,指肺泡氧分压与动脉氧分压差之差 p(a-a)o2=pao2-pao2 pao2 =(pb-ph2o) fio2 反映换气功能 正常值：15-20mmhg，最大 30mmhg,paco2,r,2.p(a-a)o2 肺泡-动脉氧压差,3.sta（sao2）动脉血氧饱和度,指动脉血氧含量与氧容量的百分比值 动脉血中 x 100% 反映动脉血氧与hb结合的程度 体内运送氧的主要形式 正常值：9598%（0.950.98),总hb,hbo2,4.paco2动脉血二氧化碳分压,物理溶解于血液中co2产生的压力 判断肺泡的通气状态，paco2 3545mmhg 判断有无呼吸性酸碱失衡 呼吸性酸中毒：paco245mmhg 呼吸性硷中毒：paco235mmhg 判断呼吸衰竭的类型(、型) 判断代谢性酸碱失衡的代偿反应,5.ph 血液酸碱度,氢离子浓度的负对数, 代表血液中氢离子浓度h+ 反映机体的酸碱平衡状态 与hco3-/h2co3(20/1)比值变化相关 正常值：7.35-7.45 7.35 酸中毒; 7.45 碱中毒 安全范围：7.30 7.52,ph与h+ 呈负相关,6.hco3碳酸氢根离子,指实际条件下所测血浆中hco3含量 机体中最重要的碱 判断代谢性酸碱平衡紊乱指标，受呼吸因素影响 正常值：男2226mmol/l；女2024mmol/l 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒,7.sb 标准碳酸氢盐,在37oc，hb100%氧合，paco2 为40mmhg 的标准条件下，测得血浆碳酸氢盐的含量 反映酸碱平衡中的代谢因素,不受呼吸因素影响 正常值：22-26mmol/l 代谢性酸中毒时 代谢性碱中毒时,8.ab 实际碳酸氢盐,ab：受呼吸因素影响 2227mmol/l sb：细胞外液碱剩余 2226mmol/l 呼吸性碱中毒： absb 呼吸性酸中毒： absb 代谢性酸碱失衡： absb,9.be碱剩余（超碱）,标准状态下将全血滴定至ph 7.40时所需强酸或强碱的量 判断酸碱平衡中代谢因素的指标 反映血中碱增多或缺失的具体程度 正常值：3mmol/l,ag：指血清中阳离子与阴离子之差 ag （na+k+）（cl-hco3-） ag hco3- 正常值：816 mmol/l; 30mmol 肯定酸中毒 判断高ag代谢性酸中毒 判断正常ag代谢性酸中毒 判断三重酸碱失衡中ag增大的代谢性酸中毒,9.阴离子隙(ag),四.酸碱失调判断依据,ph、pco2、 hco3、be 二大规律 三个推论 预计代偿公式 结合临床判断,二大规律,hco3- 、paco2 同向代偿性 原发失衡变化代偿变化,三大推论,hco3-/paco2相反变化必有混合性酸碱失衡 超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或hco3-/paco2明显异常而ph正常，提示混合酸碱失衡 ph由原发改变决定,原发失衡 预计代偿公式 代偿极限,呼吸性酸中毒 急性 hco3- =pco20.071.5 30mmol/l 慢性hco3- =pco20.355.58 45mmol/l 呼吸性碱中毒 急性 hco3- =pco20.22.5 30mmol/l 慢性hco3- =pco20. 52.5 45mmol/l 代谢性酸中毒 pco2 =hco3-1. 52 10mmhg 代谢性碱中毒 pco2 = hco3-0. 91.5 55mmhg,预计代偿公式,五、酸碱平衡紊乱原因、类型及代偿,酸中 毒,碱中 毒,呼吸道阻塞,支气管肺炎,copd,癔症性通气过度,机械性过度通气,颅内压升高,1.呼吸性酸碱失衡原因,酸,碱,中毒,中毒,h+排泄受损,h+,产生过多,hco3-,丢失,呕吐使h+,丢失,碱摄入,钾丢失,2.代谢性酸碱失衡原因,3.酸碱失衡类型及血气特点,原发性酸碱失衡及代偿反应,混合性酸碱失衡类型及判断,呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 paco2，sbc、be，ph 呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒 paco2sbc、be，ph 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 paco2，sbc、be，ph 可升高或正常 代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒 paco2、sbc、be，ph,三重酸碱紊乱,呼吸性酸中毒合并高ag代谢性酸中毒和代谢性碱中毒 paco2,ab、sb、bb,be负值, cl-, ag,ph多 呼吸性碱中毒合并高ag代谢性酸中毒和代谢性碱中毒 paco2，ab、sb、bb，ag,ph多,六、血气分析的临床应用,诊断呼吸衰竭的类型及程度 判断酸碱失衡,原发改变or代偿：ph由原发改变决定 例1: ph 7.34、pco228mmhg、hco3- 15mmol/l 例2: ph 7.47、pco220mmhg、hco3- 14mmol/l 例3: ph 7.35、pco260mmhg、hco3- 32mmol/l 例4: ph 7.45、pco248mmhg、hco3- 32mmol/l,单纯性or混合性酸碱失衡 pco2伴hco3-: 呼酸并代酸 例: ph 7.22、pco250mmhg、hco3- 20mmol/l pco2 伴hco3- ：呼碱并代碱 例: ph 7.57、pco232mmhg、hco3- 28mmol/l pco2、hco3-明显异常而ph正常,可能有 混合性酸碱失衡,ph 7.359 na+ 134.2 mmol/l pao2 45.2 mmhg k+ 3.22 mmol/l paco2 110.1 mmhg cl 76.5 mmol/l sao2 65% hb 139g/l bun 2.1 mmol/l(2.9-8.3) be 29 mmol/l cre 38 mol/l(40-100) hco3 52.6 mmol/l tco2 66 mmol/l an gap 2.3 mmol/l,型呼吸衰竭 呼酸代碱（完全代偿）,诊断：,病例1：女，68，copd （20081130）,病例2：女，68 ，脑梗（2009224）,ph 7.259 na+ 125.2 mmol/l pao2 77.0 mmhg k+ 3.31 mmol/l paco2 46.5 mmhg cl 124 mmol/l sao2 93.4% tco2 21.8 mmol/l be -6.6 mmol/l hco3act 20.4 mmol/l hco3std 19.0mmol/l,低氧血症 代酸呼碱（失代偿）,小 结,呼吸衰竭判断 依据po2 、pco2 判断酸碱失衡 牢记三个电极 熟悉常用指标 掌握二大规律,应用三大推论 结合临床判断 预计代偿公式,机械通气中酸碱失衡的判断及处理,一、动脉血气分析作用 可以判断 呼吸功能 酸碱失衡,动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标 根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为型和型 标准为海平面平静呼吸空气条件下 1.型呼吸衰竭 pao260mmhg paco2正常或下降 2.型呼吸衰竭 pao260mmhg paco250 mmhg,(一)判断呼吸功能,3.吸o2条件下判断有无呼吸衰竭以下两种情况,(1)若paco250 mmhg，pao260mmhg 可判断为吸o2条件下型呼吸衰竭 (2)若paco250 mmhg，pao260mmhg 可计算氧合指数，其公式为 氧合指数=pao2/fio2300 mmhg 提示 呼吸衰竭,鼻导管吸o2流量2 l/min pao2 80 mmhg fio20.210.0420.29 氧合指数=pao2/fio2 =80/0.29276300mmhg 提示 呼吸衰竭,举例,1.单纯性酸碱失衡(simple acid base disorders) 呼吸性酸中毒(respiratory acidosis) 呼吸性碱中毒(respiratory alkalosis) 代谢性酸中毒(metabolic acidosis) 代谢性碱中毒(metabolic alkalosis),(二)判断酸碱失衡,2.混合型酸碱失衡(mixed acid base disorders) (1)传统认为有四型 呼酸并代酸 （respiratory acidosis plus metabolic acidosis ） 呼酸并代碱 (respiratory acidosis plus metabolic alkalosis) 呼碱并代酸 (respiratory alkalosis plus metabolic acidosis) 呼碱并代碱 (respiratory alkalosis plus metabolic alkalosis),(2)新的混合性酸碱失衡类型 混合性代酸(高ag代酸高cl-性代酸) 代碱并代酸 代碱并高ag代酸 代碱并高cl-性代酸 三重酸碱失衡 (triple acid base disorders,tabd) 呼酸型三重酸碱失衡（呼酸代碱高ag代酸） 呼碱型三重酸碱失衡（呼碱代碱高ag代酸）,通气功能障碍为主的疾病 copd等 换气功能障碍为主的疾病 ards等 需强化气道管理者 外科手术麻醉和术后管理需要等,二、机械通气的应用指征,（1）意识障碍 （2）呼吸频率3540次/分或68次/分，呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失 （3）pao2 50 mmhg （4）paco2进行性升高，ph下降 （5）呼吸衰竭经常规治疗后效果不佳，有病情恶化趋势,应用时机可参考以下条件,三、机械通气治疗中常见酸碱失衡,酸中毒 急慢性呼酸、呼酸合并代酸 碱中毒 co2排出后的碱中毒、呼碱伴代碱,动脉血气和电解质特点 paco2 hco3-代偿性 慢性呼酸预计 hco3- 240.35x hco3- 5.58 急性呼酸hco3- 30 mmhg ph 或正常 血cl- pao2,1.急慢性呼酸,举例,ph7.28 paco2 75 mmhg hco3- 34 mmol/l k+4.8 mmol/l na+139 mmol/l cl- 96 mmol/l 判断 paco2 7540 可能呼酸 hco3- 3424 可能代碱 ph 7.2830 mmol/l 判断呼酸并代碱,（2）若copd所致慢性呼酸 应按慢性呼酸公式计算 hco3- 0.35xpaco25.580.35x（7540）5.5812.255.58 预计hco3- 正常hco3- + hco3- 24+12.255.58 36.255.5830.6341.83 mmol/l 实测hco3- 34 mmol/l落在此代偿范围 结论 慢性呼酸,处理原则,（1）通畅气道，尽快解除co2潴留，随着paco2下降，ph值随之趋向正常，只要在有效的机械通气情况下，原则上可不补碱性药物 （2）补碱性药物原则 ph 7.20即可不补碱性药物,酸血症对机体危害,心肌收缩能力下降，心力衰竭不易纠正 心室室颤阈下降，易引起心室纤颤，再加上酸中毒时并存高钾血症，更易引起心室纤颤 外周血管对血管活性药物敏感性下降，一旦发生休克不易纠正 支气管对支气管解痉药物的敏感性下降，气道痉挛不易解除,（3）纠正低氧血症 呼酸常同时并存在低氧血症，应尽快将pao2升至 60 mmhg以上 （4）注意区分急、慢性呼酸和慢性呼酸加剧。 严防co2排出后碱中毒（post- hypercapnic alkalosis）使用机械通气治疗时，通气量不宜过大，co2排出不宜过快，特别是慢性呼酸时 （5）注意高血钾对心脏的损害，酸中毒高钾血症。 （6）根据动脉血气结果,随时调整机械通气参数，确保 在pao260 mmhg前提下，co2缓慢下降,2.呼酸并代酸,动脉血气与血电解质变化特点 ph paco2 正常均可 hco3-正常均可 血k+ 血cl- 均可 pao2,临床上常见有三种组合,（1）paco2 同时并有hco3- ph7.22 paco250 mmhg hco3- 20 mmol/l k+5.5 mmol/l cl-110 mmol/l 根据pao2升高同时并hco3-下降，肯定为呼酸并代酸 （2）paco2 伴hco3- 但符合hco3- 3天，应考虑呼酸并相对代酸,举例,ph7.20 paco2 80 mmhg hco3- 30 mmol/l k+5.6 mmol/l na+139 mmol/l cl-96 mmol/l 判断：paco2 80 mmhg40 mmhg，可能呼酸 hco3- 30 mmol/l24 mmol/l，可能代碱 ph7.207.4 提示呼酸 若结合病史 呼酸发生时间在3天以上可用慢性呼酸公式计算 正常hco3- hco3- =240.35xpaco25.58 =240.35x（80-40）5.58=32.4243.58 mmol/l 提示相对代酸 结论 慢性呼酸并相对代酸 呼酸发生时间不足3天，可考虑急性呼酸或慢性呼酸代偿不足,（3） hco3- 伴paco2 但符合paco21.5x hco3- +82，代酸并相对呼酸 举例：ph7.26，paco2 37 mmhg hco3- 16 mmol/l 判断：paco2 37 mmhg34 mmhg 结论 代酸并相对呼酸,处理原则,（1）机械通气过程中病人出现代酸应积极查找原因， 加以纠正 通气量不够 通气管道有阻塞、漏气等 休克 组织严重缺氧 出血 糖尿病酮症酸中毒 肾功能不全,（2）尽快将ph升至7.20以上，减轻酸血症对机体的危害 在降低co2同时，补碱性药物量可适当增大 （3）纠正低氧血症 pao260 mmhg,3.碱中毒,机械通气过程中病人出现严重碱中毒，绝大部分是医源性造成的，应重视预防 不适当补碱性药物，呼碱时hco3-代偿性下降，当作代酸，不适当补碱性药，引起呼碱基础上并发代碱，出现严重碱血症 不适当使用排钾利尿剂及糖皮质激素 co2排出过快致co2排出后碱中毒,处理原则,（1）预防co2 排出后碱中毒发生 牢记 使用机械通气时 升高的co2可短期内下降 但co2升高时代偿性hco3-升高 需要35天才能经肾脏排出 （2）呼碱并严重低氧病人，使用机械通气时通气量宜小， 可加大氧流量，吸/呼比宜在1：1.