系统评价写作：国内系统评价的常见问题.ppt

系统评价写作： 国内系统评价的常见问题 吴 泰 相 四川大学华西医院中国循证医学中心 chinese cochrane centre 国际临床流行病学网(华西)地区研究与培训中心 chinaclen华西ceu 课程注意事项： n本节课程不用记笔记，请明天准备u盘，在 cai教室拷贝本节课的资料； n明天在cai教室上资料提取课，请预习资料 中所附的两篇文献； n明天的内容：（1）资料提取表的设计和资 料提取练习；（2）revman的安装和练习 n请准备u盘，拷贝资料提取表和revman软件 chinese cochrane centre专训班 n120人曾在此班受训 n共注册课题54个 n至2005issue 3，发表系统评价6个 n发表protocol 31个 n在审系统评价7个 n在审protocol10个 meta分析与系统评价的区别 n统计学家的定义: n是用以合成多个研究结果的定量分析方 法 -l.v.hedges, 1985 nmeta分析是一类用以比较和合成针对同 一科学问题研究结果的统计学方法，其 结论是否有意义，取决于所纳入的研究 是否满足一定的条件 -fleiss, 1991 meta分析与系统评价的区别 ncochrane系统评价方法学家, 统计学家 对二者关系的定义: -deeks j及 cochrane reviewers handbook, and confirmed by d moher 系 统 评 价 meta分析 1.自戴“高帽” n现象 “本系统评价的目的,为临 床提供最佳证据,为政府决策提 供依据”; “系统评价是一级证据,本系统 评价是为了提供循证医学证据 ”; 2.异质性分析的常见错误 n误: 随机效应模型可用以处理研究 间的变异 n正: 研究间存在变异时，如果条件 许可并需要合并，可采用随机效应 模型 某分析选择性钙通道拮抗剂治疗肠 易激综合征疗效的纳入研究中，2周疗 程的研究2个，4周疗程的研究3个，15 周疗程的研究1个。 错: 2.1例：各研究间有异质性,采用随 机效应模型合并 将采用不同疗程的研究错误合并 正确的做法应该是按不同疗程做亚组分 析，如果存在临床合理性，则可将各亚 组进行合并分析，获得不同疗程疗效的 总效应量 错: 2.2各研究间无统计学异质性:合并 n例 一个分析s-腺苷蛋酸改善妊娠肝内胆汁淤 积症妊娠结局的系统评价在分析s-腺苷蛋 酸对分娩方式的影响时，5个研究分别采用 了包括安慰剂在内的4种不同对照药物，包 括苦黄注射液、熊去氧胆酸、强力宁注射 液、复方肝益灵等。作者进行的异质性分 析显示，p=0.93，i2=0，没有统计学异质 性，从而将资料合并。 不管临床异质性，只要有统计学同 质性，就合并 正确做法 错误原因 n不了解统计学计算异质性的原理 n不了解临床异质性与统计学异质性的关 系 n不了解亚组分析的程序 2.3统计学异质性的计算原理 n统计学异质性决定于不同研究之间 效应量可信区间重合程度的大小 2.4临床同质性vs统计学同质性 n一般情况下，实质性的差异能够在 数据上表现出相应的差异 n具有临床同质性的研究一般具有统 计学同质性 2.5临床同质性vs统计学异质性 n可能的原因 不同研究之间疗效效应量大小不一，表 现为图形在等效线同侧，但效应量及其 区间大小不一 此时应做敏感性分析 不同研究的疗效效应量出现相反结果， 表现为效应量图形分布在等效线两侧 2.6临床异质性vs统计学同质性 n不同研究之间虽然有临床异质性，但疗效效应量 相似，或/和可信区间重合程度大 n下例：各种不同中药方剂辅助治疗食道癌对生活 质量的影响，各研究间无统计学异质性 不进行合并 2.7异质性分析流程 n第一步：对纳入资料进行临床和方法学同质性分析， 将具有临床同质性的资料归入一个亚组； n第二步：统计学异质性分析； n第三步：如亚组内有统计学异质性，再进行临床异质 性分析，查找造成异质性的可能原因，如果异质性确 由临床异质性所致，则应再行亚组分析；如果没有明 显的临床原因，则用随机效应模型合并分析； n第四步：如果存在方法学异质性，无论是否出现统计 学异质性，都需进行亚组分析或敏感性分析。 n必须注意，亚组应该建立在临床同质性的基础上，亚 组的数量越少越好。 2.7.1异质性分析步骤：亚组分析 文章 中能 看到 的 2.7.2 异 质 性 分 析 步 骤 : 敏 感 性 分 析 方法学异 质性研究 2.7.3.亚组分析-敏感性分析 3.质量评价方面的问题 n3.1 随机对照试验鉴定方面的问题 n鉴别偏倚是系统评价一个主要工作之一 n要求作者具有临床流行病学知识 n3.1.1 错误纳入非随机研究 “随机抽样分成两组” “按就诊先后随机分成两组”：第一天的患 者进治疗组，第二天的患者进对照组 3.1.2 最奇怪的“rct” n一个研究parkin基因s/n167多态性与帕金 森病发病风险的系统评价，其纳入标准为 “随机病例对照研究”，“最终纳入具有 可用结局信息并能进行meta-分析的rcts 为9个”。 n随机对照试验=随机病例-对照研究？ 真实面目 n所有9个纳入研究均为病例-对照研究 n例：“we analysed ser167asn in 116 patients with sporadic pd and 124 controls, matched for age and gender” -其中一个纳入研究 错误原因：随机对照试验概念不清 3.1.3 什么样的随机是充分的? n随机数字表 n计算机随机 n掷骰子 n抛硬币 n抽签 3.2.根据研究目的分析设计类型 n探讨某一致病因素与疾病之间是否有因 果关系的研究属于病因学研究，多采用 病例-对照研究或队列研究设计 n诊断性试验不采用随机对照设计 n分析采用不同诊断性试验诊断疾病程度 、位置等对预后或治疗效果的影响，采 用随机对照设计 3.3.分配隐藏 n隐藏什么？随机数字序列 n目的：避免选择性偏倚 n错误：“在进行双盲(患者和临床研究医 师均不知道接受的治疗方案是治疗组或 者对照组)试验研究中，不存在随机化隐 藏问题” n盲法是避免实施偏倚和测量偏倚 分配隐藏是重要的质量标准 n不隐藏分配方案可夸大效应高达42%以 上 n系统评价正确地鉴定了原始研究的分配 隐藏情况吗? 3.4. 质量标准存在的问题 n例: 实验设计是否科学； 研究对象的纳入标准及其基本构成特征 是否明确； 处理因素及其方法是否准确； 统计方法是否恰当； 是否对本研究所存在的偏倚进行了讨论 3.5. 正确的质量标准 n3.5.1.计分法: jadad计分法 n随机 非随机或不清楚 0分 随机 1分 描述了随机方法+随机序列的产生2分 jadad计分法 n双盲 未实施双盲/不清楚 0分 提到双盲 1分 描述了方法且充分 2分 jadad计分法 n失访 没有/不充分地描述 0分 描述了失访 1分 n合计5分 3.5.2.简易法(成份分析法) n随机分配的质量分三个等级： 随机方法正确或充分(adequate) 随机方法未描述(unclear) 随机方法不正确或不充分(inadequate) n分配隐藏的质量分四个等级： 隐藏方法正确或充分(adequate) 隐藏方法未描述(unclear) 隐藏方法不正确或不充分(inadequate) 未采用分配隐藏(not used) n盲法：以双盲或三盲，甚至四盲为佳 n减员偏倚：失访、丢失、退出 简易法 n4条标准全部为正确或充分者，a级，发 生偏倚的可能性最小 n4条标准中任1条为不清楚或未描述者，b 级，有发生相应偏倚的中等度可能性 n4条标准中任1条为不正确或不充分或未 使用，为c级，有发生相应偏倚的高度可 能性 4.纳入标准和排除标准“互补 ” 4.1 最常见的错误 纳入以病人为对象的研究，排除动物实 验 纳入标准为采用选择性钙通道拮抗剂为 干预措施的随机和半随机对照试验，排 除标准为不采用钙通道拮抗剂的临床试 验。 纳入标准和排除标准“互补” 纳入标准：（略）原始文献内容为涉 及parkin基因s/n167多态的基因频率和/ 或等位基因频率的独立病例对照研究； 原始文献类型为设计良好的随机病例 对照研究； 排除标准原始文献未涉及parkin基因 s/n167多态的基因频率的对照研究； 原始文献实验设计不严谨。 4.2.正确的纳入标准与排除标准的关系 n纳入标准是确定研究主体 n排除标准是确定研究主体中影响研究结 果的个体 n例1：纳入肠易激综合征患者，排除肠易 激综合征合并有肠息肉的患者 n例2：前列腺肥大普查，纳入男性，排除 18岁以下的男性 4.3.纳入标准包括的内容 n研究的设计类型 n研究对象 n干预措施 n测量指标 5.对(cochrane)系统评价的误解 5.1 错: “系统评价在所有的临床试验完成之后才能进行 ” cochrane系统评价是对当前的相关临床试验按 照严格的纳入标准纳入研究，对纳入研究进行 去伪存真、辨粗取精的鉴定，采用meta分析或 定性分析以获得对某干预措施疗效和安全性结 论的临床观察性研究 临床相关因素千变万化，临床研究几无完结， cochrane系统评价不是一次性的结论