临床微生物标本的采集方法与运送.ppt

临床微生物标本的采集与运送 微生物检验的重要性 n在医学高度发展，新的抗菌药物不断涌 现的今天，感染性疾病的发病率和病死 率仍然居高不下。主要原因之一是当代 的感染性疾病，在病原上发生了较大的 变化，形成了现代感染性疾病在病原学 上的新特点 现代感染性疾病的新特点 n以条件致病菌为主：很多低致病、弱毒 的细菌，在外环境、人体体表以及与外 界相通的腔道中广泛存在的细菌，引起 感染甚至造成严重后果的现象日益增多 。 n病原菌的种类更为广泛：包括需氧菌、 厌氧菌、苛氧菌、分枝杆菌和真菌等。 n细菌的耐药性不断增强：同一种细菌对 抗生素的耐药性可以完全不同，甚至出 现同时耐多种抗生素的“多重耐药”细菌 ，往往使临床医师的“经验性”治疗或所 谓的常规治疗根本无效。 现代感染性疾病的新特点 n出现一些新的感染性病原：有人统计， 20世纪后期，全世界一共出现种31种 新的传染病，其中病毒14种，细菌11 种，寄生物6种，由于人们的认识不足 ，缺乏有效的预防、治疗办法，人群又 无免疫力，这些新出现的病菌在不同的 地区和范围内流行，来势猛，传播快， 造成巨大的损失和社会恐慌。例如：疯 牛病、埃博拉出血热、新型肝炎病毒、 大肠杆菌O157、出血性肠炎、O139 霍乱、艾滋病、莱姆病等。 现代感染性疾病的新特点 我们应该追求： “准确的病原学诊断” “针对性病原学治疗” 正确的微生物标本采集和运送， 是准确的病原学诊断的前提！ 微生物让人类步步为营， 检验误差发生率哪个阶段最高 60%以上实验误差发生在分析前 1997年，一位意大利著名检验专家就对急 诊检验误差发生的种类和发生率进行了统计。 结果显示，约有68.2%的检验误差发生在检验 前期，而来自于检验中期和检验后期的误差率 分别为13.3%和18.5%。 2007年，这位检验专家又进行了类似统计， 结果显示，检验前期的误差发生率仍高达 61.9%。 摘自 ： 分析前质量控制 获得准确结果的重要环节 基本原则 1.及时采集微生物标本作病原学检查 2.在抗菌药物使用前采集标本 3.采样时严格执行无菌操作 4.采样后立即送检 5.标本容器须灭菌处理，但不得使用消毒 剂 6.送检标本应注明来源和检验目的 如何提高细菌阳性检出率？ n标本采集时机 n标本采集方法 n标本的质与量 n标本的运送与保存 n镜检筛选合格标本（退检制度） n高质量、多种分离培养基 n培养环境 常见不合格标本主要有以下问题 ： q标本采集时间错误 q容器错误 q标本量不足 q 标本采集延误 q 标本未及时正确运送 q 以及暂存条件错误。 q 。 最有价值的细菌学检测项目 q 血液培养 q 脑脊液培养 q 胆汁培养 q 胸腹水培养 q 关节液 q 其他无菌体液或分泌 液 血培养标本 采集与运送 血培养概念: n采集患者的血液或无菌体液标本,送至微生 物实验室培养检测. n检测原本无菌的血液及体液中是否有细菌 存在. n如有细菌,则极有可能为致病的细菌. n进一步进行鉴定/药敏试验. 完整的血培养过程 n n 医师开出医嘱医师开出医嘱 n n 护理人员收集送检样本护理人员收集送检样本 n n 实验室检测、分离并鉴定导致血流感实验室检测、分离并鉴定导致血流感 染的微生物染的微生物 n n 三级报告：为临床医生提供抗菌药物三级报告：为临床医生提供抗菌药物 敏感性试验结果敏感性试验结果 目前血培养的问题： n采血时机不合适 n采血套数不够 n采血量不足 n只做需氧培养，不同时做厌氧培养 n采血前或采血时正在使用抗生素治 疗 血流感染与血培养血流感染与血培养 的规范实践的规范实践 “ “只有在只有在发热时发热时发热时发热时 ，才需要，才需要进进进进行血培养。行血培养。” ” 关于血培养指征关于血培养指征 想采就采 答 案：血培养的指征 n n 当怀疑血流感染或脓毒症时，应常规行血培养当怀疑血流感染或脓毒症时，应常规行血培养 n n 怀疑患者有血流感染的症状有：怀疑患者有血流感染的症状有： n n 不明原因的发烧不明原因的发烧( (3838) )或体温过低或体温过低( (3636) ) n n 白细胞增多（白细胞增多（ 10,000/ul10,000/ul），粒细胞减少（），粒细胞减少（ 1,000ul1,000ul） n n 休克，寒颤，僵直休克，寒颤，僵直 n n 严重的局部感染严重的局部感染( (脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾 盂肾炎，腹部术后感染，盂肾炎，腹部术后感染，) n n 心率异常加快心率异常加快 n n 低血压或高血压低血压或高血压 n n 呼吸频率加快呼吸频率加快 “ “何何时时时时采血采血进进进进行血培养，无特殊行血培养，无特殊时间时间时间时间 要求。要求。” ” 关于采血时机关于采血时机 0 3060 时间 (分钟) 体温 血培养采血时机 细菌浓度 答 案：采集血培养样本的最佳时间 n n 尽可能在患者寒战或开始发热尽可能在患者寒战或开始发热 时采血时采血 n n 在患者接受抗生素治疗前采血在患者接受抗生素治疗前采血 n n 如患者已经应用抗菌药物进行如患者已经应用抗菌药物进行 治疗，应在下一次用药之前采治疗，应在下一次用药之前采 血培养血培养 “ “为为为为减减轻轻轻轻患者痛苦，只从一个患者痛苦，只从一个 穿刺部位采一份血液穿刺部位采一份血液标标标标本即可。本即可。 ” ” 关于采血套数及部位关于采血套数及部位 基本概念 n n 成人成人“ “一套一套” ” 血培养应该包括需氧瓶血培养应该包括需氧瓶 和厌氧瓶各一个，也叫和厌氧瓶各一个，也叫“ “一份一份” ” n n 注意：一次穿刺采血，算注意：一次穿刺采血，算“ “一套一套” ”， 采集第二套应从另一个穿刺点获得。采集第二套应从另一个穿刺点获得。 n n 儿童一般只做需氧培养，但仍需从多儿童一般只做需氧培养，但仍需从多 个部位采集多次。特殊患者才考虑厌个部位采集多次。特殊患者才考虑厌 氧培养。氧培养。 采血套数 Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many BloodCulturesBloodCultures Are Needed J Are Needed J ClinClin MicrobiolMicrobiol. 2007; 45:3546-3548. 2007; 45:3546-3548 表皮葡萄球菌的临床意义 23套血培养，有助于污染的判断。 TokarsTokars, JI. , JI. ClinClin Infect Infect DisDis 2004; 39:333 2004; 39:333 采集1套无法判 断是病原菌还 是污染菌。 答 案 ：关于血培养套数与采血部位 n n 每位患者每次采血最少每位患者每次采血最少2 2套，套，3 3套更好套更好 n n 初发患者，绝不能只采初发患者，绝不能只采1 1套标本套标本 n n 多个穿刺部位采血。因多部位同时发多个穿刺部位采血。因多部位同时发 生污染的几率较小，便于对结果进判断生污染的几率较小，便于对结果进判断 “ “两套血培养采集两套血培养采集间间间间隔无特殊要求。隔无特殊要求。” ” 关于采血间隔关于采血间隔 答案：关于标本采集间隔时间 n n 对于非持续性菌血症，同时或短时间内采集对于非持续性菌血症，同时或短时间内采集2 2 3 3套血培养，因为体内巨噬细胞吞噬系统会套血培养，因为体内巨噬细胞吞噬系统会 在在151530min30min内清除掉进入人体内的细菌。内清除掉进入人体内的细菌。 n n 可疑急性心内膜炎患者要立即取血作血培养，可疑急性心内膜炎患者要立即取血作血培养， 3030分钟内完成分钟内完成3 3套血培养的采集，采集后立即套血培养的采集，采集后立即 进行抗菌药的经验治疗。如果进行抗菌药的经验治疗。如果2424小时内报告阴小时内报告阴 性，则继续采集性，则继续采集2 2套血培养。套血培养。 n n 可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔3030分钟至分钟至 1h1h采集采集1 1套，连续采集套，连续采集3 3套标本。如果套标本。如果2424小时小时 内报告阴性，则继续采集内报告阴性，则继续采集2 2套血培养。套血培养。 “ “每瓶采集多少血液无特殊要求。每瓶采集多少血液无特殊要求。” ” 关于采血量关于采血量 采血量(ml)与检出率的关系 Overall 血培养物每增加一毫升，真性菌血症 成年人微生物的检出率增加3 但并非越多越好，超过一定数量的采血量会稀释培 养瓶内的肉汤，使肉汤无法有效中和血中的抑制物质（ 补体、抗体、抗生素）。所以血液与肉汤的最佳比例为1 ：41：10 答 案：关于采集血液量 n n 采血量是影响灵敏度最关键因素采血量是影响灵敏度最关键因素 n n 成人一份标本成人一份标本2 2个培养瓶（需氧厌氧个培养瓶（需氧厌氧 ），每瓶），每瓶8 810ml10ml，共共20ml20ml；要求至；要求至 少采两份标本，即少采两份标本，即40ml40ml。 n n 儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集 血量血量1 1总血量下，一般为总血量下，一般为1 13ml3ml n n 采血量不足时应优先保证需氧瓶，因临采血量不足时应优先保证需氧瓶，因临 床床9090以上的感染为需氧菌或兼性需氧以上的感染为需氧菌或兼性需氧 菌感染菌感染 先采生化、凝血先采生化、凝血标标标标本，再采血培养本，再采血培养标标标标本。本。” ” 关于关于各种血液标本的 采集顺序 n血培养对无菌操作的要求比注射、采 集生化、凝血等其它标本要高。 n所以要最先采集血培养标本。 n污染率的指标是 3% （100份标本里只能有不到3个标本出 现污染。） 答案：采各种血液标本的先后顺序 “ “消毒的重点是足消毒的重点是足够够够够量的消毒量的消毒剂剂剂剂。 ” ” 关于皮肤及培养瓶关于皮肤及培养瓶 消毒消毒 皮肤消毒程序：皮肤消毒程序： 推荐使用碘町、洗必泰或碘 伏作为皮肤消毒剂。 碘町作用1min 碘伏作用1.5-2min 洗必泰作用时间与碘町一样 （但不能用于少于2个月婴儿 皮肤消毒） 培养瓶的消毒程序：培养瓶的消毒程序： 1.1.去掉培养瓶口的塑料瓶盖。去掉培养瓶口的塑料瓶盖。 2.2.75%75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞子酒精消毒血培养瓶橡皮塞子6060秒秒 。 3.3.自然自然待干待干。 4.4.将标本注入培养瓶内。将标本注入培养瓶内。 5.5. 颠倒混匀标本与肉汤颠倒混匀标本与肉汤，以避免血液，以避免血液 凝集。凝集。 “培养瓶未使用时，需要冷藏或冷冻 。” 关于关于培养瓶的储存 温度 不需冷藏，更不能冷冻。保 存在1525的室温即可，温 度过低会导致对温度敏感的耐 瑟氏菌等死亡。 答案：关于未用培养瓶的储 存温度 “加入标本后的培养瓶夜班未能及时送到 检验科，可以冷藏或放入35的温箱。” 关于关于夜班血培养的 送检 培养瓶夜班未能及时送到检验科 ，存在室温即可，不能冷藏也不能放 入35 的温箱 。过夜不会对检测造 成影响，但仍需尽快送检。冷藏可能 导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡。 温箱会导致细菌进入生长对数期，从 而错过检测的最佳时期。 答案：关于夜班血培养的送检 “患者静脉中插有导管，可直接 从导管采血。” 关于关于采血部位 不可以，常规血培养不宜 从静脉导管或静脉留置装置中 采集，检出污染或定植菌的可 能性较大。除非怀疑导管相关 性血流感染，请参照导管相关 性血流感染的采血方法。 答案：关于从静脉留置装置直接采血 血培养标本的拒收 n瓶子上帖的标签错误或未帖标签。 n血培养瓶打破的、损坏的或渗漏。 n血液凝固。 培养基的选择 n推荐使用商品化的培养基 n使用添加抗菌药物吸附剂的血培养 瓶有助于提高已接受抗菌药物治疗 患者血培养的检出率，增加细菌的 分离率和分离速度，但同时也会增 加污染菌的检出率。 上呼吸道标本上呼吸道标本 上呼吸道感染：上呼吸道感染： n绝大部分呼吸道感染局限于口咽、鼻咽和 鼻腔部位； n导致 n咽痛、鼻涕、常常会发热。感染喉部、中耳 、鼻窦炎、结膜炎或角膜炎。 n可能与严重疾病百日咳、流行性感冒、麻 疹和传染性单核细胞增多症并存。 不同的采样拭子不同的采样拭子 对标本的检测结果有影响吗对标本的检测结果有影响吗? ? ? 棉棉+木棍木棍 抑菌区域的产生 由于棉中所含的 脂肪酸以及从木 棒中渗出的树脂 和甲醛。 咽拭子运送培养基咽拭子运送培养基 q 可以运送需氧、厌氧、苛养菌 q 4或RT q 24或48小时 建议用于病原菌培养而不是涂片的标本送检 。 痰培养标本 采集与运送 病原体种类繁多而复杂 使下呼吸道感染病原诊断成为难题 细菌（包括放线菌与奴卡菌，厌氧菌与 分枝杆菌） 真菌（包括肺孢子菌） 病毒 支原体、衣原体与立克次体 原虫 寄生虫 咳痰途经口咽部 n唾液中口咽部定植菌的浓度可达 108-109/ml。 n研究显示，国内常规痰标本中约 半数存在唾液严重污染现象。 不可避免地受到污染 我国痰细菌培养现状 n标本送检率低 n苛养菌检出率极低 n结果重复性差 n报告速度慢 n感染菌与污染菌不易区分 n药敏结果与治疗反应存在差距 下呼吸道感染病原学诊断注意事项 n痰标本的正确采集（包括导痰） n痰标本及时运送和处理的重要性 n痰标本的洗涤与匀化 n痰涂片：质量评估和细菌、真菌初 步报告 n接种平板：质量与质控，血、巧克 力、麦康凯、沙保弱 n培养环境：CO2 n培养时间：24h，48h n菌落观察要点 n结果报告：所有菌种（群），包括 半定量 n临床意义判定 n其他病原体的检测：结核、真菌、 厌氧菌、非典型病原体 下呼吸道感染病原学诊断注意事项 咳痰标本的采集 n标本采集方法 n医师或护士直视下采集标本 n病人先漱口，去除表面的菌群 n教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出 的痰液 n临床上约半数咳痰标本不合格！ 关于咳痰标本 n在抗生素应用前采集痰标本; n标本采集后12h内必须立即进行实验室处理 n咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的 标本 n取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口 n深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指 导 n无痰可用35NaCl 5ml雾吸约5min导痰 n也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法 取痰 5种筛选标准判断14001份痰标本 合格率比较 合格不合格不能归类 标本数率标本数率标本数率 标准1474033.9925366.1*80.1 标准2358325.611097.9*930966.5 标准3483234.5916965.5 标准4911565.1488634.9 标准5637845.6762354.4 注：标准2：卫生部医政局全国临床检验操作规程 咳痰标本不合格，退检吗？ n如果低倍视野下鳞状上皮细胞大于25个 ，白细胞小于10个，应不做或仅在特殊 要求时做培养。 n如做培养，报告中注明“镜检结果表明 标本口咽分泌物污染明显”。 几种下呼吸道直接采集的标本 n经气管穿刺吸引（transtracheal aspiration,TTA） n经胸壁针刺吸引（transthoracic needle aspiration, TNA） n经支气管镜采样 n支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage, BAL） n经支气管镜直接吸引 n防污染样本毛刷（protective specimen brush, PSB） n开胸肺活检（open-lung biopsy，OLB） n经人工气道吸引分泌物（endotracheal aspirates，ETA） 痰培养的送检次数 n对于普通细菌性肺炎，痰标本送检每天1 次，连续23天。不建议24h内多次采集 ，除非痰液外观性状出现改变； n怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清 晨痰液送检； n怀疑军团菌或深部真菌感染，痰标本理想 的送检次数尚无定论。 痰培养的运送和保存 n尽快（2h）送至实验室。 n如不能及时送达，应将标本暂存于4， 但放置时间不可超过24h。 n厌氧培养标本的最佳运送时间取决于标本 量。 n被口咽部菌群污染的标本如咳痰等不可用 于厌氧菌培养。 痰培养的拒收 n光学显微镜细胞学检查发现口咽分泌物 污染明显。 n没有标签或贴错标签。 n运送容器选择不当或有渗漏。 n标本采集不符合要求。 n同一天同一试验重复送检2次。 n延时送至实验室的标本。 尿培养标本 采集与运送 你知道吗？ n尿液通常是无菌的或一过性有少量微生物，但是尿道内 或尿道周围皮肤的菌群会污染尿液标本，从而可能导致 错误的培养结果。 n诊断症状明显的病