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ICU 严重心律失常监测与处理 l 前 言 l 非心血管病重症病人或经历外科大手术 时的应激状态、以及严重感染、低排综 合征、低血压、电解质紊乱、酸碱失衡 、低氧血症以及药物反应等时，可引起 心肌缺血或心肌损害，诱发各种类型的 心律失常，严重者可引起血液动力学改 变甚至死亡 ICU病人病情变化特点 lICU病房中由于病人往往存在下列情况 l 意识障碍、衰竭、危重 l 药物镇静、肌肉松弛 l 气管插管或人工呼吸 l 陪人或家属不在场 l病人不能口诉症状、只能由医护人员 发现和判断异常情况， 心律失常基本概念 凡心脏内心电冲动的产生和传导发生异常， 表现为心率和/或心律的改变,称为心律失常， 心律失常的机制是心脏传导系统自律性及/或传 导性异常，它不仅见于器质性心脏病，也见于 正常心脏。身体其他脏器疾病、药物中毒、电 解质紊乱、外科手术、麻醉等均可诱导心律失 常发生。 心律失常的后果 l心率过快（150次/min）、过慢（50次/min） l心律不规则：房颤 l心搏无效或停止 （VT、VF） l 心肌缺血劳损 、收缩舒张功能下降、 l l 影响心脏排血 l 心衰、休克、血栓栓塞、死亡 心律失常分类方法 按心律失常的起源，可分为窦性、房 性、交界性和室性心律失常，前三者可称 为室上性心律失常；按心律失常发生时心 室率的快慢，可分为快速型心律失常和缓 慢型心律失常。现着重讲述临床常见几种 类型心律失常。 心律失常分类图 心电监测的意义 心电监护：常规ECG检查不能及时 反映心电改变快速多变，因此，心电 图的连续监测是ICU及所有危重病房 一项必不可少的重要检测内容,其实时 、动态为及时发现和处理严重心律失 常提供重要的依据。 l 一台中央信息处理微机常与6一8台 床边监护仪连接、1一4台遥测仪连接 ，因此常可同时显示8一12道的监测数 据和波形，能对24h发生的心率数进行 统计并绘出趋势图，具有人机对话功 能 、也能人机干预对机器的错误进行 纠正。中央台和床边监护仪之间通过 电缆连接，中央台与遥测仪之间采用 数字通讯方式相连接目前正在向网络 化发展。 严重心律失常以及处理 成年人安静时窦性心率出现过快(150 次/m)、过慢 (50次/min)或变化幅度太大 时，常提示可能有血流动力学和神经体液 的异常。应及时了解病情及分析原因，进 行适当处理。 一、窦性心率心律失常 原 因 引起窦性心动过速的原因：精神 紧张、疼痛、休克、缺氧、心衰、 发热、血容量不足、甲亢、药物等 ，查明原因最重要。 窦性心动过缓 l 在窦性心律时里持续、严重的窦性心动过缓 ，频率常在50次min以下。 l 部分伴有窦性停搏、窦房传导阻滞及交界性 或室性逸搏及逸搏心律。 l 停搏3秒：胸闷 5秒：黑蒙 l 8秒 恶心、出汗、乏力、意识丧失 l 10秒 抽搐，即阿斯综合征 l。 l 严重的心动过缓和慢-快综合征可诱发 急性左心衰竭、晕厥和其他更为恶性的 快速性心律失常，属心律失常急症 l原因：病窦综合征、心肌缺血、缺氧（ 先快后慢）、心肌损伤、电解质紊乱、 中毒、迷走神经反射、局部酸碱代谢紊 乱、抗心律失常药物、心率监测误等 窦性停搏 窦性心率失常处理 l发现和处理原发病最重要 l过缓： l 抗胆碱类：阿托品、莨菪碱类 l 拟交感胺类：肾上腺素、异丙肾、麻黄素 l 起搏治疗： l窦速 l -受体阻滞剂 l给药途径：口服、肌肉、静脉、气管、心腔 二、过早搏动 l 过早搏动又称期前收缩或期外收缩， 简称早搏，是指在规则的心律中出现提前 发生的窦房结以下异位起搏点的主动性搏 动，是临床上最常见的心律失常。按起搏 点部位的不同可分为房性、房室交界性和 室性。房性和房室交界性早搏统称为室上 性，室性早搏最常见。 室上性早搏 l起源于心房、房室交界性 lQRS波形态一般正常 l对血流动力血影响不严重 l处理与SVT 室性早搏 室性早搏(室早)的心电图主要特征为: l 1.提早出现的ORS波宽大(时限0.12s)、畸 形。其起始向量常与室上性者不一致，其后的 T波与主波方向相反。 l 2. QRS波前无有关的窦性P波。 l 3、有完全性代偿司歇。 l 早搏的临床意义 l 各类早搏可见于心脏病或非心脏病患者，以及胸心 手术围术期或其他情况时，亦可见于正常人中，故应 结合病史、病情进行分析。 l 1房性早搏的发生，大多与紧张、劳累、饮酒、过 度吸烟、喝浓茶和咖啡等有关。 l 2.也可见于各种心脏或非心脏病的病理状态、麻醉期 间、胸部手术、各种插管操作、水电解质酸碱平衡 l 3.电解质与酸碱平衡失调、缺氧及应用某些药物等也 是发生各种早搏的常见原因。 室性早搏的临床意义 l室性早搏的诱发因素与房性早搏者类似 l 常见于有严重器质性心脏病，如冠心病、心肌梗死、 各种原因的心衰、心肌病（炎）、风湿性心脏病、先 天性心脏病、高血压心脏病等。 l洋地黄或奎尼丁的毒性反应、低血钾、心脏导管检查 或手术操作等均可出现室性早搏。 l有时某些轻型心脏病人也可有顽固的室早，如二尖瓣 脱垂综合征、左室假腿索、病毒性心肌炎等。此外， 室早也常见于正常人及无心脏病者（30%） 室性心律失常诊断 早搏处理原则 l各类早搏的是否治疗取决于： l 早搏是否引起明显的症状 是否会进一步发展为更严重的心律失常 起因于器质性心脏病者、麻醉期间或围 术期间应更加重视其处理，防止其恶化 l 早搏处理方法基本与心动过速基本相同 房性和交界性早搏的处理 l意义：病理性较多，各种心血管疾病，应激 状态，高龄。 l处理： l1.去除病因和诱发因素，无血液动力学障碍 者，发作不多者无须特殊处理， l2.发作频繁，伴有频繁的室上性心律失常，按 室上性心动过速处理 需要及时处理的室性早搏 l下列室早常提示有重要意义 l 有器质性心脏病者特别是心衰、AMI后者 多源性室性早搏、成对的室性早搏 连续3个或3个以上的室性早搏、 R波落在T波上的室性早搏 QRS波明显增宽者 伴传导阻滞、心动过缓 有室速、室颤史、低血钾者 以上情况出现提示早搏容易触发严重室性心律失 常，需要及时处理，原则同室性心动过速 多源室早 窦缓-室早 三、异位心动过速 心动过速按其起源部位不同可分为窦 性、房性、房室交界性及室性。后两者 为异位心动过速，是指窦房结以外的异 位兴奋灶连续发放3次以上的早搏所引起 的规则、快速的心律，其发作与终止均 系突然出现。早搏与心动过速具有同样 的电生理基础。 房性与交界性阵发性心动过速有时难区分 ，临床上从实用观点出发统称为阵发性室上 性心动过速。室上性与室性心动过速的病因 、对心脏功能的影响、预后与治疗有很大的 区别。前者一般是良性，后者多为恶性。近 年来，有根据心动过速发作时QRS波宽度分 为窄QRS波型心动过速和宽QRS波型心动过 速。 室上性心动过速 l 指房性心动过速和交界性心动过速，可以是 病理性的，常见于慢性支气管炎肺气肿，肺 心病、缺氧发作及洋地黄中毒时。也可发生 于风心病、心肌病、冠心病（心房内缺血、 炎症、纤维化、硬化、淀粉样变或心房扩张 者。 l 室上性心动过速也常见于无器质性心脏病 患者（房室结双径路、预激综合征） SVT-ECG l共同特点： 1阵发性，突发突停 2心律绝对整齐，心率150-250BPM 3QRS波形态基本正常，时012 秒，合并束支阻滞或差传时 波则增宽 两者区别：P波特征 SVT 房性心动过速（图） 交界性心动过速 室上速处理 l刺激迷走神经法 如按压颈动脉窦、 压迫眼球或作瓦氏动作 l药物：新斯的明 西地兰 异博停、ATP、心律平、胺碘酮 l 直流同步电复律 50一100瓦秒 室性心动过速 l 连续快速的室性搏动称为室性心动 过速（室速），通常临床上分3类： 阵发性室性心动过速； 非阵发性室性心动过速； 尖端扭转型室性心动过速。 心电图特征: 150250BPM以上的快速室性搏动 突发突停、心律可略不整齐 QRS畸形，时限012秒 可伴房室分离或室性融合波 （图） 严重室速 室早-室速 VT的临床意义 lVT多见于严重的器质性心脏病，特别是 于急性心梗，洋地黄中毒、急性心肌炎 、心肌病、低血钾、心衰者往往是室颤 的前兆。 l部分也见于无器质性心脏病患者（特发 型室速、分支型室速。 VT处理 l 不导致血流动力学障碍的室性心动过 速可用药物终止，首先利多卡因，依 次考虑普罗帕酮和胺碘酮静脉注射， 有效后改用静脉点滴，维持疗效。 VT-直流电除颤 l l 药物治疗无效，可用直流电心脏转复。 对于导致或加重低血压、休克、心绞 痛、心力衰竭或脑灌注不良的室性心动 过速应、尖端扭转型室速，应该立即使 用直流电心脏转复，能量100J300J 扑动与颤动 l 当心房或心室的异位激动频率超过阵发性心动 过速的范围时，即形成扑动或颤动。与其他自发性 异位心律的不同点为，除频率更快外，心房和心室 的全部心肌无一共同的复极阶段，造成心肌收缩和 舒张为无序状态。 l 房扑或房颤造成一定的血液动力学障碍，而室性 扑动和颤动是极严重的临床表现，发作时病人迅速 出现阿一斯综合征发作，若无有效的心肺复苏，即 迅速导致死亡。 房扑（AF） l 窦性P波消失，代之以一系列形态相似， 大小相等的锯齿样F波，其间无等电位线； 心房率250350bpm；心室率可规则或不规 则，若房室传导比例固定则室率规则；不固定 则不规则。房室传导比例多为2：14：1； QRS波形态为室上性。 l 临床上持续性房扑较少单独存在，大多转 为房颤或与房颤共存而形成不纯性房颤。若病 因解除可转为窦性。常见病因与房颤相同，治 疗也相似。 Af l 心电图表现为：P波消失，代之以大 小、形态、间隔不等的 f波，频率为350 600bpm；心室率完全不规则，若伴 有完全性房室传导阻滞则室率规则； QRS波群形态为室上性， l 但可因伴有室内差异性传导而出现宽 大畸形。 快速f与缓慢Af 阵发Af AF AF、Af的意义 l 两者多见于器质性心脏病的病人，风 心、冠心、肺心、甲心等、手术、导 管刺激 l特发性房颤 AF、Af的临床表现 心房颤动可以分为阵发性和慢性两种类 型。短暂地发作，起止突然者称为阵发性( 或一过性）房颤，持续六周以上者称为慢 性(或持久性)房颤。心房颤动远比心房扑动 常见。 快速AF或Af诱发心衰、血栓形成和栓 塞 l 房颤时，可有心悸、胸闷不适、呼 吸困难、头晕、昏厥(老年人房颤更易发 生)、心脏扩大、阵发性房颤的症状较为 明显，快速心率的房颤常引起心力衰竭 、心源性休克等。 l 慢性持续性房颤则患者常能耐受，甚 至可无任何异常感觉。 最严重的心律失常-VF、Vf l VF（室扑) 为心室快而微弱的无效 收缩、室颤（Vf）为各部位心室肌不 协调乱颤。二者血流动力学影响均等 于心室停搏。 VF-Vf 病因 l 冠心病(尤其急性心肌梗死或严重心肌缺血)； l心肌病变伴完全性AVB且心室率缓但或伴发室 性早搏； QT间期延长 l严重电解质紊乱(如严重低钾或高钾)；洋地黄 、奎尼丁、锑剂、普鲁卡因胺等药物中毒； l触电、雷击或溺水 l心室颤动常为心脏病或其它疾病思者临终前的 表现 临床表现 病人迅速出现阿斯(Adams Srokes)综合征，表现为意识丧失、抽 搐，如不及时抢救，继之呼吸停止。 体格检查无心跳也无脉搏。 心电图特征 (1)心室扑动 表现为规则而宽大的心室波 ，向上向下的波幅相等频率为150 250次min。 l (2)心室颤动 表现为形态、振幅及频率 均极不规则的颤动波，颤动波幅大者为 粗颤，颤动波纤细者称为细颤。 l 二者均无法分出QRS波、ST段和T波 VT、Vf 心电图 治疗和预防 l心室扑动和颤动一旦发生，则立即按心 脏骤停抢救（除颤、按压） l容易反复发生，应积极预防和严密监护 l药物：溴卞胺、胺碘酮、-受体阻滞剂 lAICD 房室传导阻滞 l 房室传导阻滞是指激动从心房传到心 室的过程中，冲动传导的延迟或中断。 其阻滞部位可在房室结、希氏束或束支 系统。房室传导阻滞一般分为I、II、III 度。 I 度房室传导阻滞 l 心电图特征为：PR间期固定延长 020s。 l常见于无明显心脏病的老年人，也可于 轻度洋地黄中毒、急性下壁心梗、急性 心肌炎（特别是风湿热）、迷走神经张 力过高等。 AVB（I度） II度房室传导阻滞 lI型A-V-B：文氏现象 lII型A-V-B：P-R固定，正常或延长伴QRS周期性脱落 lA-V-B原因：洋地黄中毒、AMI、急性心肌炎、慢性退 行性病，可逆或不可逆 l处理：药物、起搏 III度房室传导阻滞 lIII度房室传导阻滞即完全性房室传导阻滞，指 所有心房激动均不能下传至心室，心房与心室 完全分离。心电图特征表现为： l PP间距规则， R R间距也规则， P波 与QRS波无固定关系； l心房率快于心室率：心房由窦性P波控制， 也可由房性心动过速、房颤、房扑控制。心室 由房室交界区或室性追搏节律控制； III度房室传导阻滞 l 完全性房室结区阻滞大多数是可逆的， 常因洋地黄中毒、急性下壁心梗或急性 心肌炎所致。完全性房室结下阻滞常是 永久的，其急进型通常因急性下壁心梗 引起，而慢性型多由传导系统（双侧束 支）退行性变所致。 III度AVB（图） 心律失常的处理 l 处理原则 l 准确判断心律失常的影响十分重要 l病因和诱因发现和优先处理 l血液动力学障碍和症状优先处理 l致命心律失常立即处理 l 分类处理 处理方法 l药物 l非药物 l 刺激迷走神经 l 电学治疗：除颤、起搏、射频消融 l 外科手术 抗心律失常药物 抗心律失常药物作用谱 常见心律失常治疗 类型 治疗目的治疗方法 洋地黄、异搏定、ATP、胺碘 酮、刺激米走 利多卡因、胺碘酮、 心律平、电复律 异丙肾、除颤 -受体阻滞剂、 洋地黄（心衰） SVT、Af 复律或控制HR 阵发 VT 复律 尖端扭转 VT 复律 窦速 控制HR 窦缓 提高HR 阿托品类、异丙肾、起搏 阿托品类、异丙肾、起搏 传导 阻滞 提高HR 常用心律失常药物 利多卡因 l药理作用 : 抑制自律性，以室性为主，对窦 房结和 心房的作用甚弱；降低心室应激性、提高致颤阈； 改善希浦系统传导, 可消除单向阻滞而中止折返； 治疗剂量 不抑制心肌收缩力 适应证 : 治疗各种原因所致的室性快速性心律失常（早搏 、室速），目前主要用于急性心肌梗死、洋地黄中毒 、锑剂中毒、 外科手术后的室性心律失常；对室上性 快速心律失 常效果差 l 3禁忌症 高度房室传导阻滞、严重病 窦综合征、肝功能不全者。 l 4用法 室速复律:静脉注射每次50 100mg(12mgkg)；如必要则510min 后重复应用，总量不超过300mg。有效后 改为13mgmin静脉滴注维持2448h ，每天总量少于2000mg 胺碘酮 药理作用：广谱、延长动作电位时间，延长心房 、房室结、心室及旁通的不应期，并减慢其传 导，具有很 强的阻 滞折返作用。具有抗交 感神经作 用，可降低心肌的兴奋性。 适应征 ： 用于各种室性和室上性心律失常，对 预激综合征合并室上速有较好的预防和治疗作 用。对心房扑动和颤动有转复作用，也可用于 复律后的维持治疗。 l禁忌证： 缓慢型心律失常，如窦性心动 过缓、病窦综 l 合征、房室或室内传导阻 滞。甲状腺功能异常者 l 也不宜应用。 l不良反应： 可引起窦性心动过缓、窦性静止、房室或 l 室内传导组滋、QT间期延长及扭转型室速 用法 口服：o2g次，每日34次，有效后(通常 48d)改为维持量0102gd口服。静 脉：按15mgkg缓慢静脉注射或加入250m1生 理盐水中于30min内滴完，维持量1mg/分钟,每日 12g 洋地黄类 l作用：除具有正性肌力作用外，还能反 射性提高迷走神经活性和直接作用于 AVN位其传导速度减慢和不应期延长。 伴心功能不全时，可首选这类药物。 洋地黄类 l 适应症 洋地黄的适应症有： (1)由充 血性心力衰竭所致的心律失常。 (2)阵 l发性房扑、房颤和阵发性室上性心动过 速的治疗和预防。 (3)减但快速型房颤的 心室率，消除或减少缺脉，增强心脏的 收缩力和作功效率。 使用方法 l 常用西地兰注射液静脉注射 l 静脉注射洋地黄类药物常常也难以在短时间 内终止心动过速，但可使心动过速频率减慢， 终止心动过速常需3060min。 l 半月内没有用过洋地黄制剂者，首次剂量可 为04一08mg，加入葡萄糖注射液中静脉推 注，60min没有复律者可再用0204mg， 起效后改口服或每天静脉注射维持 心律平普（普罗帕酮） l药理作用：具有奎尼丁祥特性和轻度的抗交感及钙通 道阻滞作用，可降低0相的上升速度和振幅，延长 动作电位时间和有效不应期，尤以浦肯野纤维和心 肌细胞最为显著 l适应征 普罗帕酮为广谱抗心律失常药，用于治疗 室性或室上性心律失常，用于心房扑动或颤动的复 律， 但成功率较低，用于预激综合征的折返型室 上速。 l口服：100150mg/次，每日34次。静脉注 射：0515mgkg(一般不超过70mg)， 于3 5分钟内注入。需要时隔1520分钟后可 重复应用， 直至出现疗效或副作用，或总量 达210mg。 l 不良反应 可出现心动过缓、房室或室内传导 阻滞。静脉用药可因降低心肌收缩力而致低血 压和休克。 心脏电复律 l 原理:利用除颤器向心脏几毫秒的短暂而高压 (23A、AC 400600v、DC7000v)电流，经 胸壁穿过心脏，使心脏所有节律点在瞬间同时 除极，心肌的各种异位兴奋灶被抑制，打断折 返环路，重新建立心肌纤维电活动的统一性、 顺序性，使窦房结的正常主导节律得以控制整 个心脏活动而恢复窦性心律的方法。 适应症及其应用 l 根据除颤仪发放电流 类型分为直流电复律和 交流电复律直流电转复 成功率高，不仅有效地 转变心室颤 动，而且对 心房扑动、心房颤动、 阵发性室上性心动过速 和室性心动过速均有良 好疗效 交流电复律很少使用 同步电复律和非同步电复律 l 心脏电活动在心动周期中可划分为绝对不应期 、相对不应期、反应期和超常期每一心动周 期有一个心室易损期(T波上升支中段到T波波 峰前)和一个心房易损期(R波下降支末或S波上) ，在这个时期中，心脏复极刚开始，各部分的 心肌复极程度极不致，此时给予强刺激，易 形成折返运动而发心动过速或颤动。 同步电复律 l 电击脉冲刚好落在R波的下降支(心室绝 对不应期中)，这样可避免脉冲落在心室 易损期(相当于T被波峰前20一30ms)，可 防止心室颤动的发生 l临床上主要用于室上性及室性心动过速 、心房颤动和扑动的治疗； 非同步电复律 指电击脉冲与R波无关，故有可能使电 击脉冲落在心室易损期，因此，仅限于 心室颤动和扑动的治疗，在紧急情况下 使用，能量较大。 除颤电极位置 心动周期易损期 R波同步放电 室颤电复律 电复律能量选择 l房颤为100一300瓦秒（焦耳，J） l房扑为80一100 J ， l室上性或室性心功过速为100一200 J l一次电击未能复律，可逐渐增加功率 l重复屯击，但一般不超过23次 l室颤 电功率最大300 J(个别达400 J) 盲目除颤 l 在心跳骤停的抢救中，为争取时间尽早复苏， 一次取得成功，可采用盲目除颤。其主要理由 是：心跳骤停大部分为室颤(65一70)