脑血管疾病的康复(一).ppt

脑血管疾病的康复治疗 一、脑血管疾病概述 脑血管疾病（CVD）指由于各种脑血管 病变所引起的脑部病变。 脑卒中指急性起病、迅速出现局限或弥 漫性脑功能缺失征象的脑血管性临床事件 。 1.影响因素 脑卒中的发病与环境因素、饮食习惯 和气候(纬度)等因素有关， 脑卒中发病率总体分布呈现北高南低 、西高东低的特征； 2、脑血管疾病分类 根据神经功能缺失症状持续的时间 短暂性脑缺血发作(TIA) 脑卒中 依据病情严重程度 小卒中 大卒中 静息性卒中 依据病理性质 缺血性卒中（脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞） 出血性卒中（脑出血和蛛网膜下腔出血） 3、脑血管病病因 （1）血管壁病变： 高血压性动脉硬化 动脉粥样硬化所致的血管损害 结 核、梅毒、结缔组织疾病、钩端螺旋体 等多种原因所致的动脉炎 先天性血管病(动脉瘤、血管畸形和先天性 狭窄) 外伤、颅脑手术、插入导管、穿刺等所致 的血管损伤 药物、毒物、恶性肿瘤等所致的血管病变 3、脑血管病病因 2）心脏病和血流动力学改变： 高血压、低血压或血压的急骤波动 心功能障碍、传导阻滞、风湿性或非风湿性 瓣膜病、心肌病及心律失常，心房纤颤 3）血液成分和血液流变学改变： 脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症和 白血病等所致的高黏血症； 凝血机制异常，应用抗凝剂、服用避孕药物 和弥漫性血管内凝血等 4）其他原因： 空气、脂肪、癌细胞和寄生虫等栓子 脑血管受压、外伤、痉挛 部分CVD病人的病因不明 4、危险因素 主要危险因素：高血压、心脏病、糖尿病、TIA和 脑卒中史、吸烟和酗酒、高脂血症； 其他危险因素：体力活动减少、饮食、超重、药物 滥用、口服避孕药、感染、眼底动脉硬化、无症 状性颈动脉杂音、血液病、血液流变学异常所致 的血栓前状态或血黏度增加； 高龄、性别、种族、气候和卒中家族史 5、预防 一级预防是指对有脑卒中倾向但尚无CVD病史的 个体发生脑卒中的预防； 二级预防是指对已有脑卒中或TIA发生率高的个体 发生脑卒中的预防。 除了对危险因素进行非药物性调整外，主要的 预防性药物有阿司匹林、噻氯匹啶和华法林等。 二、脑梗死（CI） 又称缺血性脑卒中（CIS），是指由于脑 部血液供应障碍，如缺血、缺氧，引起的局 限性脑组织发生缺血性坏死或脑软化改变。 临床常见类型： 脑血栓形成 腔隙性梗死 脑栓塞 其中脑梗死约占全部脑卒中的80。 （一）脑血栓形成 最常见，脑动脉主干或其皮层支因动脉 粥样硬化及各类动脉炎等血管病变，导致血 管管腔狭窄或闭塞，进而发生血栓形成，造 成脑局部供血区血流中断，发生脑组织缺血 、缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统症 状和体征。 1、临床表现： （1）老年人多见， 安静或休息状态下发病， 肢体无力及麻木、眩晕等TIA前驱症状。 神经系统局灶性症状多在发病后10余小 时或1至2天内达到高峰。 除脑干梗死和大面积梗死外，大多意识 清楚或仅有轻度意识障碍。 （2）临床类型： 1）完全性卒中： 指发病后神经功能缺失症较重较完全， 常于数小时内(6h)达到高峰。 2）进展性卒中： 指发病后神经功能缺失症状在48小时内 逐渐进展或呈阶梯式加重。 3）可逆性缺血性神经功能缺失： 神经缺失症状较轻，持续24小时以上， 但可于3周内恢复。 （3）脑梗死的临床综合征： 1） 颈内动脉闭塞综合征 病灶侧单眼一过性黑矇，偶可为永久性视 力障碍，或病灶侧Horner征； 颈动脉搏动减弱，眼或颈部血管杂音； 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲等； 主侧半球受累可有失语症，非主侧半球受 累可出现体象障碍；亦可出现晕厥或痴呆。 2）大脑中动脉闭塞综合征 主干闭塞： 三偏症状：病灶对侧 中枢性面舌瘫及偏瘫、偏 身感觉障碍和偏盲或象限 盲；上下肢瘫痪程度基本 相等； 不同程度的意识障碍 主侧半球受累可出现 失语症，非主侧半球受累 可见体象障碍（图2-1） 皮质支闭塞： 上分支闭塞： 病灶对侧偏瘫和感觉缺失，面部及上 肢重于下肢，Broca失语（主侧半球）和体 象障碍（非主侧半球）； 下分支闭塞： 出现Wernicke失语、命名性失语和行为 障碍等，而无偏瘫。 深穿支闭塞： 对侧中枢性上下肢均等性偏瘫，可伴 有面舌瘫； 对侧偏身感觉障碍，有时可伴有对侧 同向性偏盲； 主侧半球病变可出现皮质下失语。 3）大脑前动脉闭塞综合征 主干闭塞： 前交通动脉之前，对侧代偿可无任何症状 前交通动脉之后可有： 对侧中枢性面舌瘫及偏瘫，以面舌瘫及 下肢瘫为重，可伴轻度感觉障碍； 尿潴留或尿急； 精神障碍如淡漠、反应迟钝、欣快、始 动障碍和缄默等，常有强握与吸吮反射； 主侧半球病变可见上肢失用，亦可出现 Broca失语。 皮质支闭塞： 对侧下肢远端为主的中枢性瘫，可伴 感觉障碍； 对侧肢体短暂性共济失调、强握反射 及精神症状。 深穿支闭塞： 对侧中枢性面舌瘫及上肢近端轻瘫。 4）大脑后动脉闭塞综合征： 主干闭塞： 对侧偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍，丘脑综合征， 主侧半球病变可有失读症。 皮质支闭塞： 因侧支循环丰富而很少出现症状，仔细检查可 见对侧同向性偏盲或象限盲，而黄斑视力保存(黄斑 回避现象)；两侧病变可有皮质盲。 主侧颞下动脉闭塞可见视觉失认及颜色失认 顶枕动脉闭塞可见对侧偏盲，可有不定型的光 幻觉性发作，主侧病损可有命名性失语； 矩状动脉闭塞出现对侧偏盲或象限盲。 深穿支闭塞： 丘脑穿通动脉闭塞产生红核丘脑综合征；病灶 侧小脑性共济失调、意向性震颤、舞蹈样不自主运 动，对侧感觉障碍： 丘脑膝状体动脉闭塞可见丘脑综合征：对侧感 觉障碍并以深感觉为主，自发疼痛、感觉过度、轻 偏瘫、共济失调和不自主运动，可有舞蹈、 手足徐 动症和震颤等锥体外系症状； 中脑支闭塞出现Weber综合征：同侧动眼神经 瘫痪，对侧中枢性偏瘫；Benedit综合征：同侧动眼 神经瘫痪，对侧不自主运动。 后脉络膜动脉闭塞：罕见，主要表现对侧象限盲 5）椎-基底动脉闭塞合征： 主干闭塞： 常引起脑干广泛坏死，出现脑神经、锥体 束及小脑症状，如眩晕、呕吐、共济失调、 瞳孔缩小、四肢瘫痪、肺水肿、消化道出血 、昏迷、高热等，常因病情危重而死亡。 椎-基底动脉尖综合征： 眼球运动及瞳孔光反应迟钝而调节反应存在； 意识障碍：一过性或持续数天，或反复发作； 对侧偏盲或皮质盲； 严重记忆障碍（颞叶内侧受累）。 有卒中危险因素的中老年人，突然发生意识障碍 又较快恢复，无明显运动、感觉障碍，但有瞳孔改 变、动眼神经麻痹、垂直注视障碍，应想到该综合 征；如有皮质盲或偏盲、严重记忆障碍则更支持； CT及MRI见中脑、双侧丘脑、枕叶、颞叶病灶即可 确诊。 中脑支闭塞： Weber综合征、Benedit综合征； 脑桥支闭塞： Millard-Gubler综合征（外展、面神经麻 痹，对侧肢体瘫） Fovill综合征（同侧凝视麻痹、周围性面 瘫、对侧偏瘫）。 6）小脑后下动脉或推动脉闭塞综合征： 又称延髓背外侧（Wallenberg）综合征 眩晕、呕吐、眼球震颤 交叉性感觉障碍 同例Horner征 吞咽困难和声音嘶哑 同侧小脑性共济失调 双侧脑桥基底部梗死出现闭锁综合征： 病人意识清楚，四肢瘫痪，不能讲话和吞 咽，仅能以目示意。 7）小脑梗死： 眩晕、恶心、呕 吐、眼球震颤、共济失 调、站立不稳、肌张力降低 脑干受压及颅内压增高 2、辅助检查 （1）颅脑CT 脑梗死发病后24小时内CT不显示密度变化， 2448小时后逐渐显示低密度梗死灶。 （2）MRI 脑梗死病变数小时内，病灶区即有MR信号改变 （3）血管造影 DSA或MRA可发现血管狭窄和闭塞的部位 （4）其他 彩色多普勒超声检查（TCD） 可发现颈动脉及颈内动脉的狭窄、动脉粥祥硬 化斑或血栓形成。 3、诊断及鉴别诊断 （1）诊断 突然发病 迅速出现局限性神经缺失症状并持续24小时以上 具有脑梗死的一 般特点 神经症状和体征可以用某一血管综合征解释者 脑 CT/MRI发现梗死灶 排除脑出血、瘤卒中和炎症性疾病等 寻找病因和卒中的危险因素（高血压、糖尿病、 心脏病、高脂血症、吸烟等） 对合并出血性梗死及再卒中进行监测 （2）鉴别诊断 1）脑出血 2）脑栓塞 起病急骤，心脏病史 栓子的来源： 风心病、冠心病、心肌梗死、亚急性细 菌性心内膜炎，特别是合并心房纤颤。 3）颅内占位病变 硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿，颅内 高压征象，CT/MRI检查可鉴别。 4、治疗原则 （1）急性期的治疗原则 超早期治疗：提高全民急救意识，认识到脑 卒中同样是一种急症，力争超早期溶栓治疗。 针对脑梗死后的缺血瀑布及再灌注损伤进行 综合保护治疗； 个体化治疗原则； 整体观念：脑部病变是整体的一部分，要考 虑脑与心脏及其他器官功能的相互影响，如脑心综 合征、多脏器衰竭等，重症病例要积极防治并发症 采取对症支持疗法，并进行早期康复治疗。 对卒中的危险因素及时给予预防性干预 措施 （2）超早期溶栓治疗 目的溶解血栓，迅速恢复血流灌注，减轻 神经元损伤。起病6小时内进行才有可能挽救缺 血半暗带。 2）适应证： 年龄75岁 无意识障碍 发病6小时内，进展性卒中可延长12小时 收缩压200mmHg或舒张压120mmHg CT排除颅内出血、证明确为超早期 排除TIA 无出血性疾病及出血体质 患者或家属同意 3）并发症： 脑梗死病灶继发出血 致命的再灌注损伤、脑组织水肿 再闭塞： 再闭塞率可达1020 （3）抗凝治疗 目的在于防止血栓扩展和新血栓形成 常用药物： 肝素、低分于肝素及华法林 用于进展性卒中、溶栓治疗后短期应用防 止再闭塞， 治疗期间应监测凝血时间 （4）脑保护治疗 超早期针对自由基损伤、细胞内钙离子超 载、兴奋性氨基酸毒性作用、代谢性细胞酸中 毒和磷脂代谢障碍等进行的联合治疗。 钙离子通道阻滞利、镁离子、抗兴奋性氨 基酸递质、自由基清除剂（过氧化物歧化酶、 维生素E和C、甘露醇、激素、巴比妥类）和 亚低温治疗。 （5）降纤治疗 通过降解血中纤维蛋白原，增强纤溶系 统活性，抑制血栓形成。 药物： 降纤酶、巴曲酶、安克洛酶、蚓激酶 （6）抗血小板聚集治疗 发病后48h内给予阿司匹林100300mg/d 可降低病死率和复发率，但溶栓及抗凝治 疗不要同时应用，以免增加出血的风险。 （7）外科治疗 颈动脉内切除术、颅内外动脉吻合术、开颅 减压术 （8）一般治疗：包括维持生命功能、处理并发 症等。 （9）康复治疗 在一般和特殊疗法的基础上，对病人进行体 能和技能训练，以降低病死率，促进神经功能 的恢复，提高生活质量，应尽早进行。 （10）预防性治疗 （二）腔隙性梗死 指发生在大脑半球探邵白质及脑干的缺血性 微梗死，因 肪组织缺血、坏死、液化并由吞噬细 腔移走面形成腔照v约占脑梗死的20。 1、临床表现 4060岁及以上的中老年人，男性多于女性， 常伴有高血压。起病突然，多为急性发病，部分 为渐进性或亚急性起病；20以下表现为TIA样 起病。多在白天活动中发病。 2、临床类型 纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性 轻偏瘫、构音障碍-手笨拙综合征、感觉运动性卒 中、腔隙状态。 3、辅助检查 （1）CT 可见深穿支供血区单个或多个直径215mm病 灶，呈圆形、卵圆形、长方形或楔形腔隙性阴影， 边界清晰，无占位效应；以基底节、皮质下白质和 内囊多见，其次为丘脑及脑干。 （2）MRI 显示腔隙病灶呈T1等信号或低信号、T2高 信号，T2加权像阳性率可达100%。 （3）其他 脑电图、脑脊液及脑血管造影无肯定的阳性发现 PET和SPECT在早期即可发现脑组织缺血变化 颈动脉多普勒可发现颈动脉粥样硬化斑块 4、诊断及