中风的诊治及针刺康复治疗.ppt

2014年10月 * 概 念 诊 查 要 点 病 因 病 机 * 辩 证 分 型 治 疗 预 防 调 护 狭义：中风（apoplexy）是以突然晕到，不省人事 ，伴口角喎斜，语言不利，半身不遂，或不经昏仆仅 以口喎、半身不遂为临床主症的疾病。因发病急骤， 症见多端，病情变化迅速，与风之善行数变特点相似 ，故名中风、卒中。 广义：内经中无中风病名，但有关中风的论述较 详，如灵枢篇云：“虚邪偏客于身半，其入深， 内居营卫，营卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯 。”；素问云：“阳气者，大怒则形气绝，血菀于 上，使人薄厥”；素问云：“血之与气，并走于上 ，则为大厥，厥则暴死，气复返则生，不返则死” * u中风的主症：神志障碍，肢体及语言功能障碍。 u中风与现代医学相应的病证：如脑梗塞、脑出血、 脑栓塞、蛛网膜下腔出血等属本病范畴 u 分期：急性期：发病2周 恢复期：发病后5周至6个月 后遗症期：发病后6个月以上未痊愈，仍有运 动感觉障碍等 * 本病发病率和死亡率较高，常留有后遗症；近年 来发病率不断增高，发病年龄也趋向年轻化，在我 国，中风的发病率为每年每10万人口185219例 。 发病率随年龄增长，约72的首次中风发生在65 岁 以上的老年人。患病率在每10万人口中约有429 620例。因此，本病是威胁人类生命和生活质量的 重 大疾患。 * 中风危害中风危害 高复发率高复发率 高死亡率高死亡率 致残率致残率 多并发症多并发症 高死亡率、致残率 中风患者经抢救存活者中，60%80%留下不 同程度的致残性后遗症，如半身不遂、吐词不清、 智力减退、关节僵硬、挛缩等，甚至出现痴呆。其 中约有 3/4患者丧失劳动能力，有16%长期卧床或 住院，2/3需人帮助料理生活，只有10%20%的 患者可达到基本痊愈。 * 高复发率 据统计脑血管病经抢救治疗存活者中，在5年 内 约有20%47%的复发，而在 1年内复发的最多。如 果忽视了高血压、高血糖、高血脂的控制，心脏病、 脑动脉硬化的治疗及防止其他诱发因素等，则脑血管 病复发的可能性更大，这是值得特别注意的。 * 多并发症 a. 脑疝 b. 脑心综合征（脑-心卒中；脑-心同时卒中） c.膀胱及直肠功能障碍 d.肾功能衰竭及电解质紊乱 e.中枢性体温调节障碍 f. 三大感染 * 多并发症 * 三 大 感 染 皮 肤 泌尿系统统 呼吸系统统 A.基础病因： （1）情志失调 * 心肝阳亢 气血涩滞 动风 化火 成 瘀 肝肾阴虚 （2）精气亏虚 体肥气虚 体肥气虚 生痰 （3）饮食不节 脾湿内聚 * （1）风 （2）火 窍闭神匿 中经络 诱因 卒中 闭证 （3）痰 神不导气 中脏腑 脱 证 （4）瘀 * u 诊断: 定性诊断 1.临床主症 2.急性起病；既往病史：动脉硬化、高血压、高血脂 、高血糖、TIA等 3.明显诱因：激动、劳累、生气 4. 病前先兆症状：眩晕、肢体麻木 5. 好发年龄40岁以上多见 6. 颅脑CT；MRI；脑脊液；DSA；TCD等检查有助 于诊断 * 定位诊断： （1）颈内动脉系统（前循环） 主要分支为眼动脉、后交通动脉、大脑前动 脉和大脑中动脉，供应眼部和大脑半球前3/5部分 （包括额叶、颞叶、顶叶和基底节）的血液 * * * 颈内动脉供血 图示 颈内动脉主干病变表现： u 同侧Horner征（颈上交感神经节后纤维受损） u 三偏征（对侧偏瘫/偏身感觉障碍/双眼对侧同向 性 偏盲） u 优势半球受累可出现失语，非优势半球可有体象 障 碍 u 偶见永久性失明 u 颈部动脉搏动减弱或消失 * 大脑半球内 侧面前3/4， 额顶叶背侧 面上1/4部皮 质 大脑前动脉 内囊前支、 尾状核、下 丘脑、豆状 核前部 皮 层 支 深 穿 支 大脑前动脉主干病变表现： u对侧偏瘫；偏身感觉障碍（下重上轻） u 尿失禁 u精神症状 * 大脑前动脉皮层支病变表现： u 对侧中枢性下肢瘫 u 可伴感觉障碍 u 对侧肢体短暂性共济失调/强握反射/精神症状 大脑前动脉深穿支病变表现： u 对侧中枢性面舌瘫 u 上肢近端轻瘫 u 可伴感觉障碍 * 大脑前动脉分出的前交通动脉后部病变： u 对侧中枢性面舌瘫及上肢瘫 u 尿潴留伴尿急（旁中央小叶受损） u 反应迟钝/淡漠/欣快等（额极/胼胝体受损） u 强握及吸允反射 u Broca失语(优势半球) * * 大脑前动脉病变图示 大脑半球背 外侧面上3/5 ，包括额叶 、顶叶、颞 叶、岛叶 大脑中动脉 内囊膝部、 后肢前1/3， 壳核、苍白 球、尾状核 皮 层 支 深 穿 支 大脑中动脉主干病变： u 病灶对侧中枢性面舌瘫 u 三偏征 u 优势半球 完全性失语；非优势半球 体 象障碍 大脑中动脉深穿支病变： u 三偏征（上下肢同程度） u 失语(优势半球受损) u 侧视麻痹 * * * 大脑中动脉 病变图 示 （2）椎-基底动脉系统（后循环） 双侧椎动脉在脑桥下缘形成基底动脉，主要分 支为脊髓后动脉、脊髓前动脉、小脑后下动脉、大脑 后动脉等，供应大脑半球后2/5部分、丘脑、脑干和 小脑的血液。 * * 椎基底动脉供血图 椎-基底动脉主干病变： u 眩晕/呕吐/四肢瘫/共济失调/球麻痹/昏迷 中脑支病变： u Weber综合征（动眼神经交叉瘫） u Benedit综合征（同侧动眼神经瘫/对侧不自主运 动） * 脑桥支病变： u Millard-Gubler综合征（外展、面神经交叉瘫） u Foville综合征（同侧凝视麻痹、周围性面瘫、对 侧偏瘫） 小脑上、后下、前下动脉病变： u 眩晕、呕吐 u眼震 u共济失调、站立不稳 u肌张力降低。 * * 脑干梗塞图 示 大脑半球后 部，包括枕 叶和颞叶底 部 大脑后动脉 脑干、丘脑 、海马和膝 状体等 皮 层 支 深 穿 支 大脑后动脉主干病变： u 对侧同向性偏盲（上部视野受损较重） u黄斑视力可不受累（大脑中/后动脉双重供血） u 优势半球受损 命名性失语/失读/不伴失写 双侧大脑后动脉病变： u 皮质偏盲/记忆受损（累及颞叶） u 面容失认症(不能识别熟悉面孔) u 幻视 * 大脑后动脉深穿支病变： u病侧小脑性共济失调 u 意向性震颤 u 舞蹈-手足徐动症等 u 对侧深浅感觉障碍 u 轻偏瘫 * 中脑水平大脑后动脉起始部处病变： u 垂直性凝视麻痹/动眼神经瘫 u 核间性眼肌麻痹 u 眼球垂直性反向偏斜 * * 大脑后动脉病变图示 u 鉴别诊断 1、中风与痫证： 相同点：突然昏仆 不同点：中风 无声仆地；神昏症状重；时间 长；伴半身不遂、口眼歪斜；言语不利 痫证 阵发性；时间短；伴吼叫、口 吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常人 * 2、中风与厥证： 相同点：突然昏仆；神志不清 不同点：中风 病程长，伴半身不遂、言语不 利、 口眼歪斜 厥证 时间短，发作时伴四肢逆冷， 自行苏醒；无半身不遂 3、中风与口僻： 相同点：言语不利、 口眼歪斜 不同点：中风 伴半身不遂或神智障碍 口僻 无半身不遂或神智障碍 * 4、中风与痉证 相同点：突然昏仆；神志不清 不同点：中风 抽搐时间短；起病时有神昏； 后抽搐；伴半身不遂、言语不利、 口眼歪斜 痉证 四肢抽搐；项背强直；角弓反 张；神昏多出现在抽搐之后；无半身不遂、言语不 利等 5、中风与痿症： 相同点：肢体瘫痪；活动无力 不同点：中风 起病急骤；以偏瘫不遂为主； 伴 神昏 痿症 起病缓慢；双下肢瘫痪或四肢 瘫多见；无神昏 * u 辨证要点： （1）辨中脏腑、中经络 （2）中脏腑辨闭证、脱证 （3）闭证辨阳闭和阴闭 * （1）辨中经络、中脏腑 金匮要略中风病曰：“邪在于络，肌肤不仁 ； 邪在于经，即重不胜。邪入于腑，即不识人；邪入于 脏，舌即难言，口吐涎，即不识人。”说明根据有无 神智丧失辨中经络、中脏腑。 * * 中经络中脏腑 （2）辨闭证、脱证 共同点：突然昏仆；不省人事 不同点：闭证:邪气重并闭阻，表现：牙关紧闭；两 手握固；口噤不开；肢体强痉；无汗； 二便秘结 ；预后较好 脱证:正气脱也，表现：面色苍白，瞳神散 大目合口张；两手撒脱；肢体瘫软；有汗；二便自 遗；脉散或微；预后差 * * * u 分型： 中经络 风痰阻络：肢体麻木或手足拘急，头晕目弦，苔白腻 或黄腻，脉弦滑 肝阳暴亢： 面红目赤，眩晕头痛，心烦易怒，口苦 咽干，便秘尿黄，舌红或绛，苔黄或燥，脉弦有力 阴虚风动：平素头晕耳鸣，腰酸，突发肢体麻木，心 烦失眠，眩晕耳鸣，手足拘挛或蠕动，舌红，苔少 ，脉细数 * 中脏腑（闭证） 痰热腑实：口粘痰多，腹胀便秘，舌红，苔黄腻或灰 黑，脉弦滑大 痰火瘀闭：突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口禁不 开，面赤身热，气粗口臭，苔黄腻，脉弦滑而数 痰浊瘀闭：突然昏仆，不省人事，口禁不开，牙关紧 闭，面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，苔白腻，脉 沉滑缓 * 中脏腑（脱证） 阴竭阳亡（脱证）：突然昏仆，不省人事，目合口 张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体 软瘫，舌痿，脉细弱或脉微欲绝 * 恢复期 风痰瘀阻：口眼歪斜，失语，半身不遂，肢体麻木， 苔滑腻，舌暗紫，脉弦滑 气虚络瘀：肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌 质淡紫，苔薄白，脉细涩或细弱 肝肾亏虚：半身不遂，舌强不语，肢体肌肉萎缩，舌 红，脉沉细 * 治疗治疗 中药治疗中药治疗 针灸治疗针灸治疗 康复治疗康复治疗 分证论治 1、风痰瘀血，痹阻脉络 证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语 ，偏身麻木，头晕目眩，舌质暗淡，舌苔或白腻， 脉弦滑。 治法：活血化瘀，化痰通络 * 代表方药：化痰通络汤（半夏、茯苓、白术、胆南 星、天竺黄、天麻、香附、丹参、大黄）。 临床应用： 瘀血重者，加桃仁、红花、赤芍；烦躁 不安、苔黄腻者，加黄芩、栀子；头晕、头痛者， 加菊花、夏枯草。 * 2、肝阳暴亢，风火上扰 证候：半身不遂，偏身麻木，舌强言蹇或不语 ，或口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干， 心烦易怒，尿赤便干，舌质红或红绛，苔薄黄，脉 弦有力。 治法：平肝泻火通络 * 代表方药：天麻钩藤饮。 临床应用：头晕头痛者，加菊花、桑叶；心烦易怒者 ， 加丹皮、白芍；便秘者加生大黄；腿足重滞，加 杜 仲、寄生；胸闷、恶心者，加胆南星、郁金；中 经 络转为中脏腑者，可加牛黄清心丸或安宫牛黄丸 。 * 3、痰热腑实，风痰上扰 症候：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语 ，偏身麻木，腹胀，便干便秘，头晕目眩，咳痰或 痰多，舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或脉 弦滑而大。 治法：化痰通腑。 * 代表方药：星蒌承气汤（生大黄、芒硝、瓜篓、胆南 星、丹参）。 临床应用：热象明显者，加栀子、黄芩；头痛眩晕者 ， 加钩藤、菊花、牡蛎；烦躁不安，彻夜不眠，口 干， 老年体弱津亏者，加生地、麦冬、玄参；本证 治疗 关键为通下法。 * 4、气虚血瘀 证候：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语 ， 偏身麻木，面色苍白，气短乏力，口角流涎， 自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，苔薄白 或白腻，脉沉细、细缓或细弦。 治法：益气活血，扶正祛邪。 代表方药：补阳还五汤(黄芪、当归、赤芍、川 芎、桃仁、红花、地龙）。 * 临床应用：本方主要用于中风病恢复期和后遗症期的 治疗；若气虚明显者，加党参、太子参；言语不利 者，加远志、石菖蒲、郁金；心悸、喘息者，加桂 枝、炙甘草；肢体麻木者，加木瓜、伸筋草、防己； 上肢偏废者，加桂枝；下肢瘫软者，加川断、桑 寄生、杜仲、牛膝；小便失禁者，加桑螵蛸、益智 仁；血瘀重者，加莪术、水蛭、鬼箭羽、鸡血藤。 * 5、阴虚风动 证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语 ， 偏身麻木，烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热， 舌质红或暗红，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。 治法：滋养肝肾，潜阳熄风。 * 代表方药：镇肝熄风汤（龙鼓、牡蛎、代赭石、龟 板、白芍、玄参、天冬、茵陈、麦芽、钩藤、菊花 ）。 临床应用：挟痰热者，加天竺黄、竹沥、川贝母； 心烦失眠者，加黄芩、栀子、夜交藤、珍珠母；头 痛重者，加石决明、夏枯草。 * 6、痰热内闭清窍 证候：起病急骤，神昏或昏愦，半身不遂，鼻鼾 痰鸣，肢体强痉拘急，项背身热，躁扰不宁，甚则 手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛，苔黄 腻或干腻，脉弦滑数。 治法：清热化痰，醒神开窍。 * 代表方药：羚羊角汤（羚羊角、珍珠母、竹茹、天竺 黄、石菖蒲、远志、夏枯草、牡丹皮）配合灌服或 鼻饲安宫牛黄丸。 临床应用：阳闭者可参考本型治疗；若痰多者，加竹 沥、胆南星；热甚者，加黄芩、栀子；肝火旺盛， 面红目赤，脉弦劲有力者，加龙胆草、夏枯草、代 赭石；神昏者，加郁金。 * 7、痰湿蒙蔽心神 证候：素体阳虚，湿痰内蕴，发病神昏，半身 不遂，肢体松懈，瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白 唇暗，痰涎壅盛，舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或沉 缓。 治法：温阳化痰，醒神开窍。 * 代表方药：涤痰汤（陈皮、半夏、茯苓、胆南星、竹 茹、石菖蒲）配合灌服或鼻饲苏合香丸。 临床应用：阴闭证可参考本节治疗；热象者，加黄 芩、黄连；寒象明显者，加桂枝；兼风象者，加天 麻、钩藤。 * 8、肝肾亏虚 证候：半身不遂，患者僵硬，拘挛变形，舌强不 语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红，脉沉细 。 治法：滋养肝肾。 * 代表方药：左归丸合地黄饮子（地黄、巴戟天、山茱 萸、肉苁蓉、石斛、五味子、肉桂、麦门冬）。 临床应用：腰膝酸软较甚者，加杜仲、桑寄生、川 牛膝；夹有痰浊者，加菖蒲、远志、茯苓等 * 9、元气败脱，神明散乱 证候：突然神昏或昏愦，肢体瘫软，手撒肢冷 汗多，重则周身湿冷，二便失禁，舌痿，舌质紫暗 ，苔白腻，脉沉缓、沉微。 治法：益气回阳固脱 代表方药：参附汤 临床应用：汗出不止者，加山萸肉、黄芪、牡 蛎；兼有瘀象者，加丹参。 * * （一）中风急性期 中经络 取穴：内关 水沟 三阴交 极泉 尺泽 委中 治疗要点： A.局部治疗与整体治疗相结合 B.针灸健侧与患侧 C.多取阳经穴 E.适当配合阴经穴 F.可用透刺针法 G.多种针法配合应用 * （一）中风急性期 中脏腑 1.闭证：采用贺氏三通法之强通法 首用：贺氏三通法之强通法：百会、四神聪、曲 泽、委中。 继用：神志不清，加用手足十二井放血，或加人 中；劳宫、涌泉毫针点刺放血，直到清醒为止。 清醒后：中风十三治开闭醒神法之毫针刺法：人 中、承浆、风池、风府、合谷、劳宫、太冲、涌 泉。 2.脱证： 回阳固脱：采用“中风十三治”回阳固脱法。 方法：用炒盐将肚脐填平，上盖姜片，用大艾炷 灸数十壮或百壮，并灸气海、关元，然后再针百会 、内关、足三里、涌泉。 * （二）中风恢复期、后遗症期 临床多采用头针+体针治疗 头针：选顶颞前斜线、顶旁1线及顶旁2线，毫针平 刺入头皮下，后通电针，以病人耐受为度；或针刺 头针后，嘱患者活动患侧肢体 * （二）中风恢复期、后遗症期 体针根据贺氏三通法治疗 失语：通里、照海、哑门； 饮水反呛、吞咽困难：天突、内关； 舌强语謇或伸舌 斜：金津、玉液放； 舌体萎缩或卷缩：风府、风池、哑门； 流涎：丝竹空； 眩晕：实证四神聪放血，虚证灸神庭； 目失灵动、视物成双：臂臑； * 牙关禁闭：下关、地仓、颊车； 上肢不遂：条口； 下肢不遂：环跳； 足内翻：绝骨、丘墟； 肢体震颤：少海、条口、合谷、太冲； 肢体麻木：十二井放血； 大便秘结：支沟、丰隆、天枢； 小便癃闭：关元、气海； 大、小便自遗：灸神阙。 * （三）中风后排尿功能障碍 急性尿潴留：中极、水道、归来。 尿失禁、尿急、尿频：灸肾俞、命门、与隔姜隔盐灸 神阙每日交替，2周1个疗程。 （四）吞咽困难 针刺廉泉、翳风、风池、风府、照海、太溪、涌泉。 * （五）中风后抑郁 1.电针治疗：百会、印堂。 2.体针治疗：五脏背俞穴加膈俞。 3.辨证配穴 夹痰者，加中脘、丰隆； 夹瘀者，加合谷、三阴交； 夹湿者，加阴陵泉； 失眠者，加神门、大陵； 烦躁者，加檀中、内关； * 脘痞者，加中脘，内关； 便秘者，加天枢，支沟。 4.走罐治疗 为背腰部督脉以及两侧足太阳膀胱经的腧穴即“ 背俞穴”走罐。 * （六）血管性痴呆 1.邪毒缠结、气机不利证 针灸元神1号方：百会、四神聪、神庭、本神、 神门、中脘、气海、丰隆。 2.气精失化、脑髓失养证 针灸元神2号方：百会、四神聪、神庭、本神、神 门、中脘、气海、足三里、三阴交。 * 拓拓 展展 治治 疗疗 * 金针王乐亭“中风十三治法” （1）牵正刺法祛风牵正，通经活络：水沟、承浆 、地仓、颊车、颧髎、阳白、四白、大迎、合谷。 （2）牵正透法通经活络，祛风牵正：阳白透鱼腰 ，攒竹透丝竹空，四白透承泣，风池透风府，太阳 透颧髎，禾髎透巨髎，地仓透颊车，曲池，合谷。 （3）手足十二针通经活络，调气和血：曲池、合 谷、内关、足三里、阳陵泉、三阴交。 * （4）纠偏法通经活络，舒筋利节：百会、风府、 风池、肩髃、曲池、合谷、环跳、委中、阳陵泉、 悬钟、太冲。 （5）十二透刺法通经活络，舒筋利节：肩髃透臂 臑，腋缝透胛缝，曲池透少海，外关透内关，合谷 透劳宫，阳池透大陵，环跳透风市，阳关透曲泉， 阳陵泉透阴陵泉，绝骨透三阴交，丘墟透申脉，太 冲透涌泉。 * （6）开窍醒神法醒神开窍，首用：三棱针刺百 会、四神聪放血，或手足十二井放血 ，继用：针 刺人中、承浆、风池、风府、合谷、劳宫、太冲 、涌泉。 （7）回阳固脱法回阳固脱：用炒盐将肚脐填平， 上盖姜片，用大艾炷灸数十壮或百壮，并灸气海、 关元，然后再针百会、内关、足三里、涌泉。 （8）督脉十三针法补阳益气，填髓健脑：百会、 风府、大椎、陶道、身柱、至阳、筋缩、脊中、悬 钟、命门、腰阳关、长强。 * （9）治背俞法调气和血，调理阴阳：五脏俞加膈 俞方：肺俞、心俞、膈俞、肝俞、脾俞、肾俞。 （10）老十针法调中健脾，理气和血，升清降浊 ，调理胃肠：上脘、中脘、下脘、气海、天枢、内 关、足三里。 （11）治任脉法补阴济阳，调和肠胃：任脉十二 方：承浆、廉泉、天突、紫宫、檀中、鸠尾、上脘 、中脘、下脘、气海、关元、中极。 * （12）治六腑俞法运化水谷，调理六腑：胆俞、 胃俞、三焦俞、大肠俞、小肠俞、膀胱俞。 （13）刺募法调理脏腑，益气和营：中府、檀中 、巨阙、期门、章门、天枢、中脘、关元、中极。 * 1.中风先兆 治则：降气化痰，平肝潜阳 穴方：风池（双）、太冲（双）、阳陵泉（双）、丰 隆（双）、足三里（双）。 2.中脏腑 （1）闭证：治则：启闭开窍 穴方：人中、劳宫、十二井穴或十宣穴。 （2）脱证：治则：回阳固脱 穴方：神阙、气海、关元。 * 3.中经络 （1）急性期：治则：醒脑开窍，清热熄风。 穴方：百会、风府、风池（双）、大陵、行间（双） 、丰隆（双）。 （2）恢复期后遗症期：治则：通经活络 主穴：百会、舌下、极泉、曲池、环跳、绝骨、足 三里。 肢体弛缓者多选用极泉、肩髃、曲池、合谷、八邪 、环跳、阳陵泉、绝骨、解溪、以患侧为主。 肢体拘紧者多选用：极泉、曲池、尺泽、大陵、天 井、环跳、曲泉、三阴交、绝骨，以双侧取穴为主 * 4.手法及加减 中风中经络急性期：针刺百会、风府平补平泻，余穴 以泻法。 恢复期：先针健侧，健侧宜补法，患侧施以泻法。可 交替选用各穴，并针对伴随症状进行加减。 言语謇涩：廉泉、通里、哑门。 口眼歪斜：地仓，分别向颊车、下关、颧髎方向施以 透刺，配承浆、迎香。 吞咽困难：人迎、大椎、风池、风府、廉泉。 * 肩痛不举：肩井、天宗、肩贞。 腕无力：外关温针灸，补阳谷、阳池、阳溪。 手指肿胀：十宣轮替放血，刺八邪，列缺。 二便失禁：肾俞、关元、次髎、会阳。 便秘：天枢、上巨虚，热结腑实加支沟、腹结，虚秘 加足三里、气海。 尿潴留：阴陵泉、中极。可加温和灸。 足内翻：灸内踝下，丘墟透照海，申脉透照海。 手臂拘挛：灸手三里、腕骨。 * 1.主要取穴：人中、内关（双侧）、极泉、尺泽、合 谷、委中、三阴交 2.吞咽困难取穴：内关、人中、风池、完骨、翳风 3.呼吸困难取穴：气舍 * 针针 刺刺 研研 究究 * 研究者对手针的不同强度的进行比较研究，结果 发现：手针捻针较留针时激活了躯体感觉区、边 缘系统、视觉区、语言区或高级认知区 * 一 u大脑皮层的功能 定位在头皮部的投 影区，可直接调节 大脑皮层的功能 二 机体功能综合调节 作用说，即刺激头 穴，可以通过调节 气血、疏通经络等 而达到防治疾病的 目的。 现代研究表明头穴对脑血管病患者脑血流图有明 显的改善作用，使患者的脑血管扩张，周围阻力减 小，脑血流量增加。刺激头穴可以改善脑电图波 和使电压上升，并改善其不对称性，提示对皮层功 能具有调节作用。针刺头部腧穴对血液流变学也有 一定的影响。针刺后有明显改善细胞聚集和血液粘 度的作用，促进血浆纤溶系统活性，使纤维蛋白原 含量减少，对脑出血部位的血块溶解和吸收有益 * 研究者对手针与 电针，电针与对指运动的比较 研究发现：电针诱导了躯体感觉区、运动区、脑干 、扣带回和岛叶的更多激活，隔区或楔前叶更多的 负激活 在电针不同刺激频率的比较研究中，Napadow 等的研究发现2 Hz较100 Hz的频率更易激活脑干 ，Li等的研究未见2 Hz和20 Hz间的显著性差异 * 1 1 康复原理 2 2 康复评定 3 3 康复目标 康复治疗 康复原理 脑功能的可塑性理论： 大量研究表明脑皮层功能随周围环境和自身行 为的改变而不断进行适应性的调整,当脑的某一局部 损伤后,相应脑皮层会通过不同机制实现功能再激活 的重塑过程,以代偿受损部位的功能。 因此，特定的康复治疗与训练是必须的。 * 中风康复过程是运动模式的质变过程。脑 细胞受损后不能再生，但是可以通过病灶周 围组织、对侧半球、功能不同的系统进行代 偿，从而使丧失的功能得到一定程度的恢复 。 * * 康复训练 第一阶段：即中风后急性期（从发病后数日到2周 ）。患者肌肉呈弛缓状态四肢没有主动活动。 第二阶段：发病约2周后。肢体功能开始恢复，肌 张力开始增加，痉挛开始出现，但无随意主动运 动。运动形式以基本的共同运动和联合反应为主 。 第三阶段：可随意引起共同运动，痉挛达到病程中 的极值，共同运动的活动受限，不能在某关节的 全范围内进行活动。 第二、三阶段约持续2周 * 第四阶段：随着病程延长，病情进一步恢复，痉 挛不再加强而有所减轻，共同运动模式削弱，脱 离共同运动的分离运动，即正常运动模式的主动 运动开始出现。此时的主动运动虽然困难，但逐 渐开始变得容易。 第五阶段：基本的四肢共同运动失去了优势，可 以从事较难的分离运动或较难的功能活动，痉挛 明显减轻。 第四、五阶段相当于后第5周到3个月。 * 第六阶段：共同运动完全消失，痉挛基本消失，各 关节运动较灵活，协调运动大致正常。 早期介入康复训练，诱发分离运动，偏瘫的 康复过程可能直接从第一阶段直接进入第四或第 五阶段，这将大大缩短康复的时间，使偏瘫康复 取得好的效果。 * 康复评定 一般康复医疗过程中要进行多次评定（初期评 定、中期评定和末期评定）、贯穿于整个康复过程 ，且往往以康复评定开始，又以康复评定结束。 * * Free Template from 10 5 康复评定的 目的与作用 了解残疾所致功能障碍的性质、部位、范 围、严重程度、发展趋势、预后和结局 为制定康复治疗计划提供客观的依据 评定康复治疗的效果 动态观察残疾的发展变化 开发新的更有效的康复治疗手段 康复评定的方法 u仪器评定 u评分量表 u问卷 u调查表 康复评定方法具有可信性、有效性、灵敏性和统一性的 特点 * u 运动功能评定 病理反射能评定 u感觉功能评定 知觉功能评定 u认知功能评定 生活质量评定 u 语言功能评定 职业评定 u 心理功能评定 吞咽障碍评定 u ADL能力评定 心肺评定 u 生理反射评定 疼痛评定 * 运动功能评定 肌张力评定 肌力评定 关节活动范围测定 步态分析 平衡与协调功能评定 心肺运动试验 感觉功能评定 * 级别评定标准 0级级无肌张张力的增加 1级级肌张张力略微增加：受累部分被动屈伸时，在关节活 动范围之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和 释放 1+级级肌张张力轻轻度增加：在关节活动范围后50%范围内出 现突然卡住，然后在关节活动范围的后50%均呈 现最小的阻力 2级级肌张张力较较明显显地增加：通过关节活动范围的大部分 时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较 易地被移动 3级级肌张张力严严重增高：被动运动困难 4 级级僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活 动 肌张力评定注意事项 u神经肌肉反射弧上的病变、肌腱的挛缩、关节的强 硬等都会影响肌张力的检查 u检查必须在温暖的环境和舒适的体位中进行 u嘱被测试者尽量松弛 u检查者活动受试者肢体时，应以不同速度和幅度来 回活动，并比较两侧肢体 * 肌力评定 常用的测定方法有：手法肌力检查（manual muscle testing, MMT)、应用简单器械的肌力测试 、等速肌力测试（isokinetic muscle testing) * 分级表现 0 无任何肌肉收缩迹象 1 触诊能发现有肌肉收缩，但不能引起任何关节活动 1+触及肌肉强有力收缩，或除去肢体重力，关节活动到最大范围1/2下 2-即使在消除重力影响下能活动，但活动范围100%而大于50% 2 不能抗重力，但在消除重力影响后能作全关节活动范围的活动 2+能抗重力运动，但活动范围50% 3-能作抗重力运动，但活动范围100%而大于50% 3能抗重力运动，且能完成100%的范围，但不能对抗任何阻力 3+ 能抗重力作全关节活动范围的活动，并能在运动末期对抗一定的阻力 4-能对抗的阻力与4级相同，但活动范围100%而大于50% 4能对抗阻力，但其大小达不到5级的水平 4+活动的初、中期能对抗的阻力与4级相同，但在末期能对抗5级的阻力 5-能对抗的阻力与5级相同，但活动范围100%而大于50% 5 能对抗的阻力与正常相应肌肉的相同，且能作全范围的活动 * 通用量角器 方盘量角器 电子量角器 * 手 上肢 * * 下肢 * 视觉系统 维持平衡 感觉输入 躯体感觉 的 前庭系统 三个环节 中枢整合：脑干网状结构、小脑等 运动控制 u 浅感觉检查 1触觉：用棉签或软毛笔轻触患者的皮肤，让患 者回答有无一种轻痒的感觉或让患者数所触次数 ，每次给予的刺激强度应一致，但刺激的速度不 能有一定规律。 2痛觉：以均匀的力量用针尖轻刺患者需要检查 部位的皮肤，让患者指出受刺激部位。 3温度觉：用分别盛有冷水或热水的试管两支， 交替、随意地接触皮肤，试管与皮肤的接触时间 为23s。 4压觉：检查者用大拇指用劲地去挤压肌肉或肌 腱，请患者指出感觉。 * u 深感觉检查 1运动觉：检查者轻轻握住患者手指或足趾的两 侧，上下移动5左右，让患者辨别移动的方向。 2位置觉：将其肢体放一定的位置，然后让患者 说出所放的位置；或嘱患者用其正常肢体做与病 侧肢体相同的位置。 3振动觉：将每秒震动256次的音叉放置患者身体 的骨骼突出部位询问患者有无振动感和持续时间 。 u复合感觉（皮质感觉）检查 1皮肤定位觉：用棉花签、手指等轻触患者皮肤 后，由患者指出刺激的部位。 2两点辨别觉：是区别一点还是两点刺激的感觉 ，两点须同时刺激，用力相等。 3实体觉：嘱患者闭目，将一熟悉的物件放于患 者手中，嘱其抚摸以后，说出该物的属性与名称 。 4图形觉：用手指或其他东西在患者皮肤上划一 几何图形或数字，由患者说出所写的图形或数字 。 5其他大脑皮质感觉：通常大脑皮质感觉检查还 包括重量识别觉（识别重量的能力）以及对某些 质地（如软和硬，光滑和粗糙）的感觉。 （一）检查感觉功能时，患者必须意识清醒。（二 ）检查前要向患者说明目的和检查方法以充分取 得患者合作。 （三）检查时注意两侧对称部位进行比较。 （四）先检查浅感觉，然后检查深感觉和皮质感觉 。 （五）根据感觉神经和它们所支配和分布的皮区去 检查。 （六）先检查整个部位，如果一旦找到感觉障碍的 部位，就要仔细找出那个部位的范围。 （七）如有感觉障碍，应注意感觉障碍的类型。 认知功能：计算、注意力、理解力和判断力； 一般观察：外表、姿势、意识水平、运动； 近期和远期记忆 定向力：人物、地点和时间； 情感：感情和情绪； 语言：流利程度、形式、理解力； 思维：过程、内容，鉴别感知； 注意力：抽象思维、回忆和智力； 其他 正确 错误 1.今年的年份？ 1 5 2.现在是什么季节？ 1 5 3.今天是几号？ 1 5 4.今天是星期几？ 1 5 5.现在是几月份？ 1 5 6.你能告诉我现在我们在哪里？ 1 5 7.你住在什么区（县）？ 1 5 8.你住在什么街道（乡）？ 1 5 9.我们现在是第几楼？ 1 5 10.这儿是什么地方？ 1 5 11.现在我要说三样东西的名称，在我讲完之后， 请你重复说一遍，请你好好记住这三样东西， 因为等一下要再问你的。 “皮球” “国旗” “树木” 12. 现在请你从100减去7，然后从所得的数目再减 去7，如此一直计算下去，把每一个答案都告诉 我，直到我说“停”为止。 93 86 79 72 65 13.现在请你告诉我，刚才我要你记住的三样东西 是什么？ 皮球 国旗 树木 14.访问员拿出手表，问：请问这是什么？ 访问员拿出铅笔，问：请问这是什么？ 15.现在我要说一句话，请清楚地重复一遍，这句话 是：“四十四只石狮子”。 16.访问员把写有“闭上您的眼睛”大字的卡片交给受访 者，说：请照着所写的去做。 17.访问员给受访者一张空白纸，说：请用右手拿这 张纸，再用双手把纸对折，然后将纸放在你的大 腿上。 18.请你说一句完整的，有意义的句子。（句子必须 有主语、动词） 19.访问员把卡片交给受访者，说：这是一张图，请 你在同一张纸上照样把它画出来。 言语障碍构成言语的各个环节，如听、说、读、 写四个部分受损或发生功能障碍时称为言语障碍， 属于语言障碍的范畴 语言障碍除言语障碍外，还包括书面语和手势语 等交流能力的缺陷，包括失语症、构音障碍、 言语 失用等 * 了解被评者有无言语功能障碍，判断其性质、类型 、程度及可能原因 确定是否需要给予言语治疗，以及采用何种有效的 治疗方法 治疗前后评定以了解治疗效果 预测言语障碍恢复的可能性 * 谈话：语量、 说话是否费力、 语调、 语法是否有 错误、等 复述 口语理解 命名失语：表达性命名不能、 选字性命名不能、 词义性命名不能 阅读 书写 * 范围：运动、自理、交流、 家务活动等 目的：确定患者能否独立及独立的程度、判定预后 、制定和修订治疗计划、 评定治疗效果、安排返家 或就业等 * ADL项目 自理 稍依赖 较大依赖 完全 依赖 进食 10 5 0 0 洗澡 5 0 0 0 修饰（洗脸等） 5 0 0 0 穿衣 10 5 0 0 控制大便 10 5 0 0 控制小便 10 5 0 0 上厕所 10 5 0 0 床椅转移 15 10 5 0 行走（平地45cm）15 10 5 0 上下楼梯 10 5 0 0 康复目标 近期目标 缓解疼痛；改善运动功能、感觉功能、认知功 能、言语功能、心理功能、知觉功能、吞咽功能、 心肺功能 远期目标 远期目标 提高ADL能力、提高生活质量；回归家庭与社会 * 分阶段康复目标： 弛缓阶段 预防并发症，诱发正常运动模式； 痉挛阶段 控制痉挛及异常运动模式，促进分 离运动的出现； 恢复阶段 使运动模式接近正常。 * 在脑卒中，躯干和四肢近端（如肩、髋）的活动 恢复较早。病人开始转动身体、翻身，然后靠坐、 独坐，进而站立到逐渐恢复行走。从身体部位来说 ，下肢比上肢恢复早，大关节比小关节恢复早。下 肢活动的恢复的顺序是髋部膝部踝部足趾， 而上肢恢复的顺序是肩部肘部手腕拇指。在 时间上，运动功能的恢复经过3个月，进入所谓“运 动恢复平台”，即活动能力的改善相对缓慢、进展 较为稳定的阶段。到6个月时，运动障碍基本稳定 。了解这些规律有助于病人和其家属建立起正确的 认识，心平气和地配合康复训练。 * 脑梗塞只要生命体征稳定，48小时后即可开始康复 治疗。 脑出血为出血后半月至一月。因为脑出血后2周内 脑水肿严重，出血急性期颅内压高反射性血压增高 ，急性期情绪不稳易致血压不稳。 * （1）物理治疗：包括电疗、光疗、水疗、蜡疗以及中西医结合的电 针疗法、超声疗法、穴位磁疗、中西药直流电导人疗法等。 （2）作业疗法：包括衣、食、住、行的日常生活基础动作、职业劳 动动作及工艺劳动动作训练等。目的是让患者逐渐适应个人生活、 家庭生活、社会生活的种种需要。 （3）语言治疗：对失语患者施行语言训练，可在一定程度上恢复其 说话能力。 （5）心理康复：研究患者的心理状态及智力状况，运用心理疗法促 使患者的心理康复。 （6）娱乐康复工程：娱乐不但有助于身体功能的改善，还可振奋患 者的精神和情绪，避然产生孤独寂寞感。方式有听音乐、练习乐器 、缝纫、绘画等。 *135 中风的分期康复 急性期：自脑血管病发生至第2周末。这一时期的 特点是病情不稳定，常有骤然变化和意外发生。治 疗以预防并发症、继发性损害，为功能训练作准备 。防止废用综合征、误用综合征、心理康复等。 * 患者神志清楚、生命体征稳定、神经体征48 小时后不再进展即可康复，但严重脑出血可稍延 迟，此期主要预防并发症和继发痉挛，为功能训 练作准备。实践证明早期运动可防止废用综合症 ，科学运动能防止误用综合症。包括 1、正确体位（抗痉挛体位） 2、肢体关节被动活动（预防关节挛缩、促进肢 体血液循环和增加感觉输入） 3、体位变换（预防压疮、防止出现痉挛模式） * 错误卧位 * 恢复期：从急性期过后到病后的l6个月。此期病 情有一定程度改善并渐趋稳定。脑的可塑性方面的 恢复占优势，应设法恢复肌张力，诱发肢体主动运 动，抑制异常运动模式，促进分离运动，改善运动 控制能力和精细、速度性运动、心理康复等。这一 时期的治疗以理疗、针灸、运动疗法为主。 * 软瘫期（Br期）设法恢复或升高肌张力，诱发肢体主动运动 痉挛期（Br、期）控制肌痉挛和异常运动模式，促进分离 运动 改善期（ Br、期）促选择性、精细、速度运动，继续控制 痉挛。 运动训练顺序：翻身 坐 坐位平衡 双膝立位平衡 单膝立位 平衡 坐到站 站立平衡 步行 由被动运动过渡到患肢的主动运动。 主要训练项目：床上翻身训练、桥式运动、坐位训练、站立训 练、步行训练、作业治疗 * *141 * 可以训练骨盆的控制能力，诱发下肢 的分离运动；