头痛的诊断医学课件

头痛的诊断思路与中医辨证论治 北京中医药大学东直门医院东区 脑病科二区 张铖 一、概念 头痛在内科疾病中是一种最常见的症状，它可以是单一疾病，也可以是躯体某些器质性疾病的信号或并发症，并且在所有就诊病人中可达到 40%之多。 二、头痛的解剖学基础 头痛是由于头颅的疼痛感受器受到某些致病因素（物理的或化学的）刺激产生异常神经冲动。经痛觉传导通路到达大脑皮层进行分析产生痛觉（精神性头痛纯系病人的主观体验属例外）。头颅的各种组织结构因含痛觉感受器多少和性质不同，有些组织对痛觉敏感，有的不敏感。 （一）颅外对疼痛敏感的结构 颅外的动脉：额动脉和眶上动脉、颞浅动脉、耳后动脉和枕动脉。这些动脉对扩张、牵拉、扭曲极为敏感，这是血管性头痛的主要原因。 颅外肌肉：颞肌、项部深层的半棘肌、头最长肌、颞最长肌及枕下肌肉、项部中层的头夹肌和颈夹肌、浅部的斜方肌、肩胛提肌和菱形肌；这些肌肉的持续收缩和血流受阻引起代谢产物堆积并释放致痛物质而产生疼痛。 （ 一）颅外对疼痛敏感的结构 颅外末梢神经：常见滑车神经、眶上神经、耳颞神经、枕大、小神经和耳大神经，若受到刺激，可产生深部放射痛。 头颅骨膜：颅底骨膜对疼痛敏感。 （二）颅内对疼痛敏感的结构 血管：主要是脑膜动脉、脑底动脉环、大部分静脉窦及皮层静脉。 脑膜：颅前、后凹及脑膜中动脉周硬膜有痛感，小脑幕上痛感明显。 神经：主要为三叉神经、面神经、舌咽神经及迷走神经、颈 13脊神经的分支。 三、头痛的发病机理 （一）、血管病变 展、挤压、移位； 三、头痛的发病机理 （二）脑膜受刺激； （三）肌肉病变； （四）神经病变； （五）血管活性物质对组织的刺激； （六）中枢神经系统的异常放电。 四、头痛诊断的临床思维 （一）排除全身性疾病引起的头痛，常见的有： 高血压、高血压脑病； 细菌、病毒及寄生虫感染，尤其伴发热时常出现头痛； 血、白血病等，尤其是白血病侵润脑膜或合并颅内出血时； 四、头痛诊断的临床思维 病史的采集及体检中的注意事项： 重及缓解因素： 病史的采集及体检中的注意事项： 是在某个疾病过程中出现的； 重的心、肾、肝脏等疾病，有无糖尿病、甲状腺功能亢进等内分泌疾病。 临床检查时，除了注意神经科检查外，还必须同时注意一般体格检查。 四、头痛诊断的临床思维 （二）排除眼、耳、鼻、咽喉及口腔等五官引起的头痛： 屈光不正、青光眼、斜视等； 急性及慢性化脓性中耳炎等； 慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻中甲肥大或偏曲等； 慢性喉炎、鼻咽癌转移； 面部疾病：牙髓炎、颞颌关节疾病等。 四、头痛诊断的临床思维 （三）排除颅内器质性病变引起的头痛 五、头痛的鉴别诊断 （一）紧张型头痛 以往曾称为紧张性头痛、肌收缩性头痛、精神肌肉性头痛、应激反应性头痛、普通性头痛、原发性头痛及功能性头痛。 （一）紧张型头痛 临床特点： 数位于双颞、额顶、枕部及 /或全头部，可扩散至颈、肩、背部； 压迫、束带感、麻木、胀痛、钝痛。 呈发作性或持续性，常伴整日头痛； 因头痛、焦虑而失眠；很少伴恶心、呕吐。 因疲劳而加重。主要原因是长期精神过度紧张与疲劳、焦虑、抑郁或强烈刺激引起的高级神经功能紊乱。 （二）偏头痛 头痛部位：主要位于一侧额颞部，可以左右交替，但常某一侧较易发生，可在开始时一侧发生，高峰时发展为双侧。 头痛性质与程度：通常开始为钝痛，疼痛逐渐加重，呈搏动性，高峰时为持续性剧痛，体力活动、声光可加重。 头痛持续时间： 472小时，一般半天至一天，常在睡眠后终止，也有呕吐后终止的 （二）偏头痛 发作频率：约半数患者每月发作 14次，发作不规律； 伴随症状：偏头痛伴随症状发生率极高，以食欲不振、恶心、呕吐、畏光、畏声为主，其它尚有面色苍白、多汗等植物神经症状；典型的偏头痛重点强调的为戏剧性的前驱症状，多数患者描述为锯齿型的线或有不完整的锯齿形缺口的圆圈，这种视觉症状通常在头痛之前发生。 （二）偏头痛 诱因：疲劳尤其是精神疲劳、睡眠不足、情绪激动、月经及季节变换、噪音、强光、高温、饮酒、饥饿、进食巧克力等。 发作形式：许多病人的发作呈季节性，而特殊的天气因素常作为刺激因素；另外头痛常在紧张时期的末期发生，如头痛常在早晨醒来时，或周末。 （二）偏头痛 特殊类型的偏头痛： 常描述为短暂尖锐且剧烈，发作突然伴面部苍白、恶心、呕吐，偶有主诉视野闪光，某些病例以真性眩晕为主，另一些病例腹痛剧烈，而头痛很轻，而这型的特点为阵发性反复发作而无头痛，用治疗偏头痛的方法可终止发作。 （二）偏头痛 诊断依据： 有明显发作性头痛或偏头痛史； 基底动脉供血范围内反复一过性神经功能障碍； 头痛以枕部为主，也可位于双额、颞，一侧头痛少见，均为搏动性。 （二）偏头痛 治疗： 经典的治疗仍为麦角胺或双氢麦角胺，常在有前驱症状时服用。目前较新的药为佐米格，也是刺激与麦角胺相同的受体，对脑血管比麦角胺有更大的特异性，且对冠状动脉及周围血管收缩作用较小。 （三）丛集性头痛 临床特点： 于眼眶，由一侧扩展到同侧前额及颞部，也可扩展到面、下颌、颈肩。 深部钻痛、爆裂样被剜样痛，其程度远较偏头痛剧烈。 作突然、无先驱症状，一般持续 30120分钟。 般每日 12次，多数在夜间，丛集期通常持续 2周 3月。 丛集期可由于饮酒、硝酸甘油、组织胺等诱发，或精神因素、疲劳某些食物等诱发。 五、头痛的中医辨证论治 （一）心脾两虚证 头痛隐隐，心悸怔忡，失眠健忘，神疲乏力，气短懒言，舌质淡，苔薄白，脉细，弱。 治法：养血滋阴，和络止痛 方药：四物汤加减 五、头痛的中医辨证论治 （二）痰蒙清窍证 头痛昏蒙，胸脘满闷，纳呆呕恶，舌苔白腻，脉弦滑。 治法：健脾燥湿，化痰降逆 方药：半夏白术天麻汤加减 五、头痛的中医辨证论治 （三）瘀血阻窍证 头痛固定不移，痛如锥刺，或头部外伤史，舌暗，有瘀点瘀斑，苔薄白，脉细涩。 治法：活血化瘀，通窍止痛 方药：通窍活血汤 五、头痛的中医辨证论治 （四）肾精亏虚证 头