holter动态心电图医学课件

动态心电图 准备了 2本参考书，省了 79元 动态心电图 是应用 4信息处理分析及回放打印系统记录的长程心电图。 非创伤性检查， 动态的 ,常态下 , 长时间的连续纪录 , 信息量大，病变发现率较高 。 临床应用 报告书写 如何阅读报告 操作的流程及注意事项 2001年 1. 与心律失常有关症状的评价 最广泛的应用 之一 2. 心肌缺血的诊断和评价 3. 心脏病患者预后的评价 4. 评定心脏病患者日常生活能力 5. 心肌缺血及心律失常的药物疗效评价 6. 起搏器功能评定 7. 评价可能与心脏有关的各种症状 8. 提供安置人工心脏起搏器的指征 9. 流行病学调查 临床应用 一些症状通常是由一过性心律失常造成的：包括晕厥 、 先兆晕厥 、 头晕眼花以及心悸 。 然而 ， 其他的一过性症状并不与心律失常相关 ， 如呼吸困难 、 胸部不适 、 乏力 、 出虚汗 、 或者神经系统症状 。 对 与心律失常相关症状的评估 种结果： 第一，病人出现典型症状的同时存在导致此种症状的心律失常。这一发现最为有用，并对治疗有指导意义。 第二，有症状但 一发现同样有用，因为它证明症状与心律失常无关。 第三， 患者一直没有症状。这种结果仅有不可靠的价值。 第四，在 时也未记录到心律失常，这种结果没有价值。 本例动态心电图记录一位 50岁男性，急性心梗 5天，发生两次头晕。为查明原因而进行动态心电图检查 本例动态心电图记录一位 70岁男性患者，心房颤动五年病史。近日发生两次晕厥。为查明原因而行动态心电图检查 类 1 发生无法解释的晕厥、先兆晕厥或原因不明的头晕患者。 2 无法解释的反复心悸病人 对与心律失常相关症状的评估 1发生不能用其他原因解释的气短、胸痛或乏力的患者。 2疑一过性房颤或房扑时发生神经系统事件的患者。 3患者出现晕厥、先兆晕厥、头晕或心悸等症状，已鉴别出其原因并非心律失常，但治疗这种病因后症状仍持续存在者。 对 与心律失常相关症状的评估 对 与心律失常相关症状的评估 类 1患者有晕厥、先兆晕厥、头晕或心悸等症状，通过病史、体格检查或实验室检查已经确定病因。 2患者发生脑血管意外，无心律失常发生的其他证据。 偶尔可以表现为一过性的 特别是变异型心绞痛患者和主干近端狭窄的患者 )， 这种改变提示存在透壁心肌缺血 。 有时 波方向和形态的变化；然而 ， 目前没有证据表明这种改变对心肌缺血有特殊的提示意义 。 对 心肌缺血的监测 与运动试验不同 ， 周围血管病变或肺部疾病不能运动的病人进行危险分层 。 如果可疑为变异型心绞痛而运动试验阴性的心绞痛病人 ， 应用 然而 ， 对于有症状的病人 ， 诊断仍依靠运动试验 。 对 心肌缺血的监测 许多研究证明 ， 如果不应用 有 80%发生在日常生活中的无症状缺血事件不能被诊断 。 一些研究的结果证实 ， 对接受抗心绞痛药物治疗并且能够充分控制症状的病人进行 无症状缺血事件的发生很频繁 。 除心肌缺血外 ， 其他许多原因也可引起 这些原因包括过度通气 、 高血压 、 左室肥厚 、 左室功能不全 、 传导异常 、 体位改变 、 快速心律失常 、预激综合征 、 交感神经系统异常 、 精神药物 、 抗心律失常药物 、 洋地黄 、 药物水平变化和电解质异常等 。 因此 另外 ， 这使得 对 心肌缺血的监测 除心肌缺血外 ， 其他许多原因也可引起 这些原因包括过度通气 、 高血压 、 左室肥厚 、 左室功能不全 、 传导异常 、 体位改变 、 快速心律失常 、 预激综合征 、 交感神经系统异常 、 精神药物 、 抗心律失常药物 、 洋地黄 、 药物水平变化和电解质异常等 。因此 另外 ， 这使得 对 心肌缺血的监测 适应症 ： 怀疑或临床诊断的冠心病病人。 急性或陈旧性心肌梗死病人， 已确诊的冠心病人诊治前后 冠脉造影前后 需要做运动负荷试验，但不能或不宜进 行运动者。 在心脏起搏治疗中的应用 ： 协助决定和选择起搏器治疗的适应 症 、 适用起搏器类型 、 评定起搏器功能 及监测起搏器引起的心律失常 。 适应症 ： 缓慢或快速心律失常病人，需安装心 脏起搏器治疗者； 已安装永久心脏起搏器病人，随访起 搏器功能和疗效者； 安装起搏器，进行抗心律失常治疗者。 协助诊治各种心血管疾病，判断预后； 协助诊断心脏神经官能症、更年期综合 症； 了解抗心律失常、抗心肌缺血药物等对 心脏自主神经功能的影响。 适应症 ： 各种心血管疾病需要了解心脏自主神经功能的病人，如冠心病、心肌梗死、心肌病、心肌炎、高血压病、心脏移植等； 心脏神经官能症、更年期综合症、颈椎病等能导致心脏自主神经功能异常者。 正常人 尚无统一标准，变异大，影响因素多，应综合分析。 张开滋等 心电信息学 和沈文锦主编 现代心功能学 中，正常人 1、 心率 ： 成人 2460（ 59） 高心率：活动时可达 180年龄 增加而降低。 最低心率：睡眠中多 40动员可 更低，约 38至 26 窦性心动过缓的诊断标准： （ 1）一过性窦缓：某一时间内 2）持续性窦速： 24140000次。 * 研讨会上，吴杰教授在 3年的研究中，对 5300多18果：男性心率较恒定，与年龄关系不大，平均 67性心率变化较大，随年龄增大而降低， 50岁后可再上升，平均快于男性。 下限值：男 51动员 2 室上性心律失常： 50常人可有，随年龄增长。 以房早为多，一般房早 10次 /1000次心搏，多为非生理性。单发为多，偶有多源性、成对、 R 、 室性早搏以 0级：无 1级 30个 /h 3级多源 4级： a:成对 b：短阵室速 5级： R 持续性室（ 30s） 3级及 3级，即成对室性早搏、多形性室性早搏、短阵室性心动过速（ 3个以上持续时间 30s）、多形性室性心动过速（ 3个以上，持续时间 30s）均有病理意义。 3级及 3级，即成对室性早搏、多形性室性早搏、短阵室性心动过速（ 3个以上持续时间 30s）、多形性室性心动过速（ 3个以上，持续时间 30s）均有病理意义。 传导阻滞： 主要是 2多为 暂，多在睡眠中。儿童多，老人少。运动员更多，可有房室分离，逸搏等。 3、 活动后常发生上斜型压低，发生率可高达 30%。水平型、下斜型压低少见。 5%，呈凹面向上。 向。 诊断心肌缺血，是 重要的功能之一，有特殊价值。 对临床应用价值的大小，尚有争议，因为影响因素多： 设备因素：导联体系、电极质量、记录技术及软件分析功能等。目前，已基本解决。 日常生活状态：活动、体位、吸烟、进食、过度换气、屏气、情绪变化等。 心脏因素：非缺血性心脏病、心室肥大、心动过速、预激综合征、室内阻滞等。 非心性因素：药物、电解质、植物神经功能紊乱等 。 研讨会对 1、 不能被冠脉造影和运动试验等替代。 （ 1） 诊断日常活动引发心肌缺血的唯一方法 。 动试验检测的是中等程度以上的活动量引起的心肌缺血 。 当患者运动试验阳性， 单纯运动试验阳性者严重。 运动试验阳性者， 5阳性。 能检测出更多的心肌缺血事件，尤其是无症状性心肌缺血。 1999年， 果不应用 约 80%发生在日常生活中的无症状缺血事件不能被检出和诊断。 应面广，易被接受。 （ 2）可对心肌缺血进行综合评估 。 联、起始和终止的时间、持续时间、发生前后及发作中的心率变化、偏移量、发作总次数、总持续时间、缺血总负荷、 夜分布以及是否伴随症状等方面，对心肌缺血进行综合分析，提供更多信息。 （ 3）对不同阶段的冠心病患者诊断和治疗都有指导作用 。 2、心肌缺血的 （ 1）“三个一”诊断标准 ： 1984年美国国立心肺血液研究院根据先提出的。 1986年我国部分心血管专家在广西百色召开大会，建议接受该标准。 目前多数学者仍沿用此标准。 “ 三个一”的主要内容 ： 以等电位线为基线， 移持续时间 12次缺血发作的时间间隔 1 如果原来已存在 要在 1 测量点：以 0准。注意矫正心率对 心率120点后 50 以 比值 为异常。 1999年 个一”中的 2次缺血事件的间隔时间 1为 5 研讨会上郭继鸿也推荐此标准。 （ 2）补充排除条件 ： 在“三个一”的基础上， 0个 波幅度的 20%；可能体位改变引起。 突然发生的 能伪差或体位改变。 伴随 因心动过速引起。 学者 现造成假阳性的常见因素有：体位改变、仪器滤波特性、导联的负极电位影响、仪器调整不良、心电向量方向改变等。 （ 3）研讨会上提出几条补充意见 ：供讨论 心肌缺血性 1次 / 室早 30次 /h（频发室早） 多形性或多源性室早 a 成对室早 b 短阵室性心动过速 早发室早（ R ） 个专家认为只使用于 室早的数量不能单独作为功能性或器质性病变的依据，要结合临床。 功能性室早可发生频繁， 24起源于右室流出道，常无明显其他心电变化（如缺血等），临床上无器质性心脏病证据，心功能良好。 病理性室早则相反。 2、 关于 完全统一标准。 具有下列变化时应疑及 总心搏数 快综合征等。 3、抗心律失常药物的评价 （ 1）疗效评价：常采用 用药后达以下标准者判定有效： A、室早减少 70%； B、成对室早减少 80%； C、短阵室速减少 90%，连续 15次以上的室速及运动时连续 5次以上的室速消失。 （ 2） 抗心律失常药物的 致 心律失常作用 : 平均每小时的室早数较用药前增加 4倍； 成对室早或 /和室速较用药前增加 10倍； 用药后新出现的持续性室速； 原有的室速心率明显加快且难 停用抗心律失常药物后 ， 加重的心律失常逐渐消失 。 心率变异性（ 概念： 心率变异性（ 指逐次窦性心动周期之间的微小变异，反映心脏自主神经系统的功能状态。 这种心搏间的微小差异，可以被计算机心电检测系统记录、测量和计算出来，作为临床应用指导。 测量及计算方法 常用的有两种： 1、静息短时测量法（ 5分钟） 2、动态长程测量法（ 24小时） 常用分析方法 ： 时阈分析 ：对连续记录的正常窦性心搏 ， 按时间或心搏顺序排列的 进行数理统计学分析的方法 。 频阈分析 ：对心率变异的速度和幅度进行 心率功率谱的分析 ， 亦称心率能谱分析 。 混沌分析 ： 对 主要采用 s 散点图 ）进行定性和定量分析 ， 正常人 96%呈彗星状 。 正常参考值 ： 国内尚无统一的标准。 1996年欧洲心血管学会（ 北美心脏起搏和电生理学会（ 题委员会提出正常参考值， 推荐 24小时 5分钟静息 临床意义： 可降低室颤阈 ， 属不利因素； 提高室颤阈 ， 属保护因素 。 大多数人认为 0为 病死率大大增高 。 在频域分析指标中， 外周血管温度调节、肾素 特异性 ，只要是能引起自主神经功能紊乱的疾病和情况，均可导致类似的 动态血压监测 动态血压监测是一种采用间接无创性测量方法连续 24小时 ， 按设定的时间间隔进行跟踪测量和记录 临床意义 : 24小时动态血压监测能够反映病人昼夜血压变化的总体状况和变化趋势 ， 与偶测血压相比 24小时动态 可提供 24具有更好的重复性 ， 因而可发现偶测血压不易发现的血压升高病人 ， 尤其是夜间血压升高者 ， 明确诊断高血压 。 于排除 “ 白大衣高血压 ” 。 所反映的血压水平及昼夜趋势变化与心脑肾靶器官损害程度之间 具有较好的相关性，可评价高血压病人的预后。 研究证明： 24准差大以及血压昼夜节律消失的病人，靶器官损害严重的可能性大，预后较差。 可提供谷峰比值等常规血压测量方法无法取得的资料， 是评价抗高血压药物的降压效应及维持时间的一个有价值的指标，指导治疗 。 其他 :同时进行 绞痛、心律失常与血压升高或降低间的因果和时间顺序关系，以及高血压与 物神经张