临床营养学_肠内营养.ppt

营 养 支 持 概 述 教学目的与要求 1. 掌握肠内营养的概念、适应症、禁忌症、补给 营养的途径和选择原则，肠内营养的优缺点。 2. 熟悉胃肠内营养的监测和并发症。 3.了解肠道营养剂制剂的特点及其应用。 重点及难点：补给营养的途径和选择原则。 营养支持：在临床疾病治疗过程中，因疾病影响或治疗要 求，通过口服、消化道置管或静脉将特殊制备的营养物 质送入体内，以满足机体营养需要的治疗方法称为营养 支持（nutritional support）。包括肠内营养和肠外 营养。 营养治疗：是通过膳食营养措施对疾病进行治疗的方法， 是对疾病进行综合治疗的一个组成部分。 营养支持的概念 营养支持途径“金标准”的改变 当病人需要营养支持时，首选静脉营养 20世纪70年代 20世纪80年代 20世纪90年代 当前 当病人需要营养支持时，首选周围静脉营养 当肠道有功能，且能安全使用时，使用它 应用全营养支持，首选肠内营养，必要时 肠内与肠外营养联合应用 20世纪80年代对肠道功能的新认识 Wilmore称“肠道是机体应激时的中心器官之一” ，McFie更称“胃肠道是多器官功能障碍的发动机 ” 一反以往认为应激时肠道是处于静息状态的观点 ，保护胃肠功能，维护肠屏障功能成为危重病人 治疗的重要措施之一 营营养状态态的评评定 住院患者营营养风险筛查风险筛查 和评评 价 1.人体测量 2.临床检查 3.实验室检查 4.综合评价 营营养风险筛查风险筛查 方法 NRS 主要内容如下： （一）疾病有关评分 如有以下疾病，在 内打，并参照标准进行评分 （无下列疾病为0分） 评分1分：营养需要量轻度增加：髋骨折慢性疾病有 并发症COPD血液透析肝硬化一般恶性肿瘤 评分2分：营养需要量中度增加：腹部大手术脑卒中 重度肺炎血液恶性肿瘤 评分3分： 营养需要量重度增加：颅脑损伤骨髓移植 急性生理学与慢性健康评分10分的ICU患者 小结：疾病有关评分：0分1分2分3分 营营养风险筛查风险筛查 方法 NRS （二）营养状态 1.人体测量：BMI kg/m2 ，（18.5，3分）；小结： 分 2.近13个月体重下降情况：是否，若是，体重下降 kg 体重下降5%是在：3个月内（1分）， 2个月内（2分），一个月内（3分）； 小结 ： 分 3.一周内进食量减少：是否，若是，较以前减少：25%50%（1分） 50%75%（2分）75%100%（3分）； 小结： 分 综合：营养评分受损 分（注：上述三个小结取最高值） 营营养风险筛查风险筛查 方法 NRS （三）年龄评分：超过70岁加1分，否者为0分 营养风险总评分=疾病有关评分+营养受损评分+年龄 评分 结果处理： 营养风险总评分3分，患者有营养风险，制定营养 支持方案； 营养风险总评分3分，每周进行一次营养风险筛查 10 营养支持应用流程图 11 营营养支持最关键键和最重要的应应用原则则 严格控制适应症、合理选择营养支持的途径、 精确计算给与的量和持续时间 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 营营养支持原则则 患者合并代谢紊乱与营养不良，且短时间不能恢复经 口摄食的（7天），需给予营养支持。 营养支持应尽早开始，早期营养支持有助于改善危重 病患者的临床结局。但危重病患者，营养支持只有在 生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定包括药 物、呼吸机等治疗措施控制下）情况下才能进行。 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受 能力 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 营养支持治疗的途径 肠外营养 (Parenteral nutrition, PN) 肠内营养 (Enteral nutrition, EN) 通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 肠肠内营营养（Enteral Nutrition, EN） 定义：经胃肠道用口服或管饲等方法，为机体提供代谢需定义：经胃肠道用口服或管饲等方法，为机体提供代谢需 要的营养基质及其它各种营养素。要的营养基质及其它各种营养素。 原则：原则：If the gut works, use it. 当胃肠道功能允许时当胃肠道功能允许时, , 应首选肠内营养。应首选肠内营养。 国内：国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。 蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002 黎介寿。肠内营养外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003： 长长达10年的外科ICU营营养支持的研究报报告 “If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.” “如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效 地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。” Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAA A 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995 Nutrition 13;1997(10):870-877 肠内营养的最大优点 保护 肠粘膜 屏障 肠内营养的其它优点 符合生理 易于消化吸收 抗原性弱 营养全面 价格低 安全 方法简便 并发症少 肠肠内营营养的缺点： 营养物质经肠道消化吸收，至少要100cm 以上吸收功能良好的小肠。 受消化吸收功能状态的影响，营养物质消 化吸收可能不完善。计算的营养不一定完 全利用。 如何实施肠内营养？ 肠肠内营营养的供给给方 式 口服 管饲 管饲饲途径 鼻胃管。 鼻十二指肠管。 鼻空肠管。 胃造瘘口。 空肠造瘘口。 管饲喂养途径选择 鼻胃管饲 否 鼻肠管饲 是 高度肺吸入风险 鼻胃(肠)管饲 否 胃造口术 否 空肠造口术 是 高度肺吸入风险 胃肠造口术 是 预测时间6周? 管饲喂养 肠肠内营营养治疗疗的途径 经鼻胃管途径 常用于胃肠功能正常，非昏迷 以及经短时间管饲即可过渡到 口服饮食的患者 优点：简单易行 缺点：返流、误吸、鼻窦炎、 上呼吸道感染的发生率增加 经鼻肠置管 优点：返流与误吸的发生率降 低、患者对肠内营养的耐受性 增加 缺点：喂养开始阶段，营养液 渗透压不宜过高 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 鼻胃（肠）管置管 鼻饲饲管的插管方法 1、患者取坐位或半卧位，向患者解释插管的目的和步骤。 2、测量应插管长，+耳后到鼻尖的距离（45-55 cm）。 3、选择通气较好的一侧鼻腔，头稍后仰，轻插入鼻腔。 4、插至咽喉部，让患者喝水或做吞咽动作，并向前屈颈。 5、达正确位置后，拔除导丝。 6、检查位置方法：注气，抽胃液pH7， x线透视检查。 7、每次喂养后，至少50 ml水冲洗管道。 不能将药物加入营养液中给药。 图 2. 将鼻胃管的头部浸入无菌生理盐水或灭菌水中。 将引导钢丝的“手柄”完全推入鼻胃（肠）管内 以使整根引导钢丝完全进入鼻胃（肠）管中。 图 3. 使病人头部向后微仰，插入管道。 鼻胃（肠）管置入（1） 如何确认管道位置 图 4. 管壁上有刻度 图 5. 通过测胃内容物pH值 判断管道插入的深度 鼻胃（肠）管置入（2） 图 6. 如果测得的pH值高于7，应用X线检查明确管道放 置的合适 位置。如果测得的pH值低于7，证明管道头端已被置于胃中。 图 7. 管道的头端置于胃中时，通过引导钢丝的手柄向管道内注 入25-50ml生理盐水或灭菌水。这可避免管饲营养液在管道中 的酸化，进而避免鼻胃（肠）管阻塞. 鼻胃（肠）管置入（3） 图 8. 冲洗管道后立即抽出引导钢丝。 图 9. 用胶带将鼻胃（肠）管固定在病人鼻部， 避免将管道挤压到鼻腔壁上 鼻胃（肠）管置入（4） 肠肠内营营养治疗疗的途径 经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG 指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔 优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管 适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重 症患者 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 经皮内镜下胃造口术经皮内镜下胃造口术 (percustanous endoscopic gastrostomy, (percustanous endoscopic gastrostomy, PEG)PEG) 就是这 么容易 经经经经皮内皮内窥镜窥镜窥镜窥镜 下胃造瘘下胃造瘘 (PEG,Percutaneous Endoscopic Gastrostomy)(PEG,Percutaneous Endoscopic Gastrostomy) 管饲途径的选择原则 应满足肠内营养的需要 置管方式应尽量简单、方便 尽量减少对病人损害 病人舒适 有利于病人长期带管 管饲饲喂养的动动力方式 1.一次性推注 2.间歇性重力滴注 3.连续性输入 肠内营养输注方式比较 优点缺点适应证 一次性输注操作简单，最多 的活动时间 胃肠道并发 症多 仅适用于插鼻 胃管和胃造口 的患者 间歇性 重力滴注 操作简单 患者有较多的 活动时间 胃肠道并发 症仍较多 适用于鼻饲喂 养的患者 连续输注 胃肠道并发症最少 营养吸收最好 活动时间少 危重病人、鼻 肠管及空肠造 口的患者 肠肠内营营养种类类 非要素膳(non-elemental diet) 整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等 匀浆饮食 要素膳（elemental diet） 氨基酸单体：爱伦多、Vivonex 短 肽 类：百普素 组件膳(module diet) 特殊应用膳食 41 （一）非要素型肠内营养制剂 又称多聚膳；以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，以整蛋 白、甘油三酯、多聚糖等洪量营养素为基础的配方。 特点：营养均衡，需要消化才能吸收 优点：渗透压接近等渗（300400mOsm/L）；口感较 好，适于口服，也可管饲；使用方便，耐受性强等 适用对象：适用于胃肠功能正常的病人 42 非要素型肠内营养制剂分类 混合奶 匀浆制剂 商品匀浆制剂 自制匀浆制剂 整蛋白为氮源的非要素制剂 含牛奶的配方 不含乳糖配方 含膳食纤维配方 原料：鲜牛奶600ml，浓米汤350ml，鸡蛋2个， 白糖50g，植物油10g，盐3g 配制方法：1.将鸡蛋打入容器，加白糖、盐、油 ，用筷子搅匀；2.将鲜牛奶和米汤混合，煮沸； 3.将制成的鸡蛋混合液倒入煮沸的米汤和牛奶中 ，边倒边用筷子搅拌，在煮沸即成。 营养含量：1000ml混合奶中含蛋白质40g，脂肪 40g，碳水化合物120g，能量1000kcal 混合奶举例： 立适康匀浆 能量分布（4.29kcal/g）： 蛋白质 17% 脂 肪 25% 碳水化合物 58% 配料： 麦芽糊精、米粉、奶粉、大豆粉、植脂末、全蛋 粉、胡萝卜、番茄、菠菜、Gln、MCT 冲调方法： 每40g匀浆粉剂+135ml温水（60左右），配制 成170ml营养液，能量密度1.00kcal/ml 44 商品匀浆浆制剂剂的优优点 1、配方固定，成分配比均衡、完全，不需添加物 。 2、低渗透压，可不含乳糖。 3、粘稠度低，不易堵管。 4、调制简单，灭菌处理，不易污染。 46 定义：是一种以游离氨基酸或蛋白质水解物、短 肽为氮源，以不需要消化或极易消化的糖类、脂 肪为能源，配以矿物质、维生素而成的完全制剂 它由单体物质组成，所以又叫单体膳。 （二）要素型肠内营养制剂 47 要素型肠内营养制剂的特点 营养全面 无需消化直接或接近直接吸收 成分明确 不含残渣或极少残渣 不含乳糖 适口性差 48 常见商品营养制剂 小百肽 百普素 百普力 力衡全 立适康（短肽） 49 百普素 Pepti-2000 氮源：优质酪蛋白，85为短肽，15游离氨基酸 ，提供16%能量 碳水化合物以麦芽糖糊精为主，不含乳糖，提供75% 能量 50植物油，50%中链脂肪酸，提供9能量，保证 病人获得足够的必需脂肪酸 维生素、矿物质和微量元素：2升中所包含的量完全 符合RDA标准 渗透压：410mOsm/L (低) 热能密度：1kcal/ml（标准溶液） 50 小百肽 Peptamen 短肽 蛋白质12.0 脂肪34.5 碳水化合物52.8 无乳糖 51 （三）组件制剂 营养素组件（nutrient module），也称不完全制 剂，是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制 剂 可以用两种或两种以上的组件构成组件配方（ modular formula） 52 组件型肠内营养制剂 蛋白质组件 糖类组件 脂肪组件 维生素组件 矿物质组件 53 （四）特殊应用型肠内营养制剂 婴儿用肠内营养制剂 肝功能衰竭用肠内营养制剂 肾功能衰竭用肠内营养制剂 肺病用肠内营养制剂 创伤用肠内营养制剂 先天性氨基酸代谢缺陷症用肠内营养制剂 选择肠选择肠 内营营养制剂时应剂时应 考虑虑 1、年龄因素 婴幼儿应采用母乳或接近母乳的配方,由于其肠道耐受性 较差,因此肠内营养的渗透压不能过高,最好采用等渗液体。 2、胃肠道功能 正常：采用整蛋白为氮源的制剂，避免肠粘膜萎缩、价廉； 低下：(如胰腺炎、短肠综合征、炎性肠道疾病等) 采用氨基酸型 或短肽型,容易吸收,刺激消化道分泌的作用较弱。 选择肠选择肠 内营营养制剂时应剂时应 考虑虑 3、脂肪吸收状况 脂肪吸收不良或乳糜胸腹水,消化吸收长链脂肪酸的能力下 降,应以中链甘油三酯代替部分长链甘油三酯。 4、糖的耐受情况 不能耐受乳糖、蔗糖、单糖或双糖,则应避免。 5、疾病情况 有肝、肾、肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷,应选择相 应的组件膳食,以避免出现代谢并发症。 EN 适应证应证 1、经口摄食不足或不能经口摄食者。 口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后； 营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能亢 进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症； 中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射 丧失而不能吞咽者。 EN 适应证应证 2、胃肠道疾病。 胃肠道瘘： 炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病); 短肠综合征; 消化道憩室疾病。 EN 适应证应证 3、不完全肠梗阻和胃排空障碍; 4、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者; 5、肠道检查准备及手术前后营养补充; 6、肿瘤患者辅助放、化疗; 7、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘; 8、围手术期营养支持； EN 适应证应证 9、 小儿吸收不良，低体重早产儿 (应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂)。 10、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的营养不良。 11、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。 12、肝肾功能衰竭； 13、先天性氨基酸代谢缺陷病。 EN 禁忌证证 1、 急性重症胰腺炎急性期； 2、处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、 腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期； 3、小肠广泛切除后早期(1 个月内) 和空肠瘘； 4、年龄 3 个月的婴儿 5、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢； 6、胃大部切除后易出现倾倒综合症的患者 EN的绝对禁忌：肠道完全梗阻。 肠内营养的并发症 机械并发症 置管损伤 导管堵塞或 位置改变 医疗性并发症 胃肠道：腹泻和腹胀、胃 滁留/恶心呕吐、便秘 代谢性：高血糖、水和电 解质紊乱、肝功能异常 感染：吸入性肺炎，输送 系统污染所至感染 腹泻(与管饲喂养有关) 原因预防和治疗 1.快速灌注 2.冷的配方 3.浓度太高配方 4.污染 a.输注系统使用太久 b.卫生措施不够 c.粉状药物制备不卫生 d.冰箱取出的瓶子， 开盖后时间太长 e.管道未定期冲洗 f.营养液悬挂太久 a.1.灌注速度由低到高，使用泵 b.2.将配方稍加温 c.3.用水稀释配方;灌注速度由低到高 d.4. e.每24小时更换泵管 f.检查操作步骤（如洗手，容器消毒） g.改用液体药物或保证操作过程的卫生 h.尽可能在瓶盖打开后立即使用，否则应 将其置于冰箱内，并不得超过24小时。 i.喂养前后冲洗管道 j.玻璃瓶最多悬挂8小时，灭菌瓶24小时 原因预防和治疗 5. 营养液配方 a. 不耐受乳糖 b. 纤维素不足 c. 脂肪吸收不良 5. a. 应用不含乳糖的配方 b. 应用含纤维配方 c. 应用低脂配