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儿童紫癜性肾炎 上海市儿童医院肾内科 紫癜性肾炎 (Henoch-Schonlein purpura nephritis，HSPN) v过敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura， HSP)引起的肾脏损害 v儿科最常见的继发性肾小球疾病 v HSP HSPN独立危险因素 持续反复紫癜皮疹 严重的腹部症状 大年龄患儿（超过4岁，7岁或10岁） 诊断标准 （2008，紫癜性肾炎诊治循证指南 ） v在过敏性紫癜病程6个月内，出现血尿和（ 或）蛋白尿 血尿：肉眼血尿或镜下血尿 蛋白尿：满足以下任一项者： v1周内3次尿常规阳性 v24h尿蛋白定量150mg v1周内3次尿微量白蛋白高于正常值 临床类型 v孤立性血尿型 v孤立性蛋白尿型 v血尿和蛋白尿型 v急性肾炎型 v肾病综合征型 v急进性肾炎型 v慢性肾炎型 儿童紫癜性肾炎 v病因和发病机制 v病理诊断 v治疗 病因 v感染 约1/3患者有细菌、病毒等前驱感染 v过敏 患者药物过敏（抗生素、喹诺酮类、磺胺、水杨酸盐 类），或食物（如鱼、虾、乳类、蟹等） v其他 花粉、虫咬、预防接种疫苗、物理因素（剧冷、低温刺 激） v外来抗原抗体 血清-抗溶血性链球菌抗体、抗柯萨奇病毒IgM抗体 肾脏-A族溶血性链球菌抗原一肾炎相关纤溶酶受体 (NAPIr)、嗜血性流感杆菌抗原 发病机制 v免疫机制 体液免疫异常 IgA 、 IgE 、补体 细胞免疫 v微血管与间质因素 v凝血机制 v基因多态性 肾素-血管紧张素系统（RAS） 、人类白细胞抗 原系统（HLA） 、载脂蛋白E （ApoE） 、 血 小板活化因子分解酶（PAF）、血管内皮生长 因子 乙酰半乳糖胺 半乳糖 唾液酸 半乳糖基化作用 半乳糖缺乏 O-linked glycans (white circles) N-linked glycans (black circles) IgA1分子结构 CD71与IgA1 vCD71:转铁蛋白受体，可能作为系膜区IgA1受体 vGd- IgA1与CD71结合沉积在系膜区 vCD71在系膜区表达增加与系膜增生程度相关 Upper respiratory tract infection Gastrointestinal infection Production of Anti-glycan IgG or IgA1 Polymeric Gd- antibodies bind to Gd Formation of IgA1-IgG and IgA1- IgA1 immune Glomerular Activation of mesangial cells Initiation of glomerular inflammation (cellular proliferation, matrix expansion) HSPN pathogenesis 儿童紫癜性肾炎 v病因和发病机制 v病理诊断 v治疗 病理检查的目的 v与伴皮疹损害的疾病如狼疮肾炎和其它血管 炎性肾炎鉴别 v明确病变范围和病变严重程度 v进行病理分级，作为临床分级治疗依据 v检测慢性指数，估计预后 肾活检指征 v急性肾炎综合征 v肾功能正常的肾病综合征持续4周 v肾病水平的蛋白尿（尿蛋白/肌酐250 mg/mmol) 4-6周 v持续性蛋白尿（尿蛋白/肌酐100 mg/mmol)超过 3个月尤其是诊断不明确 McCarthy HJ, Tizard EJ. Clinical practice: Diagnosis and management of Henoch-Schnlein purpura.Eur J Pediatr. 2010 Jun;169(6):643-50 病理分级 vWHO组织学分型（ 级） v国际小儿肾脏研究组(ISKDC) （ 级） 因ISKDC方案与预后相关，更多被临床采用 2008年我国儿科肾脏病学组仍采用ISKDC方案 HSPN的ISKDC病理分级 v级：肾小球轻微异常 v级：单纯系膜增生，分为：a. 局灶/节段； b. 弥漫性 v级：系膜增生，伴有75%的肾小球伴有上述病变，分为 a. 局灶/节段； b. 弥漫性 v级：膜增生性肾小球肾炎 我国儿童HSPN的肾脏病理以级和级为主，极少V级和级 HSPN预后不良的独立危险因素 v肾小球新月体的比例 v肾功能衰竭 v肾病综合征 v肾病或肾炎综合征混合表现 肾小管间质病理分级 v- 级：间质基本正常； v+级：轻度小管变形扩张； v+级：间质纤维化，小管萎缩50%，散在和 （或）弥漫性炎性细胞浸润； 儿童紫癜性肾炎 v病因和发病机制 v病理诊断 v治疗 国内外治疗的差异 糖皮质激素的预防作用？ 如何随访 治疗 v一般治疗 休息 脱敏 抗组胺药 H2受体阻滞剂 白三烯受体拮抗剂 v分级治疗方案 （国内指南 ） 孤立性血尿或病理级 v没有证据显示积极治疗对其病程和预后有益 ，仅对过敏性紫癜进行相应治疗 v应加强随访，建议至少随访35年 孤立性蛋白尿、血尿和蛋白尿或病理a级 v雷公藤多甙（1mg/kg，分三次，每日不超 过60mg，疗程3个月）治疗为主 v加用抗凝剂效果更好 v血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和（或 ）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物有 降蛋白作用，建议使用 非肾病水平蛋白尿或病理b、a级 v可参照前一级用药 v雷公藤多甙疗程36个月 v激素或激素联合免疫抑制剂如环磷酰胺、环 孢素A治疗 v对该类患儿积极治疗的远期疗效尚有待研究 。 肾病水平蛋白尿、肾病综合征或病理b、级 v多倾向于采用激素联合免疫抑制剂治疗 首选糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗 不能耐受环磷酰胺时，可换用其他免疫抑制剂如硫唑嘌 啉、环孢素A和吗替麦考酚酯（MMF） v若临床症状较重，病理呈弥漫性病变伴有新月体 形成者，可选用甲泼尼松龙冲击治疗（15- 30mg/kg/d或1000mg/1.73m2/d，每日最大量不超 过1g，每天或隔天一次，三次一疗程） 急进性肾炎或病理、级 v采用三至四联疗法 甲泼尼龙冲击治疗12个疗程后口服泼尼松+环 磷酰胺（或其他免疫抑制剂）+肝素+双嘧达莫 甲泼尼龙联合尿激酶冲击治疗+口服泼尼松+环 磷酰胺（或其他免疫抑制剂）+华法令+双嘧达 莫治疗的文献报道 v血浆置换治疗 辅助治疗 v在以上分级治疗的同时，可加用 抗凝剂和（或）抗血小板聚集药，双嘧达莫 5mg/kg/d，肝素12mg/kg/d ACEI和（或）ARB类药物，对于有蛋白尿的患 儿，无论是否合并高血压，建议可以使用 中度HSPN v治疗方案多样化，结果也多种多样 包括激素和（或）免疫抑制剂，鱼油，ACEI类 和扁桃体切除 v回顾性资料分析 没有可靠的数据能提供中度HSPN特异的治疗方案 快速进行性或新月体性HSPN v治疗方案（激素和/或免疫抑制剂，一联或多联 ） v单中心样本量小，且临床、组织学和治疗 方案标准不统一 v推荐：1.CsA 2.快速血浆置换 3.初始MP 冲击再联合治疗 Bogdanovi R. Henoch-Schnlein purpura nephritis in children: risk factors, prevention and treatment. Acta Paediatr. 2009 Dec;98(12):1882-9 糖皮质激素的早期应用能预防或减轻 HSPN的发生吗 ？ Dudley J, Smith G, Llewellyn-Edwards A, Tizard(2007). Randomised placebo controlled trial to assess the role of earlyprednisolone on the development and progression of HenochSchnlein purpura nephritis. Pediatr Nephrol 22:1457 v对象：353例初发HSP患儿 v方案： 随机分组 强的松（2mg/Kg1周继之1mg/Kg1周 ） 安慰剂治疗 随访12个月 v结果：两组肾损害发生率没有差异 Corticosteroid therapy does not prevent nephritis in Henoch-Schonlein purpura. Pediatr Nephrol 1994; 8: 131 A randomized, placebo-controlled trial of prednisone in early Henoch Schonlein purpura. BMC Med 2004; 2: 17 Early prednisone therapy in Henoch- Schonlein purpura: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Pediatr 2006; 149: 2417 Randomised placebo controlled trial to assess the role of early prednisolone on the development and progression of Henoch-Schonlein purpura nephritis. Pediatr Nephrol 2007; 22: 1457 Chartapisak W, et al. Arch Dis Child 2009; 94: 1327 没有证据 支持糖皮 质激素