县2010年新型农村合作医疗基金补偿技术方案

精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 1 / 12 县 2010 年新型农村合作医疗基金补偿技术方案 根据 族自治区新型农村合作医疗管理办法（试行）（ G 政办发 2007 34 号）和 族自治区新型农村合作医疗基金补偿技术方案（修订）（ G 卫农卫 2008 6号）以及自治区、 新型农村合作医疗工作会议精神，结合我县实际，制定本方案。 一、指导思想 以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，坚持以人为本，合理配置农村卫生资源，建立起既能减轻农民重大疾病医疗费用负担，又能兼顾农民受益面和受益程度的新农合制度，使有限的基金发挥最大的效益，不 断提高农民的保障水平，使农民群众获得基本的、最有效的医疗卫生服务。 二、基本原则 （一）既减轻农民住院大额医疗费用负担（受益程度），又能兼顾农民获得基本医疗服务（受益面）。 （二）根据国家规定参合农民的筹资水平和农民基本医疗卫生服务需求，科学测算基金补偿比例和补偿程度。 （三）坚持以收定支、量入为出、逐步调整，保障适度的补偿原则。防止补偿比例过高而使基金透支、补偿比例过低而使基金沉淀过多的现象。 三、参加合作医疗对象及合作医疗证管理 （一）参加新型农村合作医疗的对象：本县户口的农民，精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 2 / 12 驻 农垦等系统农林场属于农业户口的居民，华侨农场居民（包括农业、非农业户口居民，职工）以及乡镇企业职工。 （二）符合参合条件的对象必须以户为单位参加新农合；既参加商业保险，又参加新农合的，其住院医药费用可先在商业保险保险机构报销，商业保险机构赔付后个人负担的医药费用可继续在新农合报销。已参加城镇居民或城镇职工医疗保险的，原则上不能再参加新农合；出现重复参合且已在城镇居民或城镇职工医疗保险机构报销医药费用的，不能继续享受新农合报销待遇。 （三）合作医疗证有效期以年度为限，即缴费年度的全年，当年缴费 ，当年受益；在 2010 年 1 月 1 日以后参合的，合作医疗证有效期从缴费参合之日算起；缴费参合截止日期为 2010 年 2 月 20 日，超过缴费截止日期的，不能再参加当年新农合；缴费期后出生的新生儿，如母亲已参加新农合，新生儿与母亲的住院医药费用可实行“捆绑”报销，按一个人标准进行补偿，不需另行缴纳参合费。 2010 年缴费期内农户未续交合作医疗参合费的，合作医疗证自动失效，停止享受合作医疗相关待遇，家庭门诊帐户余额不返还，也不能继续使用。 四、基金筹集 精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 3 / 12 （一）参加新型农村合作医疗的农民 2010 年每人缴纳合作医疗费标准为 30 元，以户为单位，全家人口参加，在缴费期内一次性交纳一年的合作医疗统筹金。鼓励社会团体、慈善机构、企业、村集体和个人资助农户参加新型农村合作医疗。五保户、特困户、独生子女和计生纯二女户等个人合作医疗统筹金，由县民政、计生等部门代缴，享受补助的农村五保户、特困户、独生子女和计生纯二女户享受参合农民同等待遇。 （二）中央、自治区、市、县财政按参加合作医疗的农民数每人补助 120 元，具体的补助比例及金额按规定执行； （三）鼓励社会团体、慈善机构、企业、村集体和个人资助新型农村合作医疗，所有捐助的资金纳入新 型农村合作医疗基金管理和使用。 五、基金分配 新型农村合作医疗统筹基金分为门诊基金、住院基金和风险基金三部分，其中：门诊基金占统筹基金总额 20，住院基金占统筹基金总额的 70，风险基金占统筹基金总额的10。历年结余的基金达到当年筹资总额的 25以上的，当年不再提留风险基金。各项基金的使用范围和原则如下： （一）门诊基金。门诊基金实行统筹管理和使用，原则上门诊基金的 80存入家庭门诊账户， 20用于统筹支付门诊输液观察治疗的医药费用。 精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 4 / 12 （二）住院基金。主要用于参合者住院医药费用（包括大病救 助）、住院分娩补偿、慢性病门诊治疗等报销补偿。 （三）风险基金。用于防范新型农村合作医疗基金出现透支风险。 六、基金使用 （一）有关名词解释 付线以下的费用由参加合作医疗者自己支付。 （二）门诊补偿 诊统 筹相结合的制度，参合人在县内定点医疗机构门诊就诊的医药费用按以下两种方式报销： （ 1）普通门诊建立家庭门诊账户，实行实报实销，每人每年限额报销 24 元；家庭门诊账户结余的资金可转下年度使用。 （ 2）在镇（乡）级定点医疗机构或经县卫生局批准的村级定点门诊输液观察治疗的，其医药费用按 30的比例报精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 5 / 12 销；门诊输液观察治疗报销不设起付线，封顶线为每人每年50 元。 2. 家庭门诊账户资金可用于支付门诊、住院自负部分的医药费用。 （三）住院补偿 ）卫生院住院起付线为 80 元，报销比例为 80%； 级）定点医院（包括驻 市属二级医院）住院报销起付线为 150 元，报销比例为 50%； 级）、县外定点医院住院报销起付线为300 元，报销比例为 40%； 额补助 200 元；剖腹产、高危妊娠或合并其它严重疾病需要同时住院治疗的，按各级住院报销起付线、报销比例、封顶线规定执行。 族医药诊疗项目费用，报销比例在原基础上提高 10。 6、同时享受降消项目以及结核病、艾滋病等公共卫生服务项目补助的，先执行国家、自治区和市专 项补助，剩余部分医药费再按新农合有关补偿规定给予补偿。原则上项目补助和新农合报销补偿总额不能超过患者医药总费用。 报销金额（住院总医药费 非基本用药目精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 6 / 12 录的药品费 报销比例 住院报销封顶线为每人每年报销金额不超过 4 万元。 （四）大病救助 1、大病救助的标准： 参加新型农村合作医疗者一年内住院医药费用累计超过 10 万元的，可以申请大病救助。大病救助补偿标准如下： 总费用在 100,001 110,000 元的按 每人 1,000 元给予补偿，总费用在 110,001 120,000 元的按 2,000 元给予补偿，其它依此类推，总费用每增加 10,000 元大病救助金额提高 1,000 元，封顶线为每人每年 1 万元。 达到大病救助条件的，可于当年 12 月 1 日至次年 1 月31 日前（以受理日期为准）向县新农合管理中心提出大病救助申请，未到期或超过规定日期均不予受理。申请人应提供以下材料：书面申请报告、村（居）委会证明，合作医疗证、身份证（户口簿）复印件、疾病证明书复印件、住院发票复印件等。 （五）慢性病补偿 参合农民患原发性高血压（中度以上）、糖尿病、慢性肾炎（肾病综合症）、甲亢、类风湿、系统性红斑狼疮、慢性肝炎（肝硬化失代偿）、恶性肿瘤、地中海贫血、结核病精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 7 / 12 等，经县合管中心批准，可以在县内定点医院门诊治疗，其针对本病种的门诊医药费用按同级住院报销比例报销。慢性病门诊报销不设起付线，封顶线为每人每年 600 元。 （六）特殊病种补偿 结石的门诊碎石治疗费用纳入住院报销范围，报销比例按同级住院比例执行。 滋病等重大疾病或纳入政府为民办实事项目管理的病 种，可由县新型农村合作医疗管理委员会办公室根据基金结余情况及疾病控制需要，制订具体的报销补偿办法。 七、报销程序和支付办法 （一）建立简便门诊报销制度。参合农民在县内的定点医疗机构就诊，可先由该定点医疗机构垫付规定报销的门诊医疗费用，然后由定点医疗机构定期到镇（乡）合管中心经办点核销。 （二）实行住院直报和住院垫付相结合的报销制度。患者在县内定点医疗机构住院治疗的，原则上由定点医疗机构按规定垫付报销补偿的费用，然后由定点医疗机构定期与县新农合管理中心结算；在县外定点医疗机构住院发生的医药费用，由 患者先行支付，出院后，持合作医疗证、个人身份精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 8 / 12 证或户口部、住院发票、费用清单、住院疾病证明、转诊证明等材料到户口所在地的镇（乡）合管中心经办点办理报销手续。住院费用在 10000 元以下的，由镇（乡）合管中心经办点直接结算；住院费用 10000 元以上的，到县合管中心结算。 （三）实行转诊审批制度。参合农民因病情需要转诊到县以上及县外治疗的，必须由县级定点医疗机构出具证明，经县合管中心批准后才能转到县外住院治疗；参合农民凡因探亲、访友、外出务工等原因离开本县辖区在异地住院治疗的，入院前应先用电话告知户口所在地的镇 （乡）合管中心经办点或县合管中心，并经同意后方可在异地政府开办的非营利性的医疗机构住院治疗，出院后持疾病证明书、出院小结、住院费用清单、有效正式发票等证明材料，到户口所在地镇（乡）合管中心经办点或县合管中心办理报销手续。 （四）定点医疗机构垫付参合农民的门诊、住院报销费用，于每月 5 日前将上月所报销的名册和有关报销材料送到所在镇（乡）经办点或县合管中心核实，办理核销等有关手续。县合管中心核实报销数额后，在每月 10 日前按垫付报销总金额的 90拨付给给定点医疗机构，年终再据实结算。 八、基本用药目录和诊疗 项目管理 （一）药品报销按照 型农村合作医疗基本用药目录（修订版）（ G 农卫发 2008 23 号，以下简称基本用精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 9 / 12 药目录）执行。定点医疗机构要严格按照基本用药目录对患者进行治疗：自治区级和市三级定点医疗机构的基本用药目录使用比例要达到 85以上，县级（二级）定点医疗机构的使用比例要达到 90以上，镇（乡）和村级定点医疗机构的使用比例要达到 95以上。 （二）新型农村合作医疗纳入报销范围的特殊检查、治疗项目以及需要调整纳入报销范围的用药目录的，由县卫生局根据实际另行制定，下发执行。 （三）各定点医院要严格执行非基本用药目录以及特殊检查、治疗项目审批、告知制度，按照临床诊疗规定严格把握适应症，合理检查，按照规定标准收费。凡因不执行告知制度而引起参合农民投诉或未经审批而发生的检查、治疗费用，由所在医疗机构支付。 （四）新农合定点医疗机构必须经县卫生局审核认定，并签订协议书。协议书规定新农合定点医疗机构的责任和义务。 （五）急、危、重症患者入院前 24 小时的门诊抢救、治疗费用纳入住院报销范围。患者在镇（乡）卫生院或者县级定点医疗机构住院期间，需要到上级医院进行特殊检查或治疗的，由所 住院的医疗机构提出申请，并经县合管中心审批同意的，其在上级医院门诊检查及治疗的费用纳入住院报精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 10 / 12 销范围，报销比例按所住医院的报销比例计算。 （五）属下列情形之一者，不予补偿。 殊情况未经批准转诊的由个人提出申请，村（居）委会提供证明，经县合管中心审查后认为不属于擅自转诊和病情确实需要转诊的可给予报销，但住院报销比例下调 5； 本用药目录的药品和开展非检查项目的检查费用； 架（含夫妻打 架）、斗殴、吸毒、服毒、自杀、自伤、自残患者的医药费用； 功疗法、音乐疗法、保健疗法、营养疗法、磁疗等费用； 美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目费用； 齿、眼镜、助听器等器具费用； 胖、增效项目费用； 摩、推拿治疗器械费用； 诊、自请特护、急救车、空调、陪护等服务项目费用； 11. 人流、引产所发生的医药费用（经计生部门批准的精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 11 / 12 除外）； 12. 各种不育 (孕 )、性功能 障碍、研究性、临床验证性等的诊疗项目； 偿金管理费等费用。 （ 1）交通、工伤事故处理办法 己方责任（包括无证驾驶、酒后驾驶等）所致的交通、工伤事故发生的医药费用以及他方责任所致的交通、工伤事故已获得责任方或保险公司赔偿的医药费用不能报销。除以上情形外，己方负主要责任的交通、工伤事故，按应报销费用的 40%报销；己方负次要责任的交通、工伤事故，按应报销费用的 60%报销； 因交通肇事方或责任人逃匿，经交警等部门证明超过三个月无法找到责 任人或无法认定事故责任的，按应报销费用的 60%报销； 未经交警等部门处理和鉴定的交通、工伤事故所致的伤害（包括自驾车受伤等），参照己方负主要责任的情形处理； 其它非人为、故意引起的意外伤害参照己方负次要责任的情形处理； （ 2）有明确责任人的刑事、治安案件所致的伤害所发生的医药费