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第六章 麻醉 广东医学院附属医院麻醉科 陈金仙 主要内容 X绪论 X麻醉前准备、麻醉前用药 X全身麻醉 X局部麻醉 X椎管内麻醉 X麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理 绪论 n概念 n麻醉学 n临床麻醉学+危重病医学+疼痛诊疗学+急救复苏 n临床麻醉学 n安全、无痛、肌松、遗忘、消除不良反应和知晓 n促进外科手术的发展 n促进患者康复、改善预后 n心脏手术麻醉、胸科手术麻醉、颅脑外科麻醉、妇产科麻醉 、骨科麻醉、小儿外科麻醉、老年人麻醉等 n麻醉方法分类 n全身麻醉 n局部麻醉 n椎管内麻醉 n复合麻醉 一位战地医生仅用几十秒便锯下一条腿 n華陀 (Hua-Tou 141-212 AD)，“以酒服麻沸散，既醉无所觉” nMorton，1846年美国麻省总院公开演示乙醚麻醉，现代麻醉学里程碑 麻醉学概念的发展 麻醉临床麻醉学 现代麻醉学 镇痛 评估与准备 实施与处理 并发症防治 临床麻醉学 危重病医学 疼痛诊疗学 围术期治疗医生（Perioperativist） 麻醉本身就是一种危险！ 健康人、危重病人 全身各种保护性发射减弱或消失 麻醉前准备与麻醉前用药 病人准备 麻醉选择 麻醉前用药 药品与器械 病情评估 目的 病人疾病治疗和控制状态 制定最佳处理方案 内容 健康情况及麻醉相关因素 病历及实验室检查结果、用药史 制定最佳麻醉方案 生理和心理状态准备 禁食、禁饮 （防呕吐误吸、脱水、低血糖 、饥饿不适) 清饮料2h、母乳4h、牛奶及配方奶6h、淀 粉类固体食物6h、脂肪类固体食物8h 消除紧张情绪 戒烟 至少2周 纠正或改善病理状态 贫血、心脏功能、肺功能、血压、血糖。 麻醉前准备与麻醉前用药 病人准备 麻醉选择 麻醉前用药 药品与器械 麻醉选择 病情、手术种类 医生：术者、麻醉医生 麻醉前用药 目的 镇静和催眠 镇痛、抑制腺体分泌 抑制不良反射，迷走反射 药物选择 全麻以镇静、抗胆碱为主 局麻以镇静为主，酌情给予镇痛 常用药物 安定镇静、催眠药 镇痛药、抗胆碱药 麻醉前准备与麻醉前用药 病人准备 麻醉选择 麻醉前用药 药品与器械 药品 麻醉用药 抢救用药 麻醉器械 麻醉机 任何麻醉方法都必备 监护仪 常规监测项目： NBP、ECG、 SPO2、 IBP、体温、PETCO2、 麻醉深度监测：BIS、SEP、BAEP 肌松监测仪：TOF、 镇痛指数监测：ANI、SPI 其他 喉镜、导管、简易呼吸器、吸引器 ASA体格分级 系统功能正常 轻度病变、代偿健全 重度病变、体力活动受限，日常活动不受限 严重病变、日常活动受限，面临生命威胁 濒临死亡、24h 确诊脑死亡，器官移植手术供体 0.060.08 0.270.40 1.824.30 7.8023.0 9.4050.7 全身麻醉 (general anesthesia) SAFETY 吸入麻醉药 (inhalation anesthetics) 静脉麻醉药 n静脉注入人体血液循环全身麻醉 n优点 n诱导迅速、呼吸道无刺激性 n病人舒适、无污染、操作方便 n硫喷妥钠 （1934） n强碱性、超短效、反复应用易蓄积 n心血管呼吸抑制明显，降低颅内压明显 n副交感神经相对兴奋喉痉挛、支气管痉挛 n氯胺酮 （1962） n选择性抑制大脑联络径路+丘脑新皮质系统、兴奋边缘系统分离麻醉 n直接抑制心肌，间接兴奋心血管系统 n一过性呼吸抑制、舒张支气管平滑肌作用 n增高颅内压、苏醒期兴奋现象、增高眼内压 全身麻醉 n羟丁酸钠（1956) n抑制皮层、海马回、边缘系统类似自然睡眠 n血压升高、心率减慢、分泌物增多 n依托咪酯(1972) n抑制网状结构激活系统催眠 n循环影响轻微、呼吸抑制轻、颅内压 n不自主肌肉运动、肾上腺类固醇合成 n异丙酚(1977) n起效迅速、作用短暂、无蓄积、清醒快 n呼吸循环影响大、颅内压、器官保护 n苯二氮卓类 (1979) n镇静催眠、解焦虑、抗惊厥、肌张力、顺行性遗忘 n小剂量循环、呼吸影响小、降低脑血流于脑氧耗 n拮抗剂：氟马西尼 全身麻醉 肌肉松弛药(muscle relaxants) n主要作用于骨骼肌的神经经肌肉接头头部，与N2胆碱受体相结结合，暂时暂时 地阻 断了神经经肌肉之间间的兴奋传递兴奋传递 ，产产生肌肉松弛作用 n对中枢神经系统无作用，便于手术操作，避免过深麻醉 n分类 去极化松弛药：琥珀胆碱 非去极化松弛药： 短时效肌松药如米库氯铵 中时效肌松药如维库溴铵、阿曲库铵、顺阿曲库铵等 长时效肌松药如哌库溴铵、泮库溴铵等 n神经-肌肉阻滞逆转 n抗胆碱酯酶药，新斯的明 0.030.06mg/kg n抗胆碱药，阿托品0.0150.03mg/kg或格隆溴铵 应用肌松药注意事项 n应进行气管内插管辅助或控制呼吸 n无镇静、镇痛作用不能单独应用 n琥珀胆碱血钾、眼内压、颅内压 n低温、吸入麻醉药、抗生素、电解质紊乱 作用 n组胺释放哮喘史、过敏体质者、嗜铬细胞瘤慎用 n神经肌肉接头疾患者，慎用非去极化肌松药 麻醉性镇痛药 (narcotic analgesics) n吗啡 (morphine) n扩张小动静脉SVR、回心血量左心衰 n恶心呕吐、尿潴留、组织瘙痒、奥迪括约肌痉挛 n哌替啶 (pethidine) n起效快，维持时间短；去甲哌替啶神经毒性 n直接抑制心肌，抗胆碱作用HR n芬太尼 (fentanyl) n人工合成，为吗啡的100倍，时间短，易蓄积 n组胺释放、胸腹壁肌肉僵硬、延迟性呼吸抑制 全身麻醉 瑞芬太尼（Remifentanil） n起效快、作用时间短 n持续输注半衰期无明显延长 n恢复迅速、无蓄积作用 n由血液和组织中非特异性酯酶水解 n快速耐药性、镇痛作用短、易肌肉僵硬、价格昂贵 n常用药物中镇痛作用最强 n是芬太尼的5-10倍 n镇痛时间长 n芬太尼的2倍 n代谢产物去甲舒芬太尼镇痛强度与芬太尼相等 n循环稳定？ n呼吸的影响呈剂量相关 n有急性耐受和身体依赖性 n术后拔管者手术结束前45-60分钟停用 舒芬太尼（Sulfentanil） 全身麻醉 全身麻醉的诱导诱导 -吸入诱导法 （Induction of general anesthesia） 静脉诱导法 诱导较迅速、舒适、无环境污染 麻醉分期不明显、循环干扰大 全身麻醉的维持 全身麻醉深度的判定 麻醉分期呼吸循环眼征其他 浅 麻醉期 不规则，呛 咳，气道阻 力，喉痉挛 血压，心 率，心律 失常 睫毛反射（） ，眼睑反射（ ），眼球运动（ ），流泪 吞咽反射（ ），出汗 ，分泌物， 刺激时体动 手术 麻醉期 规律，气道 阻力 血压稳定 ，手术刺 激无改变 眼睑反射（） ，眼球固定中央 刺激时无体 动，粘膜分 泌物消失 深麻醉期血压 对光反射，瞳孔 散大 麻醉深度的评估 轻度镇静中度镇静 深度镇静 * 全身麻醉 * Ramsay评 分 23分4分56分 反应对语言刺激 反应正常 对语言或触觉 刺激存在有目 的反应 对非伤害 性刺激无 反应，对 伤害性刺 激有反应 对伤害性 刺激无反 应 通气功能无影响足够，无需干 预 可能不足 ，可能需 要干预 常不足， 常需干预 心血管功 能 无影响通常能保持通常能保 持 可能受损 呼吸道的管理 n表现 n部分梗阻：有鼾声 n完全梗阻：无鼾声，有呼吸运 动无呼吸交换， SpO2进行性 n处理 n托下颌 n放置口/鼻咽通气道 n侧卧头后仰 n俯卧位 n呼吸道管理先决条件 n舌后坠是全麻诱导、 恢复期、应用镇静药 非插管全麻病人发生 呼吸道梗阻常见原因 气管内插管术术 (endotracheal intubation) n目的 n保持呼吸道通畅 n进行有效的人工或机械辅助通气 n便于吸入全身麻醉药应用 n分类 n经口明试插管 n经鼻明试插管 n经鼻盲探插管 置入气管导管 双腔支气管导管 可视喉镜 喉罩通气道 （laryngeal mask airway） n优点 n置入容易 n操作简单 n无须肌松 n刺激小 n恢复期更易耐受 n术后并发症少 n缺点 n气道密封性差 n胃内进进气，返流？ n张张口度至少2cm n咽喉部结结构不正常 或感染 n声门门下气道梗阻者 禁用 喉罩 置入喉罩 食管-气管联联合导导管 （esophageal tracheal combitube） 全身麻醉的并发症与防治 n呼吸系统并发症 n返流、误吸 n饱胃、产妇、肠梗阻、上消化道出血 n清醒+局部麻醉；全麻者清醒插管 n头偏向一侧、清除呕吐物，支气管解痉药及抗生素、支持呼吸 ，必要时气管冲洗 n上呼吸道梗阻：舌后坠、分泌物积存、喉痉挛 n下呼吸道梗阻：气管、支气管内分泌物；痉挛 n呼吸抑制 通气？&换气？ 中枢性&外周性 病因治疗+吸氧、辅助呼吸 n肺部并发症：无菌操作、充分吸痰、排痰 全身麻醉 全身麻醉的并发症与防治 n循环系统并发症 n低血压与高血压：20%，病因+对症治疗 n心律失常、室颤、心跳骤停 n体温增高、降低、恶性高热 n体温调节中枢或周围神经 n琥珀胆碱、氟烷恶性高热 n术中知晓、苏醒延迟、术后认知功能障碍 局麻 n概念 n指用局麻药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使 这些神经所支配的相应区域产生麻醉作用。 n特点：阻断可逆，不产生损害。 n优点：简便易行，病人保持清醒，安全性大，并发 症少，对病人的生理功能影响较小。 n分类：表麻、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉、神经 阻滞麻醉。 局部麻醉 常用局麻药的临床评价 普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因罗哌卡因 相对效能18288 作用强度低高中等高高 毒 性弱强中等中等中等 弥散性弱弱强中等中等 局部浸润快-快快快 神经阻滞慢慢快中等中等 表面麻醉无慢中等无无 持续时间4560min23 h12h56h46h 一次限量（ mg） 1000 40（表麻 ） 80（神阻 ） 100（表麻 ） 400（神阻 ） 150150 不良反应(side-effects) 毒性反应的临床表现 n神经系统 n早期：精神紧张、耳鸣、多语、眩晕、寒战或嗜睡 n中期：烦躁不安、恐惧、窒息感 n晚期：惊厥、全身肌肉痉挛抽搐、昏迷 n循环系统 n早期：BP PR n随后：面色苍白，冷汗 BP n心衰、心跳停止 n呼吸系统 n胸闷、呼吸困难、紫绀、呼吸停止 局部麻醉 不良反应 l 毒性反应 (system toxicity) n原因 n 一次用药超过最大剂量 血药浓度 n 局麻药误注入血管内 (突然阈值) n 局麻药吸收加快 (A血管丰富 B未加付肾?) n 对局麻药耐受差 A 体质差 B 病情重 中毒症状 C 肝功严重受损 治疗 (treatment) 脂肪乳 不良反应 n过敏反应 n酯类局麻药多见，酰胺类罕见 n表现:荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低 血压、血管神经性水肿、甚至危及生命 n处理：停药，保持呼吸道通畅，吸氧，维 持循环稳定，应用糖皮质激素和抗组胺药 ，紧急时使用肾上腺素 局部麻醉 局部麻醉方法 表面麻醉：眼部滴入法+咽喉、气管、支气管内喷 雾法、 环甲膜穿刺法+鼻腔粘膜填敷法+尿道内 滴入法 浸润、区域阻滞麻醉：分层注射局麻药阻滞组织 中神经末稍， 体表手术、内镜手术、介入性检查 颈丛阻滞：颈部手术、下颌手术 臂丛神经阻滞：上肢手术、肩关节手术 椎管内麻醉 n麻醉分类 n蛛网膜下隙阻滞 n硬脊膜外间隙阻滞 n腰麻-硬脊膜外间隙联合阻滞 解剖基础 n脊柱和椎管 n四个生理弯曲 nC3、L3、T5、S4 n韧带 n脊上韧带 n脊间韧带 n黄韧带 L3 S4 T5 C3 蛛网膜下腔阻滞（subarachnoid aneshtesia) n穿刺间隙：L2-3、L3-4 n麻醉平面调控 病人的体位：头低位重比重平面较高；轻比重较低 注药速度：注药速度越快，麻醉平面越高 其他：注药容积、浓度、脊柱长度、病人体质 下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术 并发症 n术中并发症 n血压下降 n呼吸抑制 n恶心呕吐 n术后并发症 n头痛 n尿潴留 n脑神经受累 血压下降 阻滞平面T4，伴心率缓慢 200300ml麻黄素610mg iv 心动过缓阿托品0.30.5mg iv 呼吸抑制 平面过高肋间肌麻痹 面罩加压辅助呼吸气管插管 恶心呕吐 脑缺氧呕吐中枢 迷走神经胃肠蠕动 牵拉腹腔内脏等因素 头痛 330%，避免反复穿刺 输液、平卧、激素、镇痛药 尿潴留 骶神经阻滞、手术刺激、卧床 热敷、针刺足三里、三阴交 必要时导尿 脑神经麻痹 很少发生，展神经 维生素B1、缓解头痛 多数6个月内可自愈 硬膜外阻滞(epidural anesthesia) 方法：连续法、单次法、骶管阻滞 适应证：颈部、胸部、腹部、腰部、会阴部、下肢手 术 禁忌证：穿刺点感染、凝血功能障碍、休克或严重心