全科医学与社区卫生服务概论顾_湲.ppt

社区卫生服务与全科医学 概 论,顾 湲 首都医科大学 中华医学会全科医学分会,一、为什么要,走向社区？,中国：世界排名大滑坡！,2000年who年度报告：中国的医疗照顾水平在全世界排名第144（188）位（评定标准）： 全民的健康水平 不同人群健康水平差异的大小 医疗照顾系统对要求医疗照顾者的反应情况 医疗照顾服务在不同经济阶层中的分布情况 医疗照顾费用的摊派情况,现实中的严峻挑战 ,滥用药物：药源性疾病 耐药性细菌 滥用高技术：资源浪费/医生能力 慢性病患病 医疗费用猛增：2030年 医生变形：医患矛盾,中国社会发展的关键阶段 ,社会分化 稳定程度 和谐社会？,贸易顺差 国际制约 拉动内需？,生态破坏 突发事件 未雨绸缪？,经济收入 生活质量 追求健康？,建立广泛有效可靠的医疗保障体系,基本医疗保险相关问题,享有 全体民众？少数人？ 解决 常见病？少见病？ 宗旨 大病救助？健康管理？ 主要资源 大医院？社区卫生机构？ 医疗保险 健康保险！,疾病谱改变 对策改变,慢性非传染性疾病 21世纪健康的最大威胁,高患病/发病率 高死亡率 高致残率 高投入：持久 / 低效益 任何国家难以承担 中国？,慢性病特点 预防难（无特效免疫药） 病程长（会伴随终生） 与生活/工作方式密切相关 伴发合并症，可危及生命 自发就诊可导致严重后果,对策 主动/系统/长期管理 慢性病病人/高危人群,大医院为主的医疗模式 对慢性病难以奏效,社区管理,who：在21世纪，“人人享有卫生保健 ” (health for all) 目标概括为：,卫生服务朝着 - 优质（quality）、 - 公平（equity ）、 - 相关性（relevance）、 - 经济有效（cost-effectiveness） 更加稳步持续的发展,社区卫生服务,过去：医院为基础、专科为导向的“倒三角”结构（医院为首诊）,今后： 以社区卫生服务为基础、大中型医院为医疗中心的新型城市卫生服务体系： 大病进医院 小病在社区/康复回社区,2,1,1,2,3,3,（社区为首诊）,市场重组，重心向下,社区卫生服务机构与医院的分工,chs机构 疾病筛查 病例随访管理 常见病处理/生活方式干预 并发症发现/转诊前处理,医院 疾病确诊 治疗方案确定 疑难病诊治 危重患者抢救,二、到社区干什么？, 为民众健康守门,卫生改革发展趋势,- 世界趋势：普及人人享有的基本医疗保险（managed care） - 承保方/参保方都需要“守门人” - “守门人”的作用：管理服务/费用/健康 1）决定用药/检查/转诊/住院 杜绝浪费 2）主动管理健康 提高健康水平、生存质量及成本/效益 - 所有个人/家庭都要有自己的“守门医师”,保险系统,gp1一千人,gp2二千人,gp3三千人,医院1,医院2,gp4五百人,$, capitation 按人头预付式付费,支持预防服务 支持健康-疾病全程管理, 全科医生(gps)如何为保险/健康守门？,历史沿革18世纪通科医生,灌肠,放腹水,下腹部手术,e. jenner 1749-1823,现代模式20世纪60年代全科医师,里程碑：1969年家庭医学被批准为 美国第20个医学专业 1971年美国家庭医师学会定名,全科/家庭医学成为一个临床专业学科 全科/家庭医生形成专业实体,全科/家庭医学 培养全科医师的专业,全科/家庭医学的主旨 强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将预防、医疗、康复与健康促进有机结合，将个体保健和群体(社区)保健融为一体,特 性 全科医疗 专科医疗 服务人口 较少而稳定(1:2500) 大而流动性强 (1:5万50万) 照顾范围 宽(生物心理社会) 窄(系统/器官/细胞) 疾患类型 常见问题 疑难急重问题 技 术 基本技术, 不昂贵 高新技术, 昂贵 责 任 持续性 间断性 服务内容 防治保康教一体化 医疗为主,全科医疗与专科医疗的主要区别,宗 旨 健康为中心全面管理 疾病为中心救死扶伤 人为中心, 医生为中心, 病人主动参与 病人被动服从,全科医生工作任务,常见病诊疗 大病发现 （监测哨点） 健康管理,解决民众 80-90%健康问题,全科医学：不同于专科的特性,“一化四性”,- 人性化 （以人为本，以健康为中心) - 综合性 - 持续性 - 协调性 - 可及性,全科医师与慢性病,因慢性病“应运而生” 为慢性病人提供人本照顾 沿慢性病自然史进行全程管控（三级预防） 针对慢性病诊治研究相关问题（学科发展） 围绕慢性病管理建设一体化团队（负责式-合作式长期管理的联盟）,gp-慢性病防制的最有力武器！,三、全科医师的价值与手段,全科医师的全方位视角,以人为本 关注人胜于疾病 以健康为中心 时时保护促进健康 问题为导向的诊疗模式 接诊中发现确认解决健康问题（不仅是疾病）,全科-专科服务区别,女性40岁，父死于心梗，母高血压，兄又心梗，自疑“冠心病家族”，担心本人及儿子也必然心梗 专科医生-系统检查后: “目前无冠心病,今后定期复查” 全科医生-? （解释“共同生活方式”危险大于遗传；制订实施危险因素干预计划；规律随访）,疾病发现/治疗（点） 健康-疾病一体化管理（线/面）,案例,男性54岁，干部，3年内患脑卒中2次，并发现糖尿病。目前轻度偏瘫，提前退休。 纳入糖尿病管理半年，规律随访，按时服药，并接受了有关健康教育。目前空腹血糖 916 mmol/l，血压130/80 90mmhg。 问：需要考虑哪些问题？ 重点何在？,糖尿病人管理,病例发现：主动筛查（个体/群体） 病人评价：全面细致（病情/个人/家庭期望信念行为情感） 病情干预：规范随访、教育为中心（培养合作者/延及家庭社区高危人群） 结局评价：主要事件发生率、生存率、死亡率、不良反应发生率、复发率、再住院率、生活质量、满意度、行为变化、卫生经济学评价等,社区抑郁症筛检工具 除了抑郁量表外，可顺便询问： 你心情怎么样？你觉得快乐吗？ 你是否常常感觉心情悲伤或压抑？ （耶鲁大学，1999） （可加：为此你希望找人帮忙吗？）,社区慢性病管理框架,中心环节病人教育：如何达到知、信、行 ？ 组织资源，开发工具，团队合作！,who西太区主任尾身茂 卫生保健服务的未来： 科学与人文的和谐（2007，7）,21世纪疾病谱以慢性非传染性疾病为主，多种慢性病成为主要健康威胁和社会经济负担；而几乎所有的慢性病都与现代生活方式有关 大量研究证据表明，家庭医生以人为中心的照顾成为预防、发现、管理和控制慢性病的最得力手段，并能够有效降低死亡率、延长期望寿命（仅靠公共卫生和健康教育达不到此目标） 全科/家庭医生控制慢性病的最有力武器；临床医学与公共卫生间的桥梁!,to cure a few 很少治愈疾病 to treat sometime 时常治疗病人 to comfort always 永远照顾他人，增进健康,family doctor: 百姓的健康管理师,全科医师的使命,执行一、二、三级全程预防 （健康-疾病全程管理） 发展照顾医学（体现医学目的转变） （生-心-社-环境兼顾，人的适应性） 建立长期密切合作的医患伙伴关系 （负责式-合作式管理，家庭医生）,医学目的转变：,救死扶伤,对抗疾病/死亡,促进健康 对抗早死 提高生命质量,cure ?,care ?,cure medicine,care medicine,现代医学,现代医学+替代/补充医学,全科医师的工具,熟悉对象（环境、概率、病史、危险因素） 连续服务（时间是诊断/治疗工具） 基础技能 + 适当转诊（眼/手/小器械+高技术） 针对性干预（多种方式，团队，可及性好）,案例,女，78岁，一月来因拆迁情绪消沉。2日来不说话，整夜不眠。bp170/90mmhg，心率88次/分，律齐，ns检查基本正常。给利培酮后入睡，次日语言恢复，情绪好转。一周后又突发失语（当时血压正常），经处理好转；目前神清合作，语言困难（辞不达意），肢体无力，轻微头痛。病史：高血压、糖尿病多年。 诊断假设：抑郁症？老年痴呆？tia？ 处理：？,慢性硬脑膜下出血（chronic subdural hematoma ）,老年常表现为一些精神症状，如性格变化、轻微头痛、肢体无力、说话困难、记忆力降低乃至意识障碍癫痫发作等，易被忽视或与中风混淆 遇此类案例： 将csh列入必须排除的假设 详细询问头部外伤史 以ct确诊,案 例,女，78岁，著名戏剧演员 她有病吗？什么病？ 二十余年来患抑郁症 十余年前做过左侧乳腺切除术 现在？（自己说“我没病”）,双腿：高度水肿，曲膝困难，压之无凹陷,全科医生对疾病诊断要点,根据社区（人群）概率考虑最常见疾病 必须排除威胁生命的重大问题 注意有无全身性疾患（贫血/甲亢/免疫病等） 考虑未分化（亚健康）问题/心身问题,临床思维训练！,全科医师的临床技能：,常规化验诊断（小工具：尿试纸、咽拭子） 诊查工具的使用（眼底镜、耳镜、鼻镜、ecg） 恰当利用高技术 （验证/学习）,四、全科医学发展的 国际国内环境,家庭医生“守门人”的作用日益突出,基本医疗（健康）保险大普及 （managed care） 这种普及成就了各国的基层医生 （首诊/转诊） 主动/全面/全程管理健康 经济有效 （全科模式） 全科/家庭医学专业特性符合保险目标 （循证医学/服务）,全科/家庭医学在世界的发展,世界家庭医生学会,世界家庭医生组织/学会 （wonca） 1972年于墨尔本成立,医师人力合理配置： 全科医师：专科医师 1：1,world organization of family doctors,wonca 快速发展,成员（国家+地区）不断增加,88（2004） 99个（2007） （覆盖了约87%世界人口）,全科/家庭医学的发展,各种工作指南 （wonca / 各国） 质量改善 循证医学 更加人性化/经济有效 替代医学 网站: global family doctor,wonca世界大会,每四年一次 上次是在新加坡召开（2007年7月）,wonca大会主要议题,儿童行为和学习障碍 儿童营养问题 病人的疫苗接种 有效的癌症筛检 生命终末期照顾 病人生活质量改善 整合医疗和服务 社区老年病人的管理 医生的照顾 培训与服务,wonca大会主要议题,肥胖的控制 中风的早期干预和康复 急性传染性疾病 社区抑郁病人的发现和治疗 hiv - aids控制 控制冠心病危险因素 医疗失误 糖尿病并发症的预防 治疗靶目标：糖尿病、高血酯、高血压 科学研究 服务模式,多彩的国际家庭医生活动,wonca的专项工作组（working party） 国际分类委员会 家庭医学质量 教育 农村医疗 信息技术 精神卫生 科研 妇女与家庭医学 特别兴趣小组：健康行为/环境/伦理问题 特别工作组：戒烟,台湾：社区医疗体系的建构,社区医院,基层医师,社区民众,(1) 成立社区医疗群，社区医院开放共同门诊 (2) 推动本土化家庭医师制度 (3) 建立社区医疗信息系统 (4) 试办“在地化”转诊制度 (5) 营造健康社区,组织方式,- 由同一地区西医诊所5-10家组成 - 1/2医师具有内、外、妇、儿、家庭医学专科医师资格；或1/5医师具有家庭医学专科医师资格 与特约医院建立双向转诊/合作关系（品质提升计划） - 与特约医院（地区/区域医院）合作开办共同照护门诊（每周半天在医院看诊/查房/讨论）,健保推动策略,成立社区医疗群，以群体力量提供服务 民众可选择社区医疗群的医师登记为家庭医师，但不限制民众就医的选择 提供适当诱因（倾斜政策），以促进形成家庭医师制度,提升家庭医师的服务品质,家庭醫師,社區民眾,健康促進,民間組織 如長期照護協會 健康營造中心,地方政府單位 如社會局、衛生局,週全性醫療服務,長期照護,社區醫療群,醫療機構,學術單位,基层诊所为基础的信息系统,转诊信息,社区卫生服务信息系统,医院信息系统,转诊医院的顾问医师,直接反应,间接反应,化验资料、x线报告、 出院总结,基层医疗医生,电子化转诊系统流程,社区公卫群的组织架构,台湾社区医疗体系改造,推广建置社区医疗群 与社区公卫（防疫）群的情形,台北分局: 77個社區醫療群 5個社區公衛群,北區分局: 46個社區醫療群 5個社區公衛群,高屏分局： 42個社區醫療群 3個社區公衛群,中區分局: 60個社區醫療群 4個社區公衛群,南區分局： 37個社區醫療群 3個社區公衛群,至2005年6月計268個社區醫療群及20個社區公衛群,東區分局: 6個社區醫療群,以社区为基础的医疗体系,醫學中心,區域醫療網 責任醫院 (區域、地區醫院、新制評鑑合格、優等醫院),社區醫療群 (家庭醫師),医疗体系架构,卫生行政管理,中央 衛生署 健保局 疾管局,地方 縣市衛生局 健保分局 疾管分局,医疗功能,重難症醫療 醫學研究與教學 特殊與罕見疾病醫療,區域醫療 區域醫療(含一般和 特殊醫療體系) 推廣社區醫療體系 執業醫師之繼續教育 落實雙向轉診照會,社區共同照護 社區預防保健 急慢性疾病醫療 長期照護 社區健康營造,雙向轉診,雙向轉診,教學經費、評鑑,醫師訓練、研究,教學經費、評鑑,個案管理,社區公衛群 (衛生所),全岛,区域,信息平台,台湾健保费用支付评价指标-1,家庭建档管理比率：指定家庭医师的会员家庭资料建档管理率达100% 会员指定率：会员指定家庭医师的比率达该社区医疗群该年看诊总人数的10%以上 会员固定就诊率：会员全年70%的门诊均就诊于该社区医疗群 预防保健达成率：会员接受健保成人预防保健服务、子宫颈抹片检查率为50%以上，或与所属健保分局辖区内所有民众比较（以前一年受检率为比较基准）其接受健保成人预防保健服务、子宫颈抹片检查率10%以上,台湾健保：费用支付评价指标-2,5. 本地化指标1-2项，如： 1）疾病管理指标：以糖尿病为例，对于患糖尿病的会员，其hba1c应予控制良好 2）品质确保方案中的长程指标： a. “符合病历记录规范比率”指标：以高血压为例，对患高血压的会员，每次就诊均需量血压并予记录 b. “符合各专科治疗指标比率”指