有机磷酸酯类中毒及其解毒药.pptx

2017 有机磷酸酯类中毒及其解毒药有机磷酸酯类中毒及其解毒药有机磷酸酯类中毒及其解毒药有机磷酸酯类中毒及其解毒药 案案案案 例例例例 患者李某，男性，24岁，铁路民工。在铁路工地上劳动 时， 突然大汗淋漓、口吐白沫，晕倒在地而由其他民工抬入 医院。 查体：神志不清，两侧瞳孔极度缩小；口鼻内流出大量 分泌物，呈大蒜样气味；四肢抽搐，颈胸部肌束颤动；心率 120次/分，呼吸24次/分，血压100/75 mmHg，两肺可闻及水 泡音，大小便失禁。 实验室检查：全血胆碱酯酶活性仅为正常值的20% 诊断：急性有机磷农药中毒 治疗：1、脱去棉衣，清洗皮肤 2、阿托品10mg静注，随后每510 min 静注 5mg，直至“阿托品化”后调整剂量 3、碘解磷定0.8g，缓慢静脉注射 学 习 任 务 1.1.1.请对此患者进行病情的判断（轻度、中度、重度中毒？为什么？）请对此患者进行病情的判断（轻度、中度、重度中毒？为什么？）请对此患者进行病情的判断（轻度、中度、重度中毒？为什么？） 2.2.2.请分析有机磷农药中毒的机制请分析有机磷农药中毒的机制请分析有机磷农药中毒的机制 3.3.3.为此患者清洗皮肤或洗胃时应选何种溶液？应注意哪些问题？为此患者清洗皮肤或洗胃时应选何种溶液？应注意哪些问题？为此患者清洗皮肤或洗胃时应选何种溶液？应注意哪些问题？ 4.4.4.阿托品能解除患者的哪些症状？阿托品能解除患者的哪些症状？阿托品能解除患者的哪些症状？ 5.5.5.应用时阿托品应注意哪些问题？应用时阿托品应注意哪些问题？应用时阿托品应注意哪些问题？ 6.“6.“6.“阿托品化阿托品化阿托品化”的指征有哪些？的指征有哪些？的指征有哪些？ 7.7.7.碘解磷定应用时应注意哪些问题？碘解磷定应用时应注意哪些问题？碘解磷定应用时应注意哪些问题？ 8.8.8.碘解磷定解救有机磷中毒的机制是什么？碘解磷定解救有机磷中毒的机制是什么？碘解磷定解救有机磷中毒的机制是什么？ 9.9.9.碘解磷定能否取代阿托品或被阿托品取代？碘解磷定能否取代阿托品或被阿托品取代？碘解磷定能否取代阿托品或被阿托品取代？ 10.10.10.护士应如何配合医生进行抢救？护士应如何配合医生进行抢救？护士应如何配合医生进行抢救？ 1 Question One 请对此患者进行病情的判断 轻度、中度、重度中毒？为什么 ？ 依据是查体：神志不清，两侧瞳孔极度缩小；口鼻内流出大量 分泌物，呈大蒜样气味；四肢抽搐，颈胸部肌束颤动；心率 120次/分，呼吸24次/分，血压100/75 mmHg，两肺可闻及水 泡音，大小便失禁。 实验室检查：全血胆碱酯酶活性仅为正常值的20% 有机磷酯类中毒 重度中毒 轻度中毒：有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳孔缩小。 中度中毒：除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹 痛、腹演、步态蹒跚，意识清楚。重度中毒：除上述症状外，并出现昏迷、肺水肿、呼 吸麻痹、脑水肿。 急性中毒一般无后遗症。个另患者在急性重并中毒症状消失后23周可发生迟发性神经病 ，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系统症状。目前许可证为 这种病变不是由胆碱酯酶受抑制引起的，可能是由于有机磷杀虫药抑制神经靶酯酶（NTE ，原称神经毒酯酶）并使其老化所致。 在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病发病前，一般在急必中毒后2496d突然发生死亡 ，称“中间型综合征”。其发病机制与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经-肌肉接头处突触后 的功能。死亡前可先有颈、上肢和呼吸肌麻痹、上肢和呼吸肌麻痹。累及颅神经者，出现 睑下垂、眼外展障碍和面瘫。 有机磷酯类中毒 病情分级 chE（全血胆碱酯酶）活性活力测定：chE活力降至正常值 70则有临床意义。降至50以下则表示较严重；口服毒者的 呕吐物或胃内容物进行毒物鉴定有确诊意义；还可检测尿中有机 磷代谢产物。但临床应注意活力有时与中毒程度不致，须引起 誓惕。 实验室检查：全血胆碱酯酶活性仅为正常值的20% 有机磷酯类中毒 实验室检查 2 Question Two 请分析有机磷农药中毒的机制 有机磷酸酯类农药（简称有机磷农药）易挥发、有蒜臭味。 通常在酸性环境中稳定，遇碱则易分解。可经皮肤、呼吸道、消 化道吸收，迅速随血流分布到全身各组织器官，在脂肪组织中储 存，脂肪中的浓度可达血浓度的20-50倍。体内许多酶参与其代 谢转化，其代谢产物与许多基团结合，而失去抑制胆碱酯酶（ ChE）的能力，由尿排出体外。 有机磷酯类中毒 作用机制 有机磷农药主要通过亲电子性磷与ChE结合，形成磷酰化ChE，抑 制ChE活性，特别是乙酰胆碱酯酶（AChE）的活性，使AChE失去分解 乙酰胆碱的能力，乙酰胆碱在生理效应部位积蓄，产生一系列胆碱能神 经过度兴奋的表现：累及交感、副交感神经节前纤维、副交感神经节后 纤维、横纹肌的运动神经肌肉接头、控制汗腺分泌和血管收缩的交感神 经节后纤维以及中枢神经系统，出现相应的症状和体征。 有机磷酯类中毒 作用机制 某些有机磷可与脑和脊髓中的特异蛋白质神经毒酯（NET） 本酶结合，使NTE老化，即有机磷抑制轴索内NTE的活性，使轴 索内轴浆运输中的能量代谢发生障碍，轴索发生退形性变化，继 发脱髓鞘病变，引起迟发性神经毒作用。有机磷可干扰神经轴索 内的钙离子/钙调蛋白激酶，使神经轴索内钙稳态失调，导致 轴索变性和迟发性神经病发生。 有机磷酯类中毒 作用机制 3 Question Three 请为此患者清洗皮肤或洗胃时应选何种溶液 ？ 应注意哪些问题？ 用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。口服中毒者用清水 、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或1：5000高锰酸钾溶液（ 对硫磷忌用）反复洗胄，直至洗清为止。然后再给硫酸镁导泻。 眼部污染可用2%碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗。在迅速清除毒 物的同时，应争取时间及早用有机磷解毒药治疗，以挽救生命和 缓解中毒症状。 有机磷酯类中毒 清洗皮肤与洗胃选择溶液、注意事项 4 Question Four 阿托品能解除患者的哪些症状？ 阿托品有阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统 毒蕈碱受体的作用，对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢 抑制有效，但对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用 。阿托品剂量可根据病情每1030min或12d给药一次 ，直到毒蕈碱样症状明显好转或患者出现“阿托品化”表现 为止。 有机磷酯类中毒 抗胆碱药阿托品 5 Question Five 应用时阿托品应注意哪些问题？ 出现瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和 尿潴留等，提示阿托品中毒，应停用阿托品。对有心动过 速及高热患者，阿托品应慎用。在阿托品应用过程中应密 切观察患者全身反应和瞳孔大小，并随时调整剂量。 有机磷酯类中毒 应用阿托品注意事项 6 Question Six “阿托品化”的指征有哪些？ 出现瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和 尿潴留等，提示阿托品中毒，应停用阿托品。 有机磷酯类中毒 阿托品化指征 7 Question Seven 碘解磷定应用时应注意哪些问题？ 作用与用途与氯解磷定相似，但作用较弱，局部刺激 性强，不良反应较氯解磷定多，只能作静脉注射，现临床 少用。 有机磷酯类中毒 应用碘解磷定注意事项 8 Question Eight 碘解磷定解救有机磷中毒的机 制是什么？ 碘解磷定类恢复酶活性作用对骨骼肌最为明显，能迅 速制止肌束颤动；对植物神经系统功能的恢复价差。对中 枢神经系统的中毒症状（如昏迷）似有疗效。 有机磷酯类中毒 碘解磷定解救有机磷中毒的机制 9 Question Nine 碘解磷定能否取代阿托品或被 阿托品取代？ 碘解磷定不能取代阿托品；作用较弱，局部刺激性强 ，不良反应较氯解磷定多，只能作静脉注射，现临床少 用。 阿托品能取代碘解磷定； 有机磷酯类中毒 碘解磷定能否取代阿托品或被阿托品取代 ？ 10 Question Ten 护士应如何配合医生进行抢救 ？ 1、维护生命体征。病人入ICU后，立即监护，并判断呼吸和循环。如呼吸 衰竭，立即行气管插管和机械通气；低血压用去甲肾上腺素升压。 2、彻底清除毒物。去除衣物，擦洗躯干四肢，冲洗口腔，必要时反复洗 胃。 3、详细询问病史。包括中毒时间、方式、剂量、地点；临床症状如有 无呕吐、有无意识障碍以及出现时间；送医时间、洗胃时间、洗胃剂量、用药 时间、药物名称、用药剂量；转院时间、转院时情况、转运途中情况；包括途 中病情变化和所做的处理。 有机磷酯类中毒 配合抢救 4、详细体格检查。包括意识、瞳孔、各种反射、口腔、心肺腹、四肢及皮 肤等。 5、完善相关检查。包括血气、胆碱酯酶、血液常规、肝肾功能、床边胸片 等。 6、判断阿托品化。阿托品化的表现有口干、颜面潮红、皮肤干燥、肺部啰 音消失、心率100次/分左右、体温37.3-37.5。 有机磷酯类中毒 配合抢救 7、确定用药方案。来ICU患者绝大多数已经用过一定量的阿托 品或长托宁，以及复能剂，故用药一般按重复剂量和维持剂量来考 虑。如仍有毒蕈碱样症状，则肌肉注射长托宁12mg。每0.51 小时评估是否达到阿托品化，未达到者再重复使用12mg，直至达 到阿托品化。达到阿托品化但ChE50%停药观 察。如仅有烟碱样症状且ChE50%可停药观察。 有机磷酯类中毒 配合抢救 8、正确机械通气。有烟碱样症状或中间综合征患者，主张积极主动建立人 工气道，尽早行机械