医疗保险处上半年工作总结及下半年工作打算

精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 1 / 6 医疗保险处上半年工作总结及下半年工作打算 2007 年上半年，我县医疗、工伤、生育三项保险参保单位逐渐增加，人员不断增多，医保基金收支平衡，个人账户、统筹基金均有不同程度的积累，广大参保人员的医疗待遇得到保障，医保制度得到社会认同，大家对医保的满意度不断攀升。 一、基本情况： 1、参保人数。截止 2007 年 6 月，全县医疗保险参保单位达 294 家，参保人数达 21200 人，其中基本医疗统账结合13946 人，单建统筹 7254 人。全县参加工伤、生育保险各21721 人。 2、收支情况。截止 2007 年 6 月， 医疗保险基金历年收入 5040 万元，其中基本医疗基金收入 4057 万元，单建统筹基金历年收入 983 万元。医疗保险基金历年支出 2981 万元，其中基本医疗基金支出 2781 万元，单建统筹支出 200 万元。 二、主要做法。 1、积极运作，稳步推进，使参保规模不断扩大。全县上半年共新增参保人员 1551 人。（市目标任务：全年共新增参保人员 2000 人） 2、提高征缴审计力度，使医保基金做到应收尽收。一是严格申报基数制度。今年的 3 月份调整缴费基数，此缴费基数一经确定，在一个年度内不再予以调整。各单位在申报精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 2 / 6 的同时，需附 上报统计部门的年度工资总额年报表（复印件）作为审核依据之一。二是严格审计缴费基数。为防止少报瞒报和漏报，我们组织专人，深入各单位，严格审计工资基数，对存在问题的单位上门宣传教育，收到了明显效果，县工商局在原工资基础上平均每人增加缴费 200 元，建设银行增加300 元。 3、加大医疗费用支出的监管，使基金支出阀门得到有效控制。一是完善定点协议。我们在年初签订的协议中明确要求各定点医院，一定要确保控制好以下六项指标。医保药品备药率和使用率应分别达到：西药 80%、中成药 50% ；门诊处方均值不得大于 50 元以上，单 张处方不超过 80 元；大处方量应控制在 20%以内；大型检查阳性率要大于 65%；自费药品费用不得占总医疗费用的 10%以上；所有住院费用个人负担占总费用的比例不得超过 30%。二是大力治理门诊“三乱”现象。认真检查门诊病人病历管理是否规范，记录是否完整，处方量是否符合要求，是否以药换药、以药换物等，使乱开大处方、乱开搭车药、乱换药物等违规现象得到有效遏制。三是严格住院费用核对制度。对定点医院存在的冒名住院、挂床住院、乱收费用等违规行为，组织专人，定期不定期调阅联网微机、走访住院病人、核对费用清单等，杜绝各项不合理的 收费，达到减轻个人负担、减少医保基金支出的目标。四是从严审核各项费用。严格把好审核关，从源头精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 3 / 6 上减少和避免医保基金的浪费与流失。做到坚持原则，不徇私情，对亲朋好友和普通病人，做到一视同仁，凡不符合医保规定的待遇，坚决不予审批，凡不符合医保规定的费用，坚决不予报销。五是奖惩考核紧密挂钩。医保年度考核，对定点医院、定点零售药店的医疗服务行为分别进行了评比打分。对年终考评得分较少的医疗机构，我们还扣除 10%的风险金，对得分较高的，我们视基金情况予以奖励。 4、健全完善医保制度，使参保人员就医购药行为不断规范。对门 诊慢性病人员、大病人员、转外人员、居外人员、特检特疗人员我们及时制度了就医制度，指导他们求医问药，规范了参保人员的就医行为，节约了有限的基金。如对慢性病人员规定，凭证、历、卡、审批表到定点医疗机构就诊。就诊时必须使用 进入微机处理 ,以医保专用发票为准 ,其他形式发票不予报销。经批准的慢性病人在门诊就诊时，其用药应与相关病种药品相对应，超出范围部分，费用自理，不予报销。对转外人员规定，凡未经医保处审批同意前擅自转外的医疗费用一律不予报销。转外住院期间所发生的门诊费用、药店购药费用一律不予报销。对居外人员，规 定未在居住地指定的二所医院就 (本文章来源于“文秘 114” !)诊购药的医疗费用一律不予报销。 三、存在的主要问题： 精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 4 / 6 1、扩面工作压力很大，三项保险覆盖面较窄。一是卫生、水利、广电、国土等系统下属事业单位没有参加医疗保险。二是县属企业参保困难。目前，我县县属企业 200 多家，参保不到 20 家，还有近三万人没有参保，其中退休人员 7000多人。 县属企业因经济效益差，工资发放不正常，养老保险费连年拖欠，因此再参加医疗保险十分困难，改制、破产企业的退休及不足五年退休人员，因企业资不抵债，虽我县的参保费用很低，但也 无钱参加医疗保险，因此我县面临的扩面压力将加大。三是工伤、生育保险市配套文件还没有出台，所以我县相应的操作办法也无法制定。 2、县财政负担的单位工资基数偏低，造成参保人员待遇较低。目前，我县财政负担的机关、事业单位已全部参加医疗保险，但因为县财政紧张，每年调资部分，没有相应调整，实际缴费基数较低。同时公务员补助政策也没有实行。乡镇财政负担的住院医疗保险费每年拨给一次，年底前往往不到位，造成当期征缴率偏低。 3、保障水平层次不高，较高医疗需求难以满足。由于受财政承担能力的影响，单位经济效益的影响，我县 公务员医疗补助政策难以实行，单位补充医疗保险还没有普遍开展，目前我县医疗保险水平还很低，还不能满足人们较高层次的医疗需求。 4、医疗机构违规现象时有发生，难以根治。部分医生精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 5 / 6 未严格核对医疗保险证。未在病历上认真填写病人病史，存在着挂床住院、搭车开药、冒名开药等现象。特别是住院乱收费情况比较严重，抽查发现，定点医院存在多收抢救费用、吸氧费用、褥疮护理费用、静脉注射、肌肉注射费用、一次性注射器费用、换药费用等现象，在我们指出后，虽有所好转，但也不尽如人意，人均住院费用仍然偏高，个人负担加重，引起病人不满。定点 药店普遍存在 以药换药、分解处方等违规现象。 5、转外住院病人医疗费用增长过快，监管手段缺乏。由于一些医疗机构医务人员受经济利益趋动，违规操作，致使医疗费用增长过快，居高不下。既加重了病人的个人负担，又造成了医保基金的大量浪费和流失。对于我们县级医保来说，管理难度确实很大。对县内定点医院我们可以加大监督管理力度，把不合理费用尽快降下来，但对转外医院的监管就显得力不从心，无从下手。如丙类药品全部自费，不予报销，病人个人自负比例又太高，个人负担又太大。 四、下半年工作打算： 1、加大扩面稽核工作力度。 一要加大扩面工作力度。研究制定扩面计划，不断扩大覆盖面，保证三项保险稳中有进，不断发展，确保年底完成医疗、工伤、生育三项保险各新增 2000 人的目标任务。二要加大缴费基数的审核力度。精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 6 / 6 深入各单位，严格审计工资基数，确保三项保险基金应收尽收。三要协调有关部门关系。做好财政、地税等有关部门的协调工作，保证基金及时到帐，基金征缴率达 95%以上。 2、加大监督管理工作力度。规范定点管理，优质高效服务，重点把好“四关”。一是把好定点关，健全准入与退出机制。加强竞争，引进各类医疗机构 ,对严重违规和屡次违规的定点机构，要 大胆处罚，直至撤销定点资格。二是把好监控关