黄疸的诊断和治疗.pptVIP

黄疸的诊断和治疗 内 容 1.1.黄疸的基本概念黄疸的基本概念 3.黄疸的分类与发生机制 2.胆红素在肝脏中的代谢 4.黄疸的实验室检查 5.黄疸的其他诊断检查 6.黄疸的治疗 毛细胆管肝血窦 Herring管和胆管细胞 指由于胆红素代谢障碍,使 血清中胆红素含量增高, 并 伴有皮肤、黏膜和巩膜发黄 的症状和体征 皮肤、巩膜等含有较多的弹 性蛋白，后者对胆红素有较 高的亲和力 黄疸 Jaundice 注意：皮肤黄染受人种肤色影响 正常胆红素 正常胆红素水 平（1.717. 1 umol/L） 结合胆红素：0 3. 4u mol/L 非结合胆红素：1.7 13.68 u mol/L 隐性黄疸（17. 1 u mol/L34.2 u mol/L ） 血中胆红素浓度增高，临床上尚未出现肉眼可 见的黄疸者称之。 胆红素的来源 衰老红细胞 网状内皮系统分解 血红蛋白(血红素) 胆绿素 胆红素 bilirubin 血红素 加氧酶 胆绿素 还原酶 胆红素的正常来源 每日生成胆红素约200250mg 8090%：衰老的红细胞在单核巨噬细胞系统 被破坏而来 1020%：其他物质（“旁路性”胆红素，shunt bilirubin） - 骨髓内血红蛋白前质 - 过氧化氢酶 - 过氧化物酶 - 细胞色素 - 肌红蛋白 胆红素在血液中的转运 血浆 胆红素 白蛋白 血管 与血清中的白蛋白结合，形成胆红素-白蛋白复合物 Alb 胆 红 素 意义 胆红素在生理pH情况下显亲脂疏水的性质,可 自由透过细胞膜进入血液,再与血浆白蛋白结合成 复合物转运到肝。 加强了血浆对胆红素的运输 限制了胆红素通过细胞膜而对组织造成毒害 竞争结合剂 如磺胺药，水杨酸，胆汁酸等 运输形式 胆红素白蛋白复合体 胆红素胆红素 白蛋白胆红素- 葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸 + 结合胆红素结合胆红素 Conjugated Conjugated BilirubinBilirubin 胆红素在肝内的代谢 肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官 结合胆红素结合胆红素 胆素原胆素原 粪胆原粪胆原尿胆原尿胆原 胆红素-白蛋白 胆红素在肠管中的变化 胆红素在肠道中的代谢 结合胆红素 胆素原 肠菌 葡萄糖醛酸 还原 胆素 氧化 1.过程 胆素原：中胆素原，粪胆素原，d -尿胆素原 胆素：i -尿胆素，粪胆素， d -尿胆素 游离胆红素 胆素原的肠肝循环 肠道中有少量的胆素原（10%-20%）可被肠粘膜细胞 重吸收，经门静脉入肝，其中大部分再随胆汁排入肠道， 形成胆素原的肠肝循环(bilinogen enterohepatic circulation)。 被吸收的胆素原少量经血液循环入肾随尿排出，氧化 成尿胆素。 衰老红细胞破坏 血红蛋白 200250mg “旁路性”胆红素 非衰老红细胞来源 15-30 mg 非酯型胆红素 与血浆白 蛋白结合 肝窦与白蛋白分离 小胆管 总胆管 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸 Z蛋白Y蛋白 高尔基氏体 微粒体内多种酶 UDGT 毛细胆管 酯化胆红素 光面内质网 黄疸的分类 肝细胞 肝前性/溶血性黄疸 肝后性/阻塞性黄疸 肝内/肝外阻塞性 黄疸的分类：依发生部位 部部 位位机机 制制原原 因因 肝前性肝前性 胆胆红红红红素生成素生成过过过过多多溶血性溶血性 肝肝 性性 处处处处理胆理胆红红红红素能力下降素能力下降肝肝细细细细胞性胞性 肝后性肝后性胆胆红红红红素排泄障碍素排泄障碍梗阻性梗阻性 黄疸分类：依黄疸性质 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸 混合性黄疸 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 肝内胆汁淤积性黄疸 阻塞性黄疸 黄疸分类：性质和发生部位的关系 肝细胞 肝内、外 肝 前 黄疸分类：依发生机制 非结合胆红素产生过多性黄疸 非结合胆红素摄入肝细胞发生障碍性黄疸 肝细胞葡萄糖醛酸移换酶缺乏所致非结合胆红素升 高性黄疸 肝细胞分泌胆汁发生障碍所致的黄疸 结合胆红素自肝细胞排入毛细胆管发生障碍性黄疸 结合胆红素和胆汁其他成分在胆管系统排泄发生障 碍性黄疸 肾脏排泄结合胆红素和尿胆原发生障碍性黄疸 两种胆红素的比较 非结合胆红素UCBUCB UnconjugatedUnconjugated BilirubinBilirubin 结合胆红素CBCB Conjugated Conjugated BilirubinBilirubin 脂溶性，不溶于水，不能 从尿中排出 血中与白蛋白结合而运输 水溶性，可从尿中排出 肝中与葡萄糖醛酸结合 不易与重氮试剂反应 易与重氮试剂反应 非结合胆红素 结合胆红素结合胆红素 胆素原 粪胆原 尿胆原 先天性溶先天性溶 血性贫血血性贫血 获得性溶获得性溶 血性贫血血性贫血 溶血性黄疸的发病机制 特 点 血液 总胆红素 非结合胆红素 尿液 尿胆原 粪便 粪胆原 非结合胆红素 结合胆红素结合胆红素 胆素原 粪胆原 尿胆原 各种肝病各种肝病 肝细胞性黄疸的发病机制 特 点 尿液 尿胆红素 尿胆原 粪便 粪胆原 尿胆红素 血液 总胆红素 非结合胆红素 结合胆红素 非结合胆红素 结合胆红素结合胆红素 胆素原 粪胆原 尿胆原 炎症、肿炎症、肿 瘤、结石瘤、结石 阻塞性黄疸的发病机制 特 点 血液 总胆红素 结合胆红素 尿液 尿胆红素 粪便 粪胆原 尿胆红素 各种黄疸的常见临床特征 溶血溶血 面色苍白、身体乏力、头昏 肝炎肝炎 发烧、疲乏、食欲减退 结石结石 腹痛、皮肤痒、粪色浅尿色深 肤色肤色 饮食、药物饮食、药物病程病程 体征的影响因素 黄疸实验室检查的方法 血清胆红素的测定 血清肝酶谱的检测 血、尿常规的检查 有无 黄疸 确定 类型 确定 类型 胆红素测定的意义 u 实验室还有哪些方法来鉴别诊断黄疸? 类类类类型型TB(TB( mol/L) mol/L)CB/TBCB/TB 溶溶 血血 性性 171 171 50 % 50 % 血清肝酶谱的检测 反映肝细胞损害反映胆汁淤积 肝细胞胆管上皮细胞 碱性磷酸 酶(ALP) 谷氨酰基转 移酶(GGT) 丙氨酸氨基 转移酶(ALT) 门冬氨酸氨基 转移酶(AST) 血液常规检验（Routine Blood Test ） 球型红细胞 镰刀型红细胞 疟原虫 血细胞分析仪 血涂片镜检 u 血液常规检验有助于溶血性黄疸的诊断 尿液成份分析 （Urinalysis ） 尿胆红素 尿胆红素 尿胆原 尿胆红素 u 尿成份分析有助于黄疸的鉴别诊断 实验诊断病例 （Case ） 医生如何运用实验室检查对他们进行诊断？ 王某某，男，岁，出差2月回家，突感乏力，发烧，在家休息 ，3日后出现皮肤黄染来院就诊。 李某某，女，岁，右上腹疼痛近1月，近日发热，疼痛加剧， 皮肤黄染伴瘙痒，被家人送来急诊。 周某之子，男，天，出现皮肤发黄，精神不振，转儿科治疗。 张 某，女，32岁， 为美容吃大量水果（广柑），发现皮肤 渐渐变黄，来美容科就诊。 实验室检验的选择 肝功能试验 血液常规检查 尿液成份分析 黄疸的实验室鉴别诊断 项 目 正常 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性 结合胆红素 非结合胆红素 丙氨酸转氨酶 门冬氨酸转氨酶 碱性磷酸酶 谷氨酰基转移酶 尿胆红素 尿胆原 血红蛋白 粪胆原 或 -或 - 或 - 影像学检查 Imaging Test B 超 检 查 CT 扫 描 磁共振成像 胆 管 造 影 诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因 肝穿刺活检 Liver Biopsy 确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变 肝损害 病毒 药物 溶血 胆汁淤积 肝硬化 胆结石 肿 瘤 黄疸病因诊断机制图 血常规、溶血特检 肝功能检查 肝炎病毒标志物 肝纤谱 肿瘤标志物 实验室检查：溶血性黄疸（共同特征） 血清胆红素增高，大多数不超过 85.5mol/L，非结合胆红素在75%以上 外周血红细胞显著减少 尿胆原呈强阳性 尿胆红素应为阴性，但因常伴肝细胞损 伤，也可呈阳性 血中网织红细胞增多 骨髓幼稚红细胞大量增多，周围血出现 有核红细胞 实验室检查：溶血性黄疸（特殊异常） 血红蛋白尿或尿潜血阳性 含铁血黄素尿 红细胞渗透脆性增加（遗传性球形红细 胞增多症） 抗人球蛋白试验（Coombs试验）阳性 （自身免疫性溶血性贫血） 酸溶血试验阳性（阵发性睡眠性血红蛋 白尿） 实验室检查：肝细胞性黄疸 肝功能试验 血清结合胆红素和非结合胆红素不同 程度升高，以结合胆红素为主 反映肝细胞功能的试验表现异常 尿胆红素阳性 尿胆原一般呈阳性 特殊异常 肝炎病毒的抗原、抗体和核酸（+） 自身免疫性抗体（+）（PBC和AIH） 甲胎蛋白（原发性肝癌） 实验室检查：阻塞性黄疸 血清胆红素，主要为结合胆红素升高。 尿胆原，完全阻塞性黄疸时为阴性；不完全阻 塞性黄疸时常减少 血清胆固醇、ALP和GGT明显升高 超声检查 胆管扩张胆管不扩张 CT、MRCP、 ERCP、PTC 根据临床资料 ？胆管疾病？肝内淤胆 MRCP/ERCP 肝活检 结石 胰腺或壶腹 部肿瘤 胆汁淤积的诊断步骤 黄疸病人的诊疗路径 病史，体检， 实验室常规检查 碱性磷酸酶或 转氨酶异常？ 胆道梗阻的 临床可能性 超声（或CT 扫描）异常 检查溶血，遗传 性高胆固醇血症 特定肝病的 生化检查 观察，考虑 肝活检 MRCP、ERCP 或PTC 治疗干预 是 小 胆管 不扩张 胆管 扩张 胆道梗阻 无胆道梗阻 无 否 诊断和鉴别诊断（1） 病史 年龄 性别 饮食和营养 职业与环境 家庭史 用药史 输血及手术史 临床症状 发热与寒战 消化道症状 腹痛 皮肤瘙痒 诊断和鉴别诊断（2） 体格检查 - 黄疸：色调、持续时间、深度 - 肝脏 - 胆囊肿大 - 脾肿大 灰色或白色粪便 尿液颜色 皮肤黄色瘤 淋巴结肿大 腹水 腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育、杵状指（肝硬化） 心动过缓（阻塞性黄疸） 诊断和鉴别诊断：实验室检查 血清胆红素、尿胆红素 血清酶、血清胆固醇和胆固醇酯 血清脂蛋白X（LPX） 凝血酶原时间 BSP试验 血清乙型肝炎病原 免疫球蛋白和自身抗体 X线检查、影像检查、病理检查 肝穿刺活检、腹腔镜检查、剖腹探查 梗阻性黄疸的主要特点 病史 - 腹痛 - 发热，寒战 - 胆道手术史 - 年龄较大 体检 - 高热 - 腹部压痛 - 腹部触及包块 - 腹部疤痕 实验室检查 - 血清胆红素和碱性磷酸酶增高突出 - 凝血酶原时间正常或应用维生素K后正常 - 血清淀粉酶增高 胆汁淤积性肝病的主要特点 病史 - 厌食、违和、肌痛等病毒感染前驱症状 - 已知感染接触史 - 接受血制品，静脉吸毒 - 接触已知肝毒素 - 家族性黄疸史 体检 - 腹水 - 肝病征象（腹壁静脉凸显、男子乳腺增大、蜘蛛痣、 Kayser-Fleischer环） - 扑翼样震颤、脑病 实验室检查 - 血清转氨酶增高突出 - 凝血酶原时间延长，不能因维生素K的应用而恢复正常 - 血液化验提示特定肝病 淤胆型肝炎 （毛细胆管炎型肝炎） 较长期（24个月）肝内梗阻性黄疸 皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝肿大、ALP及 GGT 总结总结 发病机制 形成机制：3个原因（溶血、肝损、阻塞） 鉴别方法：3个方面（体征、化验、影像） 实验室检查 胆红素检查：判断是否发病、鉴别及程度 血清酶检查：确定肝胆病因并形成诊治方向 血液学检查：诊断各种溶血性黄疸 识黄魔 直胆色素特占强 间胆贫血柠檬黄 直胆为主示阻黄 间胆为主示溶黄 肝黄乏力纳差现 阻黄疼痛加瘙痒 溶黄贫血和浅黄 非驴非马示肝黄 l 卧床或适当休息 l 适当保肝，输液 l 低脂、低糖、清淡易消化饮食 l 补充脂溶性维生素等 l 勤洗澡和换衣服 l 被子和衣服不要过厚 一般对症治疗 退黄药物：中药 l 茵栀黄注射液、岩黄连注射液等有一定退黄作 用 l 复方丹参注射液、川芎注射液等通过改善肝脏 微 循环起辅助退黄作用 l 茵陈赤芍大黄汤（重用赤芍）对于胆汁淤积性 肝 病有一定退黄作用 l 片仔癀、克癀胶囊、藏茵陈 l 诱导肝细胞微粒体葡萄糖醛酸转移酶和 Na-K-ATP酶的活性 l 促进有机阴离子在肝细胞内的转运和胆 红素的酯化 l 常用量为3060mg，3次/d 改善酶活性药物苯巴比妥 l 在胆红素的肠肝循环中取代天然生成的毒性内源 性胆汁酸盐，使之经回肠吸收减少并与内源性胆 汁酸盐竞争肝细胞膜上的胆酸受体，使之对肝细 胞的损害减少 l 可稳定肝细胞膜，改善肝细胞的胆红素排泌功 能，防止胆酸引起肝细胞的溶解和凋亡等作用 l 治疗剂量一般为每日1315mg/kg 保肝利胆药物：熊去氧胆酸(UDCA) l 一种含硫氨基酸衍生物，在肝细胞的转甲基中起 重 要作用。膜磷脂SAMe依赖性甲基化可恢复肝细胞 膜结构的流动性和Na-K-ATP酶活性 l 促进胆酸转运，具有解毒和细胞保护作用 l 肝病时内源性SAMe合成减少，导致谷胱甘肽减少 或耗竭。因此补充外源性SAMe对肝内胆汁淤积有 防治作用 l 常用剂量：11.5g/d，静滴或分次肌注 S-腺苷蛋氨酸(SAMe) l 去氢胆酸 l 利胆醇(苯丙醇) l 利胆酚(柳胺酚) l 胆通(羟甲香豆素) l 胆维他 l 加诺 促进胆汁分泌药物 l 具有抑制免疫、消炎、利胆作用 l 常用剂量为强的松1030mg/d,以后逐渐减 量。