《制本科水钠紊乱》PPT课件.ppt

第三章第三章 水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱 Disorders of water and electrolytes Disorders of water and electrolytes metabolism metabolism 实验室检查：实验室检查：血血pH 7.29pH 7.29、血清血清NaNa + + 123mmol/L123mmol/L、血清血清Cl98mmol/LCl98mmol/L、 血清血清K K+ + 3.5 3.5 mmolmmol/L/L、血浆渗透压血浆渗透压265mmol/L 265mmol/L； SB 16mmol/LSB 16mmol/L；血清尿素氮血清尿素氮9.0mmol/L9.0mmol/L、尿检正常。尿检正常。 Case Study Case Study 患者：患者：4242岁，男性。岁，男性。2 2天前因食入不洁食物后出现恶心、腹痛、天前因食入不洁食物后出现恶心、腹痛、 不能进食，每天十多次水样便。昨在本地医院抗炎治疗和不能进食，每天十多次水样便。昨在本地医院抗炎治疗和 输入输入1000ml 5%1000ml 5%葡萄糖，未见好转。葡萄糖，未见好转。 入院检查：入院检查：口层发紫，皮肤弹性降低，眼窝下陷，脉搏无力，口层发紫，皮肤弹性降低，眼窝下陷，脉搏无力， 血压血压85/60mmHg85/60mmHg，尿量尿量400ml/400ml/日。日。 问：问：（1 1）患者为什么会出现上述症状与体症？患者为什么会出现上述症状与体症？ （2 2）其发生机制是什么？）其发生机制是什么？ 临床诊断：临床诊断：急性胃肠炎急性胃肠炎 第一节第一节 水钠代谢障碍水钠代谢障碍 （Disorders of water and sodium metabolismDisorders of water and sodium metabolism） 一、正常水、钠代谢一、正常水、钠代谢（Water and sodium metabolismWater and sodium metabolism） 体液的容量及渗透压的调节体液的容量及渗透压的调节 regulation of volume regulation of volume and osmotic of body fluid and osmotic of body fluid 静水压与渗透压静水压与渗透压 hydrostatic intracellular fluid, ICF; total body water,TBW; intracellular fluid, ICF; extracellularextracellular fluid, ECF fluid, ECF 表表1 1 正常人体液分布与容量正常人体液分布与容量（占体重占体重%） （approximate volume of body fluid compartmentsapproximate volume of body fluid compartments） 成人（男）成人（男） 妇女妇女 新生儿新生儿 老年人老年人 TBWTBW 60 50-55 80 5260 50-55 80 52 interstitial fluidinterstitial fluid 15 14 40 2015 14 40 20 plasmaplasma 5 4 5 55 4 5 5 ICF ICF 40 35 35 2740 35 35 27 ECF ECF 20 18 45 2520 18 45 25 （ICFICF） （ECFECF ） （Interstitial fluidInterstitial fluid ） （PlasmaPlasma ） Table Table 2 2 ELECTROLYTE COMPOSITION OF BOOD FLUIDSELECTROLYTE COMPOSITION OF BOOD FLUIDS Compartmental concentration ( Compartmental concentration (mEqmEq/L)/L) plasma plasma interstitial fluidinterstitial fluid intracellular fluidintracellular fluid positive ion positive ion NaNa + + 142 140 10 142 140 10 K K + + 5 5 150 5 5 150 Ca Ca2+ 2+ 5 5 0.0001 5 5 0.0001 Mg Mg2+ 2+ 3 3 403 3 40 total 155 153 200 total 155 153 200 negative ionnegative ion ClCl 103 112 3103 112 3 HCO HCO 3 3 27 28 1027 28 10 HPO HPO 4 4 2 2 2 4 1422 4 142 SO SO 4 4 2 2 1 2 51 2 5 organic acid 6 6 organic acid 6 6 protein(Prprotein(Pr ) 16 1 40) 16 1 40 totaltotal 155 153 200 155 153 200 2. 2. 体液电解质组成体液电解质组成（Composition of electrolyte in body fluidsComposition of electrolyte in body fluids） 静水压静水压（Hydrostatic pressureHydrostatic pressure） 相邻的两个体液腔隙，由于压力不同，相邻的两个体液腔隙，由于压力不同， 水从压力高的腔隙向压力低的腔隙转移水从压力高的腔隙向压力低的腔隙转移 ，促使水转移的压力称为静水压。，促使水转移的压力称为静水压。 H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2OH2O 静水压静水压 压力高压力高压力低压力低 H2O 渗透压高渗透压高渗透压低渗透压低 H2OH2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O 渗透压渗透压 H2O 渗透压渗透压（OsmoticOsmotic pressurepressure） 相邻两个体液腔隙的静水压相等，而体相邻两个体液腔隙的静水压相等，而体 液中溶质的浓度不同，那么水将由溶质液中溶质的浓度不同，那么水将由溶质 浓度低的腔隙向溶质浓度高的腔隙转移浓度低的腔隙向溶质浓度高的腔隙转移 ，推动水渗透的力称为渗透压。，推动水渗透的力称为渗透压。 （Hydrostatic ANF; atrialatrial natriureticnatriuretic peptide, ANP peptide, ANP） 血容量和血压血容量和血压 肾素分泌肾素分泌 、对抗、对抗AngAng缩血管作用、缩血管作用、 心房心肌细胞分泌心房心肌细胞分泌ANFANF 抑制抑制AldAld的分泌、拮抗的分泌、拮抗AldAld的滞钠作用的滞钠作用 血容量维持调节血容量维持调节（Regulation of blood volumeRegulation of blood volume） 肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统醛固酮系统（RASRAS） 2. 2. 根据根据ECFECF与血清钠浓度分类与血清钠浓度分类（Based on sodium concentration and ECFBased on sodium concentration and ECF ） 1. 1. 根据体液的渗透压和容量分类根据体液的渗透压和容量分类 渗透压分类：低渗性（低钠血症）；高渗性（高钠血渗透压分类：低渗性（低钠血症）；高渗性（高钠血症症）；）； 渗透压正常（正常血钠）。渗透压正常（正常血钠）。 容量分类：体液容量不足；体液容量过多；体液容量正常。容量分类：体液容量不足；体液容量过多；体液容量正常。 二、水钠代谢障碍的分类二、水钠代谢障碍的分类（Classification of water and sodium metabolismClassification of water and sodium metabolism ） 三、低容量性低钠血症三、低容量性低钠血症（低渗性脱水（低渗性脱水 Hypotonic dehydrationHypotonic dehydration） 失钠多于失水，血清钠浓度失钠多于失水，血清钠浓度130mmol/L(130mEq/L)130mmol/L(130mEq/L)， 血浆渗透压血浆渗透压280mmol/L280mmol/L，伴有细胞外液的减少，伴有细胞外液的减少 。 HypovolemicHypovolemic hyponatremiahyponatremia is sometimes called hypotonic dehydration. It is sometimes called hypotonic dehydration. It is is hyponatremiahyponatremia with lower volume of ECF, decreased serum sodium with lower volume of ECF, decreased serum sodium concentration(2%) 1. 1. 原因与机制原因与机制（Etiology and pathogenesisEtiology and pathogenesis） 发病的起因发病的起因 机体丢失大量等渗性或低渗性体液机体丢失大量等渗性或低渗性体液 肾外失钠肾外失钠（ExtrarenalExtrarenal factors factors） 消化液大量丢失消化液大量丢失（water and sodium loss through GI tractwater and sodium loss through GI tract） 经皮肤大量丢失经皮肤大量丢失: :大量出汗、大面积烧伤使血浆丢失。大量出汗、大面积烧伤使血浆丢失。 （water and sodium loss through the skinwater and sodium loss through the skin） 体液大量在体腔内积聚、血液丢失。体液大量在体腔内积聚、血液丢失。 （collection of the fluid in peritoneal cavitycollection of the fluid in peritoneal cavity） 经肾丢失经肾丢失（Renal factors Renal factors ） 限制钠盐摄入或长期大量用排钠、钾利尿药限制钠盐摄入或长期大量用排钠、钾利尿药 肾脏重吸收肾脏重吸收H H 2 2 OO、NaNa + + 减少减少 肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒 慢性肾炎失盐慢性肾炎失盐 AldAld分泌不足分泌不足 急性肾衰多尿急性肾衰多尿 肾性因素肾性因素 肾外因素肾外因素 低渗性脱水低渗性脱水 （低容量性低钠血症）（低容量性低钠血症） 等渗性或低渗性体液丢失等渗性或低渗性体液丢失 ？ 血容量减少后肾脏血容量减少后肾脏 重吸收水增多重吸收水增多( (ADH)ADH) 治疗上只补水未注意补钠治疗上只补水未注意补钠 normalnormal interstitial fluidinterstitial fluid intracellular fluidintracellular fluid plasmaplasma 2 2对机体的影响对机体的影响（Effects on bodyEffects on body） 细胞外液减少细胞外液减少（易发生休克（易发生休克 Symptom of circulatory failureSymptom of circulatory failure） 失钠失水失钠失水 细胞外液渗透压细胞外液渗透压 细胞外水分向细胞内转移细胞外水分向细胞内转移 细胞水肿细胞水肿 细胞内水分细胞内水分 细胞外液细胞外液休克休克 血压血压 血容量血容量 静脉塌陷、静脉塌陷、 BpBp、脉速、脉速 血浆渗透压降低血浆渗透压降低（Decreased plasma osmotic pressureDecreased plasma osmotic pressure） 口渴：早期可以没有口渴；中、后期会有口渴。口渴：早期可以没有口渴；中、后期会有口渴。 尿液变化：尿液变化：早期患者，早期患者，ADHADH分泌分泌 ，尿量不减少；严重失水尿量不减少；严重失水 或晚期，或晚期，ADHADH分泌分泌 ，尿量减少（少尿）。尿量减少（少尿）。 脱水体症明显脱水体症明显（Dehydrate symptomDehydrate symptom） 尿钠变化尿钠变化（C Change of natriuresis hange of natriuresis ） 经肾失钠的低钠血症患者，尿钠含量增多。经肾失钠的低钠血症患者，尿钠含量增多。 肾外因素引起的低渗性脱水时尿钠减少（肾外因素引起的低渗性脱水时尿钠减少（ 钠钠 尿钠偏高尿钠偏高 重度高渗性脱水（晚期）：尿钠重度高渗性脱水（晚期）：尿钠 血容量和肾血流量明显血容量和肾血流量明显 AldAld分泌分泌 尿钠尿钠 2 2对机体的影响对机体的影响（Effects on bodyEffects on body） 渴感求饮渴感求饮（ThirstThirst）（渴感障碍者除外）（渴感障碍者除外） 血浆渗透压血浆渗透压 渗透压感受器（渗透压感受器（+ +）、口腔咽喉部干燥）、口腔咽喉部干燥 血容量血容量 AngAng II II 口渴中枢（口渴中枢（+ +） 口渴口渴 NormalNormal PlasmaPlasma Interstitial fluidInterstitial fluid Intracellular fluidIntracellular fluid 细胞内水分向细胞外转移细胞内水分向细胞外转移（Water will shift from ICF to ECFWater will shift from ICF to ECF） 细胞外液高渗细胞外液高渗 细胞内液向细胞外液转移细胞内液向细胞外液转移 细胞外液渗透压有所回降细胞外液渗透压有所回降早期患者不易休克早期患者不易休克 CNSCNS症状症状（CNS symptom )CNS symptom ) 严重高渗性脱水严重高渗性脱水 ICFICF明显明显 脑细胞脱水和脑静脉扩张脑细胞脱水和脑静脉扩张 脑出血和严重脑出血和严重CNSCNS症状症状 后期或严重患者：休克、肾衰后期或严重患者：休克、肾衰（Shock, Renal failureShock, Renal failure） 脱水热脱水热（DehydrantDehydrant fever fever） 细胞内液细胞内液 汗腺分泌汗腺分泌 机体散热功能机体散热功能 体温体温 血液浓缩血液浓缩（H Hemoconcentrationemoconcentration） 细胞外液水分丢失细胞外液水分丢失 血液浓缩（渗透压血液浓缩（渗透压 ） ADHADH、AldAld分泌分泌 重吸收水重吸收水 休克不易发生休克不易发生 五、等渗性脱水五、等渗性脱水（Isotonic dehydrationIsotonic dehydration） 水和钠以等渗比例丢失，或失液后经机体调节血浆渗透压水和钠以等渗比例丢失，或失液后经机体调节血浆渗透压 仍在正常范围，血清钠浓度为仍在正常范围，血清钠浓度为130150mmol/L130150mmol/L，血浆渗透，血浆渗透 压为压为280310 280310 mmolmmol/L /L 。 麻痹性肠梗阻；大量抽放胸、腹水；大面积烧伤和严重麻痹性肠梗阻；大量抽放胸、腹水；大面积烧伤和严重 创伤使血浆丢失；呕吐、腹泻使等渗消化液丢失。创伤使血浆丢失；呕吐、腹泻使等渗消化液丢失。 1 1原因与机制原因与机制（Etiology and pathogenesisEtiology and pathogenesis） 发病的起因发病的起因 短时间丢失大量等渗性体液短时间丢失大量等渗性体液 2 2对机体的影响对机体的影响（Effects on bodyEffects on body） 【体液等比例丢失体液等比例丢失】 Interstitial fluidInterstitial fluid Intracellular fluidIntracellular fluid PlasmaPlasma NormalNormal 等渗性脱水常兼有低渗性及高渗性脱水的临床表现。等渗性脱水常兼有低渗性及高渗性脱水的临床表现。 大量丢失等渗性体液大量丢失等渗性体液 ECFECF、血容量、血容量 血压血压 、尿量、尿量 细胞脱水细胞脱水 体温升高体温升高 明显脱水外貌明显脱水外貌 1 1病因与发生机制病因与发生机制（Etiology and PathogenesisEtiology and Pathogenesis） 摄入过多水摄入过多水（E Excessive water intakexcessive water intake） Water intoxication occurs characteristically with an increased both Water intoxication occurs characteristically with an increased both total body sodium and total body water, in which the increase in total total body sodium and total body water, in which the increase in total body water is greater than that in total body sodium.body water is greater than that in total body sodium. 六、高容量性低钠血症六、高容量性低钠血症（水中毒（水中毒 Water intoxicationWater intoxication） 血钠下降，血清血钠下降，血清NaNa + + 130mmol/L130mmol/L，血浆渗透压，血浆渗透压280mmol/L280mmol/L， 但体钠总量正常或增多，患者有水潴留使体液量明显增多。但体钠总量正常或增多，患者有水潴留使体液量明显增多。 心衰、休克、肝硬化心衰、休克、肝硬化 有效循环血量有效循环血量 肾病综合征肾病综合征 水中毒水中毒 肾排水肾排水 ADHADH分泌分泌 、GFRGFR 水负荷水负荷 水排出减少水排出减少（Decreased water lossDecreased water loss ） ADHADH分泌不当分泌不当（inappropriate ADH secretion inappropriate ADH secretion ） 细胞水肿细胞水肿（Cellular swellingCellular swelling） ECFECF、渗透压渗透压 水入细胞内水入细胞内 细胞水肿细胞水肿 轻度和慢性水中毒（低盐综合征，轻度和慢性水中毒（低盐综合征，low salt syndromelow salt syndrome） 急性重度水中毒急性重度水中毒（血清（血清NaNa + + 120mmol/L120mmol/L） CNSCNS症状出现较早症状出现较早( (凝视、失语、嗜睡），凝视、失语、嗜睡），脑疝致呼吸、心跳骤停脑疝致呼吸、心跳骤停。 肾排水功能减退肾排水功能减退（GFRGFR） 2. 2. 对机体的对机体的影响影响（Effects on BodyEffects on Body） 细胞外液量增加，血液稀释、细胞外液量增加，血液稀释、 皮下水肿（严重时）皮下水肿（严重时） 血容量血容量 心负荷心负荷 心衰心衰 ADHADH 肾排水肾排水 水中毒水中毒 其它原因其它原因 疼痛、恶心和情绪应激疼痛、恶心和情绪应激 交感（交感（+ +） 肾上腺皮质功能肾上腺皮质功能 GCGC 外源性外源性ADHADH输入输入( (加压素、催产素加压素、催产素) ) 七、水肿七、水肿（EdemaEdema） 1. 1. 概念概念（ConceptConcept） 过多液体聚积在细胞内，称为细胞水肿（细胞水化）。过多液体聚积在细胞内，称为细胞水肿（细胞水化）。 Excess accumulation of intracellular fluid is called cellular swelling.Excess accumulation of intracellular fluid is called cellular swelling. 过多等渗性体液在过多等渗性体液在体腔内聚积体腔内聚积，称为积水（，称为积水（hydrocelehydrocele）。）。 When accumulation of excess fluid locates in the cavities such as pleural When accumulation of excess fluid locates in the cavities such as pleural and peritoneal cavity, edema is also termed and peritoneal cavity, edema is also termed hydropshydrops. . 水肿是指水肿是指过多体液过多体液在组织细胞在组织细胞间隙或体腔间隙或体腔中中积聚积聚。 EdamaEdama, a pathologic process caused by diseases, refers to the presence , a pathologic process caused by diseases, refers to the presence of excess fluid in the body tissues. In most cases, edema occurs mainly of excess fluid in the body tissues. In most cases, edema occurs mainly in the ECF compartment, including interstitial compartment and some in the ECF compartment, including interstitial compartment and some cavities in the body.cavities in the body. 2. 2. 分类分类（ClassificationClassification） 系统分类系统分类（S Systemystem classification classification ） 全身性水肿全身性水肿（anasarcaanasarca） 局部性水肿局部性水肿（local edemalocal edema） 。 部位命名部位命名（Variable organs and tissuesVariable organs and tissues） brain edema, lung edema, and so on.brain edema, lung edema, and so on. 起源病因命名起源病因命名（Causative diseasesCausative diseases） cardiac edema, hepatic edema, renal edema, cardiac edema, hepatic edema, renal edema, lymphatic edema. lymphatic edema. 3. 3. 水肿发生机制水肿发生机制（Mechanisms of edema） 血管内外体液交换失平衡；体内外液体交换失平衡血管内外体液交换失平衡；体内外液体交换失平衡。 （Imbalance of exchange between intra- and extra-vascular fluidImbalance of exchange between intra- and extra-vascular fluid） （1 1）血管内外体液交换失平衡的原因和机制）血管内外体液交换失平衡的原因和机制 蛋白合成蛋白合成，丢失、消耗，丢失、消耗，血，血稀释稀释 有效胶体渗透压有效胶体渗透压 血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低 有效胶体渗透压是对抗血浆液体由有效胶体渗透压是对抗血浆液体由capcap滤出和促回收的主要力。滤出和促回收的主要力。 （Decreased plasma colloid osmotic pressureDecreased plasma colloid osmotic pressure） V V回流受阻、血容量回流受阻、血容量 、动脉扩张、动脉扩张 capcap有效流体静压有效流体静压 毛细血管有效流体静压升高毛细血管有效流体静压升高 capcap有效流体静压升高是引起局部和全身水肿最常见的因素。有效流体静压升高是引起局部和全身水肿最常见的因素。 （Hydrostatic pressure rise in capillaries Hydrostatic pressure rise in capillaries ） 微血管壁通透性升高微血管壁通透性升高（Increased capillary permeability） 渗出性炎症、缺氧、酸中毒等渗出性炎症、缺氧、酸中毒等 微血管壁通透性微血管壁通透性 淋巴回流受阻淋巴回流受阻（Lymphatic obstruction） 淋巴管压迫或阻塞淋巴管压迫或阻塞 淋巴液回流受阻淋巴液回流受阻 间液胶体渗透压间液胶体渗透压 （2 2）体内外液体交换平衡失调（钠、水潴留）体内外液体交换平衡失调（钠、水潴留） （Imbalance of Exchange between Intra- and Extra-Body FluidImbalance of Exchange between Intra- and Extra-Body Fluid） GFRGFR减少减少（D Decreased ecreased glomeralarglomeralar filtration rate filtration rate） 广泛的肾小球病变广泛的肾小球病变（kidney diseaseskidney diseases） 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 、慢性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎 GFR GFR 肾排肾排NaNa、H H 2 2 O NaO Na、H H 2 2 OO潴留潴留 水肿水肿 有效循环血量减少有效循环血