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山西医学科学院 山西大医院 大医精诚 博学创新 VTEVTE患者个体化抗凝治疗体验患者个体化抗凝治疗体验 山西医学科学院山西医学科学院 山西大医院山西大医院 血管外科血管外科 杨涛杨涛 教授教授 VTE遍及临床各个角落 占门诊及住院患者1/4-1/3 占血管外科参与院内会诊的1/3 VTE远期危害 远期危害 近期危害 截肢 猝死 值得关注 抗凝是VTE治疗的基石 血管内皮细胞本身具有强大的抗血栓形成的能力 当血栓事件一旦发生，会促发凝血瀑布 及早充分的抗凝可以使机体在短时间内恢复凝血 、抗凝、纤溶之间的平衡，防止血栓的蔓延 体外实验证实，抗凝药物具有溶解为微血栓的作 用，可以促进侧枝循环的建立 In patients with a high clinical suspicion of acute VTE, we suggest treatment with parenteral anticoagulants compared with no treatment while awaiting the results of diagnostictests (Grade 2C) . 抗凝药物的发展简史 Alban. Eur J Clin Invest 2005 有效、安全、方便 1930s 1940s 1980s 1990s 2000s 普通肝素: 多个作用靶点，注射 VKAs: 多个作用靶点，口服 LMWHs: 多个作用靶点，皮下注射 直接凝血酶抑制剂: 单个靶点，口服和注射 间接Xa因子抑制剂: 双靶点，注射 直接Xa因子抑制剂 单个靶点，口服 现在 DTIs, direct thrombin inhibitors 个体化抗凝概念 抗凝药物个体化 抗凝剂量把个体化 抗凝时间个体化 抗凝药物的个体化选择 桥桥接 疗疗法 低分子肝素钙钙+华华法令 83 磺达肝癸钠钠+华华法令 6 肌酐酐清除率20-30% 高龄龄 普通肝素+华华法令 5 肌酐酐清除率小于20% 利伐沙班+华华法令 2 AT缺乏或者HIT 序贯贯 疗疗法 低分子肝素钙钙 利伐沙班 10 华华法令不耐受或者不敏感 磺达肝癸钠钠 利伐沙班 2 单药单药 疗疗法 低分子肝素钙钙 30 肿肿瘤或者高龄龄及孕妇妇 磺达肝癸钠钠 6 利伐沙班 8 AT缺乏或者HIT 其他抗凝药药不耐受 合计计 152 2011年10月至2012年5月152例症状性VTE抗凝药物选择情况 诱发因素可去除的，抗凝治疗3-6个月 肿瘤合并VTE,预期寿命超过6个月的，抗凝至 少6个月 不明原因VTE患者抗凝至少1年 下腔静脉滤器植入术后抗凝时间应延长 易栓因素患者，终生抗凝 停用抗凝药物之前应监测D-dimer水平 抗凝疗程个体化 病例1 患者 宋xx，男，75岁 诊断：右下肢深静脉血栓形成 诱因：关节置换手术 治疗：低分子肝素钙+华法令 治疗第三天出现左下肢小腿肿胀，下肢静脉血 流图提示：左腘静脉血栓DVT 个体化抗凝举例 HIT？ 个体化抗凝举例 利伐沙班+华法令 下肢肿胀症状逐渐缓解 血小板持续在正常范围 无出血副作用出现 个体化抗凝举例 病例2 患者，男性，72岁 诊断：左下肢深静脉血栓形成 诱因：前列腺癌 问题:入院监测凝血系列 抗凝血酶III 个体化抗凝举例 治疗: 利伐沙班 15mg Bid 两周 20mg Qd四周 目前10mg Qd 效果:无大出血, 症状缓解,无血栓复发事件 个体化抗凝举例 病例3 患者高XX , 女 29岁 诊断：左下肢深静脉血栓形成 诱因：剖宫产术后 治疗: 低分子肝素钙+华法令 临时滤器植入(出院时已撤除) 导管溶栓 问题:华法令不敏感,9mg INR仍低于1.3 患者本人不能接受出院长期皮下注射低分子肝素钙 后续治疗：利伐沙班20mg/天, 四周后改 10mg/天 共三个月停药 效果:无出血.无血栓复发 个体化抗凝举例 体会1 传统抗凝药物为许多血栓患者带来福 音，但是每种药物都有其局限性，临床医 生渴望新型抗凝药物问世 血管外科医生，应该熟练掌握各种抗凝 药物的特点，在各种指南的引导下，做到 VTE患者的个体化抗凝 体会2 血栓事件一旦形成，机体的