胸痛的鉴别诊断和诊治流程.ppt

胸痛的鉴别诊断 与诊治流程 谭志胜 胸痛的定义 CHEST PAIN 定义：胸痛是指颈部与上腹部之间 的不适或疼痛。胸痛的程度与个体的 痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一 致。 急性胸痛是急诊内科最常见的病症。 有资料显示以急性胸痛为主诉的病人 占急诊内科所有病人的520， 在三级医院里更是占了2030。 2 急性胸痛概述 急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在很 大差别。对于危及生命的高危疾病：ACS、AAD、 PE、气胸等，需要在短时间内作出恰当的诊断和 处理，若误诊或漏诊会导致严重甚至是致命的后 果。 反过来，如果把一些预后良好的非心源性胸痛误 诊为严重的心源性胸痛，又会增加病人的顾虑和 心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不 必要的医疗花费。 3 胸痛概述 因此，充分认识胸痛病人临床症状， 及时恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险 性给予准确的评估并作出及时、正确的处 理，是临床医学中一个极为紧迫和重要的 课题。 4 急性胸痛的误诊 国外有一个回顾性研究发现，在 最后确诊为ACS的 15,608 名急性胸 痛病人中，有2,992人在急诊科被诊 断为非心源性胸痛。 另一个研究则显示，近3在急 诊室被诊断为 “非心源性胸痛” 的病 人，在回家后30天内发生了恶性心脏 事件。 急性胸痛误诊、漏诊 2009年北京进行的一项胸痛注册研究，北 京市17所二、三级医院急诊5666例患者中 ：胸痛患者占所有急诊的4%；所有急诊胸 痛患者中，ACS占27.4%，AAD占0.1%，PE 占0.2%，非心源性胸痛占63.5%；急诊胸 痛收住院比例12.3%，未收住院者在随后 30天的随访中：无事件率为75%，其余25% 包括了院外死亡、再次入院和失访等可能 为漏诊误诊的情况。该调查提示，ACS在 我国急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数， 在急诊就诊的胸痛患者中，可能漏诊、误 诊包括ACS在内的高危胸痛比例非常高。 6 美国拟诊ACS胸痛住院400万/年 30万 90万 约80-90万 200万 SCD AMI UAP Non Cardiac 在临床中，突发急性胸痛很容易让人想到ACS，但实际上， 仅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！对急性胸痛的诊断既 要首先想到ACS的可能，也应积极寻找引起症状的其他病因 ，不应将胸痛视为ACS的特有症状，造成病人的误诊。 7 目前胸痛诊治中存在的主要问题 高危急性胸痛患者就医等待的时间太长； 低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高； 各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大； 胸痛规范诊治的平台太少。 安全、有效、经济的治疗方式势在必行。 8 病 因 多见 至少有30余种疾病 胸痛或胸部不适占急诊20-30 急诊胸痛： 50 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI 、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF） 门诊胸痛：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼 疾病、消化道病变、精神疾患 其他疾病： 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹 、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病。 *9 胸痛的常见病因 心血管源性 1.心脏疾病 冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定 性心绞痛，急性冠脉综合征ACS）， 急性心包炎及心肌炎，肥厚性心肌病 二尖瓣或主动脉瓣病变，X综合征等 。 10 胸痛的常见病因 2.血管疾病 主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动 脉高压。 11 胸痛的常见病因 非心血管源性 1.肺脏及纵隔疾病 （炎症、结核 、肿瘤） 支气管炎，各种肺炎，胸膜炎， 气胸（自发性气胸、张力性气胸 ），血胸，胸膜肿瘤（间皮瘤） ，肺癌，肺结核，纵隔炎，纵隔 气肿，纵隔肿瘤等。 12 胸痛的常见病因 非心血管源性 2.消化系统疾病 反流性食管炎，食管癌，食管裂 孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺 炎，隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死 ，胆结石，胆囊炎等。 13 胸痛的常见病因 3. 肌肉骨骼疾病 外伤与劳损 肋软骨炎，流行性肌炎，皮肌炎， 强直性脊椎炎、结核性胸椎炎 多发性骨髓瘤，胸壁肿瘤，骨肿瘤 ，白血病对神经的压迫或浸润。 14 胸痛的常见病因 4.神经系统疾病 （1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛， 沿肋间神经分布，局部压痛； （2）神经根痛：感染、中毒、新生 物压迫，神经根受牵拉所致； （3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段 脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天 异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部 肋间神经痛； 15 胸痛的常见病因 5.感染性疾病 （1）皮炎、皮下蜂窝织炎、胸壁软 组织炎：红、肿、热、痛、压痛； （2）带状疱疹：病毒性疾病，常骤 然起病，沿肋间神经分布，多位于胸 壁一侧，不超过中线，有粟粒至绿豆 大丘疹，继变为水疱，患部皮肤感觉 过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。易误诊 、漏诊。 （3）流行性胸痛； 16 胸痛的常见病因 6.功能性胸痛 心脏神经官能症 过度通气综合症 焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症； 如恐惧、严重的抑郁、焦虑等 所致的胸痛，但需除外器质性病变。 胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活 动后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示 治疗有效。 17 流 行 病 学 病因家庭医生 （） 急救调调度 中心（） 救护车护车 （） 急诊诊室（ ） 心源性20606945 骨骼与肌肉436514 肺源性4445 胃肠肠疾病5636 精神疾患11558 其他16191826 *18 胸痛的发病机制 19 炎症 外伤 肿瘤或理化因素 造成的损伤 组织内所产生的组织内所产生的 各种化学物质或各种化学物质或 组织张力组织张力 肋间神经感觉纤维 脊髓后根的传入纤维 支配心脏及主动脉的交 感神经感觉纤维 支配气管、支气管及食 管的迷走神经感觉纤维 隔神经感觉纤维等 胸 痛 与即刻疼痛有关 K+、H+、组胺 与缓慢疼痛有联系 缓激肽和5-羟色胺 20 胸痛的发病机制 内脏疾病除产生局部疼痛外， 由于某一内脏与体表某一部分接受 相同脊神经后根的传入神经支配， 则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮 质，除可产生局部疼痛外，还可出 现相应的体表疼痛感觉，称为放射 性疼痛（牵涉性疼痛）。 如心绞痛放射至左肩及左前 臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背 。 问诊要点问诊要点病史特点病史特点 1 1发病年龄与相关病史发病年龄与相关病史 青壮年青壮年胸痛：胸痛： 40 40岁以上胸痛：岁以上胸痛： 外伤外伤史：史： 心血管心血管病史：病史： 2、起病情况： 急发：胸痛迅速达高峰，往往提示胸 腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、 纵隔气肿等 也有可能是血管阻塞：心肌梗塞 、肺栓塞 缓起：结核、肿瘤 3 3、胸痛部位、胸痛部位 胸壁疾病：带状疤疹、肋骨软骨炎。胸壁疾病：带状疤疹、肋骨软骨炎。 心绞痛和心肌梗塞：胸骨后、心前区，放射至左肩心绞痛和心肌梗塞：胸骨后、心前区，放射至左肩 左臂内侧小指。左臂内侧小指。 胸膜炎：侧胸部胸膜炎：侧胸部 食管食管及纵隔病变：胸骨后及纵隔病变：胸骨后 夹层动脉瘤：剧烈广泛胸痛夹层动脉瘤：剧烈广泛胸痛 自发性气胸自发性气胸、肺、肺梗塞梗塞：患侧腋前线与腋中线附近。若患侧腋前线与腋中线附近。若 累及肺底、膈胸膜时，疼痛可放散至同侧肩累及肺底、膈胸膜时，疼痛可放散至同侧肩部部 肺癌：持续性一侧胸痛。肺癌：持续性一侧胸痛。 胸痛部位胸痛部位 胸骨后:心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层 、食管疾病以及纵隔疾病 心前区:心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经 炎、肋软骨炎、带状疱疹 胸部侧面:急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌 炎,肝脏或膈下病变可表现右侧胸痛 局限于心尖区或左乳头下方:心神经官能症， 也可结肠脾曲综合征等 4 4胸痛性质胸痛性质 刀割样痛或烧灼痛刀割样痛或烧灼痛带状疱疹带状疱疹 绞窄性并有重压窒息感绞窄性并有重压窒息感心绞痛、心绞痛、 剧烈剧烈并有恐惧、濒死并有恐惧、濒死心肌梗死心肌梗死 刺痛与运动呼吸有关刺痛与运动呼吸有关胸膜炎胸膜炎 突然发生胸背部难忍撕裂样剧痛放射突然发生胸背部难忍撕裂样剧痛放射 广泛广泛主动脉夹层主动脉夹层 胸痛伴气促胸痛伴气促心肌梗塞、气胸心肌梗塞、气胸 5 5持续时间持续时间 阵发性：缺血、平滑肌痉挛阵发性：缺血、平滑肌痉挛 持续性：炎症、肿瘤、持续性：炎症、肿瘤、梗死、外伤梗死、外伤 时间短暂：心绞痛时间短暂：心绞痛 持续时间很长且不易缓解：心肌梗持续时间很长且不易缓解：心肌梗 死死 6 6影响胸痛因素影响胸痛因素 诱因诱因 加重与缓解因素加重与缓解因素 劳累、体力活动、精神紧张劳累、体力活动、精神紧张 深呼吸、咳嗽与体位深呼吸、咳嗽与体位 进食进食 食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发 作或加剧。食管痉挛进食冷液体时作或加剧。食管痉挛进食冷液体时 诱发，也可以自行发作，含服硝酸诱发，也可以自行发作，含服硝酸 甘油后可以部分缓解，但起效较心甘油后可以部分缓解，但起效较心 绞痛要慢绞痛要慢 影响因素 急性胸膜炎、气胸、心包炎引起的胸痛常与 呼吸和胸部运动有关，深呼吸和咳嗽可以诱 发其加重，屏气时可以减轻 功能性胸痛多与情绪低落有关，过度通气性 胸痛则由呼吸过快诱发 ，用纸袋回吸呼气 后胸痛可缓解；心脏神经官能症所致胸痛则 常因运动反而好转。 影响因素 胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活 动时加剧，局部麻醉后疼痛可缓解； 脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及 前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝 立位 7 7、伴随症状、伴随症状 1 1、伴苍白、大汗、血压下降、休克等、伴苍白、大汗、血压下降、休克等血流血流 动力学不稳定动力学不稳定表现，提示胸痛具有高度危表现，提示胸痛具有高度危 险性：心肌梗死、心包填塞、主动脉夹层险性：心肌梗死、心包填塞、主动脉夹层 、肺栓塞、肺栓塞 2 2、伴呼吸困难者：肺炎、胸膜炎、气胸、伴呼吸困难者：肺炎、胸膜炎、气胸、 心绞痛心绞痛 3 3、伴吞咽困难或咽下痛者：食道疾病、伴吞咽困难或咽下痛者：食道疾病 4 4、伴咯血：肺结核、肺炎、肺栓塞、肺癌、伴咯血：肺结核、肺炎、肺栓塞、肺癌 5 5、咳嗽、吐痰、发热：肺炎、咳嗽、吐痰、发热：肺炎 查查 体体 生命体征：呼吸、血压、脉搏、体温 皮肤：皮肤苍白、发汗 骨骼、肌肉：压痛、运动受限 心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音 血管：颈静脉怒张、脉搏强弱 神经系统：运动异常 *31 重要的辅助检查 必查：心电图、胸片 （有研究显示，记录一份12导联心电 图大概需2-4分钟，而对胸痛病人其诊 断准确性可达85%） 有目的：B超、UCG、CT（高速CT 胸 痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造 影）、MRI *32 重要的实验室检验 心肌酶及标记物（注意时间特征） 肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死） 肌钙蛋白及CK-MB（7hr阴性预测性 高，TnT与TnI对诊断AMI的特异性与 敏感性较高） 血常规及血型 凝血功能，D-Dimer，血气，肾功等 *33 处理流程 尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应 从高危到低危； 高危者生命体征不稳，稳定生命体征放 在首位，先救命，后诊病；立即吸氧、 心电监护、生命体征监测、开放静脉通 道； 动态的严密观察病情变化； 对生命体征稳定的，首先获取病史和体对生命体征稳定的，首先获取病史和体 征；征； 进行有针对性的辅助检查；进行有针对性的辅助检查； 处理流程 建立重点排除疾病组 逐个排除，必要时增加特殊检查 胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大 血管腹部膈下病变 思路广、避免先入为主，掌握全面资料，必 要时请相关科室会诊 诊断不清时一定要写待查，并留观6小时 忌用强镇静剂、镇痛剂 可能需要下病危，作好沟通解释工作 危及生命的胸痛 急性冠脉综合症(ACS) 不稳定心绞痛（UA） 急性ST段抬高的心梗（STEMI） 非ST段抬高的心梗（NSTEMI） 肺栓塞(PE) 急性主动脉夹层（AAD） 张力性气胸 *36 急性胸痛提示严重疾病， 呼叫999或120 EMS： l12导联心电图 l吸氧，监测血压 l建立静脉通路 按照STEMI 救治流程操作 急诊室： 吸氧 心电、血压监护 12导联心电图（如无） 抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、血凝 ST抬高 或新发 LBBB 生命体征稳定 高级心肺复苏 否 症状提示为ACS 是是 按照ACS救治流程 否 非心源性胸痛 否 胸膜炎 肋软骨炎 胃肠道疾病，胃食管反流、胆囊炎 精神障碍；惊恐发作 带状疱疹 危及生命的胸痛 是 症状、血气分析 提示肺栓塞 症状体征 提示心包疾病 症状和胸片 提示张力性气胸 心脏超声筛查， 主动脉TRO CT 降压、控制心率、 手术 是 深静脉超声， 肺动脉TRO CT 抗凝、 评估溶栓指征 是 胸腔闭式引流、收入院 是 超声心动图提示 心包填塞 收入CCU 是 临床特征提示 主动脉夹层 高危胸痛疾病特点高危胸痛疾病特点 *40 心血管疾病所致胸痛特点 多有高血压、心脏病史; 疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于剑 突下, 并可向左肩放射; 常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转或终 止; 血压常有改变(降低或增高); 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变, 部 分病人可闻及心脏杂音； 心电图多有异常。 *41 急性冠脉综合征（ACS） 42 急性冠脉综合征（Acute coronary syndromes ACS）在冠状动脉粥样硬 化病变的基础上，由于不稳定性斑块 的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所 致严重心肌缺血（不完全或完全性堵 塞），而产生的一组进展性临床综合 征。 ACS病理生理: 斑块破裂 43 Unstable angina or nonQ-wave MI Temporary resolution of instability Future high-risk lesion Acute MI Adapted from Yeghiazarians et al. Adapted from Yeghiazarians et al. N Engl J MedN Engl J Med. 2000;342:101-114 2000;342:101-114. PlaquePlaque rupturerupture Thin capThin cap High High macrophagemacrophage contentcontent Large lipid coreLarge lipid core Incomplete Incomplete coronarycoronary occlusionocclusion CompleteComplete coronarycoronary occlusionocclusion Spontaneous lysis,Spontaneous lysis, repair, and wall remodelingrepair, and wall remodeling 急性冠脉综合征 *44 急性冠脉综合征 无 ST抬高ST 抬高 不稳定心绞痛 急性心肌梗塞 非 Q波心梗有Q波心梗 无 ST 抬高的心梗 心绞痛特点 胸痛部位：胸骨后中下段、心前区，范围较大（ 手掌大小）而界限不清； 放射部位：左肩背、左臂内侧（无名指、小指） 、颈、咽或下颌部、腹部； 胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感， 病人难受，伴有恐惧感； 持续时间：多为3-5分钟，1-15分钟（95%）； 诱因：劳累、饱餐、寒冷及情绪激动； 缓解因素：休息或含服硝酸甘油后迅速缓解。 *45 典型心绞痛 1.特征性胸骨后疼痛，持续时间1-15分钟 2.劳力或情绪激动时诱发 3.休息或含服硝酸甘油后缓解 具备上述三条为典型心绞痛 有二条为不典型心绞痛 少于一条为非心源性胸痛 *46 急性心肌梗死 其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡 眠中发生 疼痛程度重、范围广 持续时间长，超过30分钟，硝酸酯类不能缓解 病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感 少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混 淆 *47 *48 临床上有下列情况应高度怀疑有急性 心肌梗死可能： 1）原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量 突然下降； 2）心绞痛发作的频度、严重程度、持续时间增 加，无明显的诱因，以往有效的硝酸甘油剂量 变为无效 3）心绞痛发作时出现新的表现如：恶心、呕吐 、出汗、疼痛放射到新的部位、出现心功能不 全或心律失常； 4）心电图出现新的变化，如T波高耸，ST段一 过性明显抬高或压低，T波倒置加深等。 急性心肌梗死的诊断急性心肌梗死的诊断 典型的临床表现 心电图异常 心肌酶升高 三项中任何二项存在即可确诊AMI *49 常用的心肌损伤标志物检测 50 2h内升高，12h内高峰，2448h内恢复正常 34h后升高，2448h高峰，1014d恢复正常 610h后升高，12h内高峰，34d恢复正常 心肌损伤标志物变化特点 肌钙蛋白I（cTnI） 肌酸激酶同工酶（CK-MB） 天门冬酸氨基转移酶（AST） 34h后升高，1124h高峰，710d恢复正常 4h内升高，1624h高峰，34d恢复正常 610h后升高，24h内高峰，36d恢复正常 610h后升高，23d内高峰，12w恢复正常 肌红蛋白（Mb） 肌钙蛋白T（cTnT） 肌酸激酶（CK） 乳酸脱氢酶（LDH） ACS的治疗对策 ST段抬高的急性冠状动脉综合征 开通已经闭塞的冠状动脉 避免形成Q 波 溶栓或者直接PCI ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 避免冠状动脉闭塞 避免形成ST段抬高的心肌梗死 不能溶栓 抗栓+抗缺血+PCI *51 ST段抬高型ACS治疗策略 AMI在3小时内溶栓与PCI疗效相似,可 首选溶栓； AMI在3-6小时,PCI优于溶栓,但溶栓 仍有效； AMI在6-12小时内溶栓疗效不佳,应选 择PCI； AMI大于12小时,仍有胸痛及ST段抬高 的患者应进行PCI。 *52 ST段抬高型ACS的溶栓治疗 溶栓指征：1、持续胸痛2030分钟以上、6小时。2、二 个相邻导联ST段抬高： 0.10mv。 应在AMI发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓 的时间，目的使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通 。 症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，3 小时内最佳，6小时为溶栓时间窗，但对612h仍有胸痛及 ST段抬高的患者如无条件行PCI而行溶栓治疗仍可获益。 AMI患者存在ST段抬高或可能有新的束支传导阻滞时，必须 立即考虑行再灌注治疗的可行性，应在患者到达的30分钟内 进行。3小时内选择溶栓治疗成功者则不必行PTCA。 *53 再灌注策略危险和获益 静脉溶栓直接PCI *54 时间 时间 2004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略 *55 56 PE是指各种栓子 (包括血栓、气栓、脂肪、 羊水及瘤栓) 进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支, 引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 肺血栓栓塞肺血栓栓塞 pulmonary thromboembolism , PTE 2. 2. 肺栓塞肺栓塞 肺栓塞及肺梗死 肺栓塞主要是体循环静脉（下肢深静脉 和腹腔静脉80%）栓子脱落进入肺循环 ，堵塞肺动脉或其分支；由于肺栓塞或 肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称 肺梗死。 肺栓塞的肺栓塞的症状： 58 呼吸困难(90%)，尤以活动后明显； 胸痛(88%)，有两种性质，多数为胸膜 性疼痛，少数为心绞痛发作； 咯血(30%)； 惊恐(55%)； 咳嗽(50%)； 晕厥(13%)等。 临床有典型肺梗死三联症 (呼吸困难、胸痛 及咯血)的患者不足1/3 。 重要检查 D二聚体初步筛选（2次500g/L） ECG 示SQT少见，V1- ST-T改变 血气分析：低氧血症和低碳酸血症 X线摄片见梗死部位呈楔形致密影 选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断 。 60 肺 栓 塞(PE) *61 评价PE可能 诊断策略 D-dimer 下肢静脉超声 螺旋CT 治疗 低中危险高危险 肺动脉造影 鉴别诊断 肺栓塞治疗 治疗原则： 呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克； 以抗凝为主，静脉使用抗凝剂，抗凝须 充分； 溶栓治疗：主要适应症是伴有休克和 低血压的大面积PE，溶栓时间窗为症状发 作后2周内； 大块肺栓塞，有血流动力学不稳定者 可以导管碎栓。 主动脉夹层 起病：本病多见于40岁以上的男性，70岁 以上的男性占75，多有高血压