住院患者肺栓塞的早期识别预防及治疗.ppt

住院患者肺栓塞 的早期识别、预防及治疗 西安交通大学医学院第一附属医院 周围血管科 田红燕 背景：2006年11月，39 岁的王某因小腿骨折住 进深圳某医院，术后拆 线后，突然出现呼吸困 难、心跳骤停，经抢救 无效死亡。 -为什么几乎每一家医院都发生过病人做手术， 在术中突然死在手术台上的事情。 -为什么几乎每一家医院都发生过手术病人，突然死亡的事 情。 每个病例对于死因可能有不同的解释，但是，在做过尸检的 病例中，病因却惊人的相似：肺栓塞！。 高死亡率 高发病率 低检出率 PEPE 高漏诊率 原因所在： 流行病学 高发病率 - 美国DVT和肺栓塞的发病率在心血管疾病中占第三位，仅次于冠心病 和高血压 - 西方国家人群总DVT和PE患病率约1和0.5 -美国每年新发生致死性和非致死症状性VTE超过90万例，其中约2964 万例死亡. 美国在致死性PE中，约60的患者被漏诊，只有7的患 者得到及时与正确的诊断和治疗 2010年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国心血管专家共识 2008年美国胸科医师学会抗栓和溶栓治疗指南（ ACCP-8） VTE在中国并不少见 北京朝阳医院19922003年诊断例数变化 急性内科疾病与VTE 内科疾病急性期住院患者VTE发生率较一般人群增 加8倍以上 卒中伴瘫痪者，急性心肌梗死和急性心力衰竭的 住院患者中，VTE发生率为23%-75%，20%和15%。 医源性和环境因素与VTE 中心静脉插管和安装起搏器，发生率为 更容易发生的情况 插管时间天 插管部位：股静脉，颈内静脉，锁骨下静脉 多部位插管 伴有恶性肿瘤，脱水，组织灌注差等情况 年龄岁 超过小时的长途旅行 在所有的致命PE病例中 有小于一半的病例是在 濒临死亡前检查出来的 Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 中央型DVT，50%合并 有无症状的PE 约有23以上病人漏 诊！ Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism European Heart Journal 2008 29(18):2276-2315 “低检出率” 肺栓塞可防可治！ 未经治疗的未经治疗的PEPE死亡率为死亡率为30%30%， 治疗后的死亡率可降为治疗后的死亡率可降为2%-8%2%-8% Giuntini C, Di-Ricco G, Marini C, et al. Pulmonary embolism：epidemiology.Chest,1995,107(1 suppl)：3s9s. 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识，中华内科杂志，2010，49（1）:74-81. 高病死率 u急性PE中约11%死于发病后1小时内 u未经治疗的PE患者病死率达5%30% uPE成为全部疾病死亡原因的第三位，仅次 于肿瘤和心肌梗死； u院内死因第一位 增强意识！ 提高警惕性！ 早期识别规范治疗！ 预防为重! 一些概念 肺栓塞(pulmonary embolism，PE) -是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理 生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气 栓塞、肿瘤栓塞等。 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE) -是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病， 以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，占肺栓塞的 绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的PE即指PTE。 肺梗死(pulmonary infarction，PI) -定义为肺栓塞后，其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏 死。 大面积肺栓塞(massive pulmonary embolism) -是指肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶 伴血压下降(体循环收缩压90mm Hg，或下降 超过40mm Hg/15分钟)。 次大面积肺栓塞(submassive pulmonary embolism) -是指肺栓塞导致右室功能减退。 一些概念 PE: Pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞症 DVT: Deep venous thrombosis 深静脉血栓形成 VTE: Venous thromboembolism 静脉血栓栓塞症 VTE = PE +DVT 同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现 静脉血栓栓塞症（VTE） 深静脉血栓与肺栓塞 容易引起静脉血栓的病理生理容易引起静脉血栓的病理生理 VIRCHOWS三角 静脉瘀血 血流减慢 血凝状态受损 血液 成份 血管 壁 深静脉血栓深静脉血栓(DVT)(DVT)的危险因素的危险因素-VIRCHOW-VIRCHOW 三角三角 q卧床 q手术后 q分娩后 q妊娠 q外伤 q烧伤 q髋关节手术 q脓毒血症 q静脉曲张 q血栓形成后 q手术后 q妊娠 q口服避孕药 q癌症 q肾病综合征 q外伤、烧伤 q感染 q高凝状态 q糖尿病 q遗传性抗凝蛋白缺乏 静脉瘀血血管壁血液成份改变 静脉血栓栓塞症形成的危险因素 VTE的易栓倾向 活化蛋白C（APC）抵抗、凝血因子异常 静脉畸形 凝血酶原、血管紧张素转换酶基因、凝血 酶激活的纤维蛋白溶解抑制剂基因突变 先天性抗凝血酶（AT- ）、蛋白C、蛋 白S、血栓调节蛋白、肝素辅助因子缺乏 静脉血栓栓塞症形成的危险因素 获得性危险因素： 骨折、创伤、手术、肢体制动、恶性肿瘤、肾病综合征 、中心静脉插管、巨球蛋白血症、充血性心力衰竭、血小板 异常、克罗恩病、肿瘤静脉内化疗、口服避孕药、慢性静脉 功能不全、真性红细胞增多症、高龄、吸烟、肥胖 住院患者静脉血栓栓塞症发病率极高 0 5 10 15 20 25 30 35 40 34.9% 26.1% 9.4% VTEPE致死性PE VTE发病率（） VTE静脉血栓栓塞性疾病 PE肺动脉栓塞 Lindblad B, et al. BMJ 1991; 302: 709-711. 外伤和手术后外伤和手术后DVTDVT发生危险率的排列发生危险率的排列 q脊髓损伤 q髋关节成形术 q截肢手术 q膝关节骨折手术/成形术 q下肢骨折 q开放性前列腺切除术 q普通腹部手术 q妇科手术 q肾移植 q非心脏性胸科手术 q神经外科手术 q开放性半月板切除术 75-80% 25-20% 根据发生深静脉血栓根据发生深静脉血栓(DVT)(DVT) 的危险因素对病人分类（的危险因素对病人分类（ACCP_7 ） 低危 q40岁以下病人 行简单手术 q40岁以上病人的 手术持续30分钟 q心肌梗死 q心力衰竭 q40岁以上有DVT 病史病人的手术 q肺梗死 q广泛的恶性肿瘤 q较大骨科手术 q中风 中危高危 临床表现- PEPE 多种多样、缺乏特异性； 可以从无症状到血流动力学不稳定,甚或发生猝死 ； 临床上出现所谓临床上出现所谓“ “PEPE三联征三联征 ” ”( ( 呼吸困难、胸呼吸困难、胸 痛及咯血痛及咯血 ) ) 者不足者不足30 %30 %。 常见临床症状PE (1) 呼吸困难及气促(80 %90 %) ： (2) 胸痛:包括胸膜炎性胸痛(40 %70 %) 或心绞痛样疼 痛(4 %12 %) ; (3) 烦躁不安、惊恐甚至濒死感(55 %) ; (4) 晕厥(11 %20 %) :可为PE 的惟一或首发症状; (5) 咯血(11 %30 %) :常为小量咯血,大咯血少见; (6) 咳嗽(20 %37 %) ; (7) 心悸(10 %18 %) 主要体征PE (1) 呼吸急促(70 %) :呼吸频率 20 次/ min ,是最常见的体征; (2) 心动过速(30 %40 %) ; (3) 血压变化，严重时可现出血压下降甚至休克; (4) 紫绀(11 %16 %) ; (5) 发热(43 %) :多为低热,少数患者可有中度以上的发热(7 %) (6) 颈静脉充盈或搏动(12 %)； (7) 肺部可闻及哮鸣音(5 %) 和(或) 细小湿啰音(18 %51 %) , 偶可闻及血管杂音; (8) 胸腔积液的相应体征(24 %30 %) ; (9) 肺动脉瓣区第二音亢进或分裂(23 %) ,P2 A2 ,三尖瓣区 收缩期杂音。 DVT相关的症状和体征 下肢DVT 主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀 加重。 约半数或以上的下肢DVT患者无自觉临床症状和明显体征 。 发现可疑PE病人 有肺栓塞易发因素。 突发“原因不明”的气短、胸痛、咯血、晕厥、低血压和 紫绀等症状，COPD恶化，手术后肺炎等。 要注意排除：急性心肌梗死、主动脉夹层、肺炎、胸 膜炎等。 常规行D-二聚体检测，作出排除诊断。 床边超声检查 尤其是住院患者突发“原因不明”的气短、 胸痛、咯血、晕厥、低血压和紫绀等症状 ，COPD恶化，“手术后肺炎”等，则要高度 警惕PE！ 辅助检查 动脉血气分析 血浆D-二聚体（D-dimer） 心电图 胸片 超声心动图 核素肺通气/灌注扫描 螺旋CTPA 核磁共振成像（ MRI及MRA ） 肺动脉造影 辅助检查 动脉血气分析： 低氧血症，低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压 差（P（A-a）O2）增大 20%患者的结果可以正常 辅助检查 血浆D-二聚体：敏感性92-100%，特异性40-43%。 急性PE有较大的排除诊断价值，若其含量低于 500g/L，可基本除外急性PE。 但是手术、外伤、肿瘤、感染及组织坏死等情况 也可增高 大多数病例表现有非特异性的心电图异常。 1. 较为多见的表现包括V1-V4的T波改变和ST段异常； 2. 部分病例可出现SIQT征（即I导S波加深，III导出 现Q/q波及T波倒置）； 3. 其它心电图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞； 肺型P波；电轴右偏，顺钟向转位等。 心电图的动态改变较之静态异常提示PE具更大意义。 辅助检查-心电图 心电图 肺纹理稀疏、纤细； 尖端指向肺门的楔形 阴影，盘状肺不张； 肺动脉段突出或瘤样扩 张，肺动脉干增宽或伴 截断征； 右心室扩大征。 辅助检查-胸部X线片 辅助检查 放射性核素肺通气灌注扫描： 典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布的灌注 缺损。 MRA: 对段以上肺动脉内血栓诊断的敏感性和特异 性高。 辅助检查-CTA 直接征象：肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完 全包围在不透光的血流之内（轨道征），或完全 充盈缺损，远端血管不显影； 间接征象：肺野楔形密度增高影条带状的高密度 区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分 布减少或消失等。 诊断的特异性和敏感性高，但无法同时治疗。 肺动脉CTPA 辅助检查-肺动脉造影 肺动脉造影：敏感性98%，特异性95-98%， -金标准！ 直接征象：肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴 轨道征的血流阻断； 间接征象：肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注 ，静脉回流延迟。 下肢静脉造影 下腔静脉及肺动脉造影 急性肺栓塞的危险分层的主要指标 （2008年欧洲ESC急性肺栓塞诊疗指南） 临床特征休克 低血压* 右心室功能不全超声心动图示右心扩大、运动减弱 或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右室压力增大 心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白T或I阳性 *低血压定义：收缩压90mmHg或血压降低40mmHg达15分钟以上， 除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。 急性肺栓塞的危险分层及治疗策略 （2008年欧洲ESC急性肺栓塞诊疗指南） 早期死亡风险危险分层指标推荐治疗 休克或低血压右心室功能不 全 心肌损伤 高危（15% ） *溶栓或栓子切除术 中危 （3%-15%） 住院治疗 低危（1%）出院或门诊治疗 临床可疑PE患者诊断流程 2010年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国心血管专家共识 临床诊断评价评分表 临床情况评分 DVT症状或体征3.0 PE较其他诊断可能性大3.0 心率100次min1.5 4周内制动或接受外科手术1.5 既往有DVT或VIE病史1.5 咯血1.0 6个月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1.0 注：4分为高度可疑，4分为低度可疑 临床可疑PE患者诊断流程 2010年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国心血管专家共识 鉴别诊断 1. 急性心肌梗死； 2. 主动脉夹层； 3. 急性心包填塞； 4. 上呼吸道或肺部感染； 5. 慢性支气管炎及肺心病； 此外，PE还需与自发性气胸、急性肺不张、心 肌炎、肋软骨炎、纵隔气肿、心肌病、焦虑症 、胸膜炎、支气管哮喘及心源性哮喘、血管神 经性晕厥等疾病相鉴别。 肺栓塞治疗 抗凝 溶栓 下腔静脉滤器置入 经导管捣栓碎栓、抽吸术 外科手术血栓摘除术 长期治疗 ACCP8推荐急性DVT的治疗 急性急性PEPE的初始抗凝治疗的初始抗凝治疗-ACCP8-ACCP8 在客观证据证实的PE患者，建议短期应用皮下LMWH（1A）、 静脉普通肝素（1A）、有监测的皮下普通肝素（1A）、固定 剂量的皮下普通肝素（1A）或皮下磺达肝癸钠（1A）治疗。 在急性PE患者，应当常规评价是否应做溶栓治疗。 临床高度怀疑PE的患者，在等待检查结果的同时即开始抗凝 治疗（1C） 在急性PE患者，建议初始抗凝治疗采用LMWH、普通肝素或磺 达肝癸钠治疗至少5d，待INR2.0并且持续24h以上方停用（ 1C），治疗第1d即开始华法林治疗（1A） 53 在所有的PE患者均进行快速危险分层（1C）。 对于血流动力学不稳定的PE患者，除非有出血禁忌，建议溶 栓治疗（1B）。这种情况下，溶栓治疗刻不容缓，否则有可 能发生心源性休克。 在无低血压的高危患者，如果无出血风险，是否溶栓治疗， 临床医师根据病情严重程度、预后估计和出血风险决定（2B ） 。 对大多数患者而言，不建议溶栓治疗（1B） 急性PE患者行溶栓治疗时，建议短时间给药方案（例如2h） ，而非长时间给药方案（例如24h）（1B） 54 急性急性PEPE的溶栓治疗的溶栓治疗-ACCP8-ACCP8 对于病情危重的患者，若出血风险高，不能接受溶栓治疗 ，或因病情危重溶栓起效相对较缓，建议在技术和条件允 许的情况下作介入治疗（2C） 55 PEPE介入治疗介入治疗-ACCP8-ACCP8 适应证 大面积PE并存在以下情况者： （1）溶栓和抗凝治疗禁忌； (4) 病情凶险，来不及溶栓治疗 （2）经溶栓或积极的内科治疗无效； （3）缺乏外科手术条件 经肺动脉导管碎解和抽吸血栓 下腔静脉滤器 主要适应证 (1)下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治 疗出现并发症者； (2)下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前； (3)经充分抗凝治疗后PE复发者； (4)伴有血流动力学不稳定的大块PE； (5)行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱者； (6)伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者。 2010年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识 下腔静脉滤器 因滤器只能预防PE复发，并不能治疗DVT ，因此需严格掌握适应证，置入滤器后仍 需长期抗凝治疗，防止血栓形成。 2010年急性肺血栓