脑卒中后吞咽困难的管理.ppt

脑卒中后吞咽困难 的管理 北京天坛医院神经内科 1 口准备阶段 食管阶段 咽阶段 口自主阶段 2 3 吞咽生理过程 AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段 4 口准备阶段障碍的表现 n唇（口轮匝肌） n从口角漏出 n流涎 l颊肌 l食团形成障碍 l口内食物残留 l软腭 l提前误吸 5 口自主阶段障碍的表现 n舌肌功能障碍 n食团形成障碍 n食团推进障碍 n分次吞咽 n仰头吞咽 n吞咽启动不能 n吞咽延迟 n口内食物残留 6 咽阶段障碍的表现 n喉结构上提前旋不能或 不充分或延迟 n无效吞咽 n环咽肌开放不全 n食物梗阻感 n用力吞咽 n咽部食物滞留 n重复吞咽 l会厌返折、喉口关闭、 声门关闭不全 l误吸 l音质变化 l咽肌收缩 l食物滞留、重复吞咽 l软腭与咽后壁封闭障碍 l鼻反流 7 吞咽困难的定义： 吞咽过程中出现障碍。 吞咽困难，可由包括卒中在内的许多病理情况引起。 卒中病人吞咽困难的特征是不能安全的把食团从口运送到 胃而无误吸，也可包括吞咽的口准备阶段困难，如咀嚼、 舌运动的障碍。 8 9 51%-73%的吞咽困难的卒中病人会发生误吸 10 脑卒中患者发生营养不良的主要原因是吞咽困难 11 蛋白能量营养不良 不良功能状态 高并发症发病率 住院日延长 生活质量下降 12 13 吞咽困难的标准化管理？吞咽困难的标准化管理？ 14 管理流程 入院进第一口食物/水之前 主管医师或护士筛选（筛选试验） 无 有 语言治疗师或专业人员评估（临床和仪器） 进食方法康复治疗 每周再评估 普食 15 筛选试验 （1）任意程度的意识水平下降； （2）饮水之后声音变化； （3）自主咳嗽减弱； （4）饮一定量的水时发生咳嗽； （5）限时饮水实验有阳性表现。 有一种异常即认为有吞咽困难存在。 16 临床评估 17 病史及主诉 意识、姿势、认知状态、合作能力 口面检查，评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、 感觉及反射 试验性吞咽：记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看到 的口、咽阶段的特征，明确功能障碍的部位及病理生理过程明确功能障碍的部位及病理生理过程 康复方法和各种补偿性策略的效果 临床检查的三项内容：病史、观察进餐情况、体格检查 18 面:表情肌和口轮匝肌 步骤: (a) 面部对称性和表情 (b)要求患者 - 示齿 - 微笑 - 噘嘴 - 吹口哨 - 唇歪向侧面 - 颊部回吸flatten cheeks 19 唇 1) 唇的感觉 方法: 闭上双眼 用棉签尖轻刷、压唇部 用锐物轻压唇部 2) 唇力量口唇封闭 方法: 嘱患者用力缩拢双唇 沿着唇的全长用压舌板尽力抬起缩拢的上唇 -确定上唇肌力 同样方法检查下唇 临床提示: 口轮匝肌力弱 20 下颌 方法: 嘱患者尽力张口 注意是否对称及其张开的宽度(正常成人门齿之 间距离 45-50 mm ) 肌力减退体征: 难以将食物放入口中 患者可能咀嚼固体食物而选择液体饮食，这样 可以用吸管吸入。 21 舌运动 方法: (a)观察舌休息位时的情况 (b)前伸 舌尖触及上腭 左右运动 用舌尖沿着上下颌的齿颊沟舔一圈 (c)鼓腮 然后观察胸廓呼吸运动(正常情况下鼓腮时可做许多呼 吸动作) 用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出 (正常 时气体应从唇间漏出) 22 舌向两侧、伸出、上抵上腭的抗阻运动 将棉棒放于上颌牙龈内侧，嘱患者用舌将棉棒抵于牙齿和 硬腭，同时向外抽出棉棒。 舌后部抬高力量减弱 舌与腭帆协调性减弱 舌力量 23 软腭抬高 程序: 张口发 /音，观察软腭抬高 软腭 24 咽 口/咽感觉/ 反射 程序: 用棉棒刺激舌、咽门柱、后咽壁的表面， 记录运动模式、幅度和对称性 25 呼吸状态 (a) 自主咳嗽 嘱患者用最大力量咳嗽用力呼气, 清喉, 清嗓,排 痰性咳嗽，观察咳嗽特征及清除能力 喉 (b) 数数时维持呼气状态 要求病人深吸一口气后呼气时尽量多的数数 临床提示: - 呼气力量减弱 - 吸气无力 - 发音时喉控制减弱 26 喉 声音嘶哑: 有漏气及声带不规律的振动，音量、音调下降 ， 柔和性减弱 湿性发音困难 : 断续的、嘶哑的、发音过弱 发音过弱: 有呼吸音、强度低、周期性出现发音时耳语 失音: 持续性耳语样声音 鼻音过重: 口爆破音减少，气流从鼻喷出 临床提示: 声带麻痹或第十对颅神经损伤 腭咽接触不充分 咽部滞留 误吸 27 舌骨上肌群 喉结构上抬及前旋的关键因素来自舌骨上肌群 喉结构 喉结构 28 口面运动功能的检查： 评分：0=正常；1=轻度；2=中度；3=重度 动作左右动作左右 唇 闭唇 给阻力闭唇 唇角上抬 给阻力唇角 上抬 噘嘴 给阻力噘嘴 舌 伸舌 给阻力伸舌 舌尖上抬 给阻力舌尖上抬 舌根抬高 给阻力舌根抬高 下颌上抬 给阻力上抬 张嘴 给阻力张嘴 舌双侧运动 给阻力舌双侧运 动 软腭 发声时抬高 颊肌 鼓腮 给阻力鼓腮 29 自主吞咽 方法: - 将四个手指放于喉表面评估喉上提 - 必要时测试吞咽12毫升水（如果患者没有足 够的唾液吞咽） 干咽 临床提示:-口干燥症 - 产生一次吞咽必须的肌肉协调性减弱 30 方法: - 给患者各种量和粘度的食物和液体 - 观察和记录试验中的症状和体征 - 安全至上: 医疗安全 (如果可能存在误吸，选择食 物及液体时应十分小心) 意识清楚 咳嗽 (确保患者有能力能将进入上部 气道的食物咳出，在进食之前准备好急救措施) 试验性吞咽 31 食物要从易到难依次给以: 从试验性食物开始如ice chips 量 从小量开始，容易控制 温度能增加意识觉醒 能促进吞咽 避开患者的问题所在 ，比如: 患者主诉饮水时咳嗽或 噎塞，则试验时不要从一杯水开始。 试验性吞咽 32 口征象 观察口内残留和食物流出或流涎 舌肌无力导致吞咽延迟 不能咀嚼 口内残留 分次吞咽 仰头吞咽 试验性吞咽 每一口食团吞咽的次数 记录喉提升次数 （正常:每 勺食团吞咽一到两次） 33 咽征象 吞咽启动的时间 / 速度 无咀嚼动作: 从液体进入口内到喉的上提 有咀嚼动作: 从咀嚼停止到喉上提 喉上提的幅度 用力吞咽 咽下困难 气道征象 湿性嘶哑发音 吞咽食物液体后同时出现的咳嗽 发音困难出现后试图清喉动作 试验性吞咽 34 洼田吞咽能力评定法 评定条件：帮助的人，食物种类，进食方法和时间。 吞咽评估 1级：任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽 ； 2级：3个条件均具备则误吸减少； 3级：具备2个条件则误吸减少； 4级：如选择适当食物，则基本上无误吸； 5级：如注意进食方法和时间基本上无误吸 ； 6级：吞咽正常。 35 究竟那个吞咽成分异常 ？ 临床评估不能完全满足需要 36 仪器评估 37 评估 经口进食 需要采用 康复策略 食物形态、姿势等 不需要采用 康复策略 不能经口进食 胃肠营养 加康复策略 再评估 38 并不是所有误吸病人均需胃肠营养，采用康复手法和吞咽策略后 仍不能经口获得足够的营养和水 大量误吸 应该采取胃肠营养 经皮内镜下胃造瘘术（PEG）及鼻饲（NG） 胃肠营养 39 异常部位 治疗措施 唇闭合减弱 唇练习 面颊强度减弱 姿势(头向健侧倾斜) 在弱的一侧加压 舌运动范围降低 舌训练；将食物放在舌的后部姿 势(头后仰) 咽反射延迟/缺乏 冷刺激 姿势(头向前倾) 咽蠕动减弱 多次吞咽 改变食物粘度 咽半侧麻痹 转头，咽肌训练，重复吞咽，改 良的瓦氏运动 喉关闭不足 喉内收练习 声门上吞咽 喉提升不足 声门上吞咽，牵张和促通舌体上部 肌肉 康复方法 40 吞咽康复 n直接方法 n间接方法 n补偿性策略 41 声门上吞咽 也叫自主气道保护方法，是用于减少咽吞咽前、中、后误吸的。这一方法 要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后关闭真声带。具体操作是在医 师指导下，病人吸气，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽结束后紧接着自主咳嗽 ，这样理论上可以清除咽部的滞留食物。另外还有超声门上吞咽、用力吞 咽等吞咽技术。 Mendelsohn方法 称为门德尔松方法，是用于吞咽时自主的延长并加强喉的上举和前置运 动来增强环咽肌打开程度的方法。最近的生物学分析表明喉和舌骨最大程 度的前置和上提时环咽肌打开程度最大。提示环咽肌开放是舌骨上和舌骨 下肌群收缩的结果。病人在指导下完成这一方法：让病人在吞咽中自己感 觉喉的提升，尽量延长喉在最大提升位置的时间。 间接方法 42 屏气-发声运动（pushing-exercise）：这一方法是使患者固定胸廓，声门紧 闭之后突然声门大开，呼气发声，该方法能训练声门的闭锁功能，强化软 腭肌力，也能去除残留在咽部的食物。固定胸廓的方法较多，如双手支撑 在椅背上或桌面上做推压动作等。 冷刺激治疗 这一方法包括使用冷的喉镜触及前咽弓使得能触发吞咽反射的区域变得敏 感，有效强化吞咽反射，反复训练可以使吞咽反射易于发生，吞咽有力。 这一技术源于早期的一种试验：将肌肉温度降低能促进收缩。但这一方法 目前还没有统计分析加以验证它的有校性。而且研究发现这一方法能使吞 咽的某些成分立即改善，但并没有维持到试验后的1个月，因此其校度尚需 验证。 间接方法 43 喉内收训练（声带闭合训练） 类似于强化声带练习，方法是：经鼻孔深吸气，闭唇屏 气5秒，然后做清嗓动作，如发长“a”音，重复数次后， 让病人反复做声门关闭或发长“a”音5次，屏气5秒，然 后咳嗽。 生物反馈方法 这是促进吞咽肌收缩的一个方法。在颏下放置表面电极 ，记录舌骨上肌群的活动。用热刺激和声带内收练习进 行康复训练，10周之后从这个生物反馈系统反馈的资料 表明肌肉活动加强。 吞咽肌肌力训练： 舌肌训练 咽收缩练习 喉上提训练 面颊、唇等吞咽肌的功能训练 间接方法 44 直接方法 n进食体位 n躯干与地面成45度或 以上 n30度半坐位 n健侧卧位 n进食器具 n勺子 n吸管 n杯子 l食物形态 l先易后难 l容易吞咽的食物特征 密度均一 有适当粘性，不易松散 通过咽及食道时容易变形 不在黏膜上残留 果冻、布丁、蛋羹、豆腐 罐头桃 l稠的食物较为安全 45 一口量及帮助饮食： 只要有可能就让患者自己进食。原则上食团入口位置应利于舌的感 觉与传送。 中线上提供 匙入口后，坚定地在舌前三分之一向下后压，并倾出食物，然后迅 速撤出， 立即闭合其唇和下颌，使头轻屈，以利吞咽 进餐环境： 急救条