《肝性脑病》PPT课件.ppt

讲 授 内 容 l概念 l病因和分类 l发病机制 l决定和影响肝性脑病发生发展的因 素 l防治原则 l概念 肝性脑病： 是指继发于急性肝功能衰竭或严重慢 性实质性肝脏疾病的一种精神神经综合征 。 u急性肝功能衰竭：是指肝细胞广泛而严重的变性 或坏死，多见于暴发性肝炎和某些毒物的中毒。 u慢性实质性肝脏疾病：肝细胞的变性坏死，病程 长，多见慢性病毒性肝炎。 u精神神经综合征： 神经上： 轻微性格、行为改变轻微性格、行为改变 精精 神神 错错 乱乱 嗜睡、昏迷 肌张力增高，键反射亢进和扑翼样震颤。 精神上： 临 床 分 期 一期（前驱期）：轻度性格、行为异常（ 欣快激 动或淡漠少言，可有扑翼样震颤。 二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障 碍、行 为失常为主。 三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主 。 四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤 醒。 l病因和分类 n肝性脑病的原发病 门脉性肝硬化 重型病毒性肝炎 原发性肝癌 严重胆道感染 晚期血吸虫病 n肝性脑病的分类 一、根据病程急缓： 肝性脑病 急性 肝性脑病 慢性 肝性脑病 暴发性肝炎或肝毒性药物 门脉性肝硬化或晚期血吸虫病 二、根据毒性物质进入机体的 途径不同分类： 肝性脑病 内源性肝性脑病 外源性肝性脑病 毒性物质通过受损的肝脏时未经 有效解毒进入体循环 毒性物质通过分流绕过肝脏，未 经解毒即进入体循环 内外源性肝性脑病区别 重症肝炎、中毒、肝硬化病因 病程急性发作 慢性、反复发作 血氨常不升高 常升高 预后 不良，死亡率达 80% 较好 内源性外源性 l发病机制 u氨中毒学说 u假性神经递质学说 u血浆氨基酸失衡学说 u-氨基丁酸学说 一、氨中毒学说 1、肝性脑病发作时，血、脑脊液中NH3 2、慢性肝病或门体分流病人，高蛋白饮食或 口服较多的含氮物后病情加重，而限制蛋白 饮食后好转。 3、动物实验：给予大量铵盐，可诱发肝脑 4、Reye综合症：鸟氨酸循环中必需的某些酶 缺乏，既有血NH3升高，又并发昏迷 相关依据： 氨的正常代谢 1.氨的来源： （1）肠道产氨：机体主要产氨方式 （2）肾脏产氨：肾小管上皮细胞分泌 （3）组织中氨基酸及胺分解： 尿素分解 食物蛋白分解 2.氨的清除 （1）肝脏内尿素的合成：机体主要清除形式 （2）肾脏排出：以铵盐的形式 鸟氨酸 瓜氨酸 精氨酸 NH3+CO2 NH3 尿素 鸟氨酸循环 尿素肝肠循环 尿素的肝肠循环 （3）转化为谷氨酸、谷氨酰胺 COOH (CH2)2 CHN2 COOH 谷氨酸 谷氨酰胺合成酶 NH3 +ATP ADP+Pi CO-NH2 (CH2)2 CHN2 COOH 谷氨酰胺 谷氨酰酸酶 NH3 H2O COOH (CH2)2 CO COOH a-酮戊二酸 NH3 + 谷氨酰胺是机体一种主要的运氨形式， 主要从脑、肌肉向肝、肾运氨。 血氨浓度升高的机制 1.氨的清除障碍： ATP供给不足：在鸟氨酸循环中，生成1M尿素，需消耗3MATP 。 肝受损 能量代谢障碍 鸟氨酸循环障碍ATP生成不足 鸟氨酸循环酶系受到严重破坏： 肝功能异常时，影响鸟氨酸循环酶系（如：氨基甲酰磷酸合 成酶，鸟氨酸氨基甲酰转移酶）的生成。 氨直接绕过肝脏： 当门静脉压力增高的时候，它与 体循环的吻合支就会开放，从肠道吸 收的氨将不经过肝脏解毒，而通过这 些吻合支进入到体循环。 2.氨的生成增多 1.肠道产氨增加： 出血、肠粘膜淤血水肿、细菌丛生、氮质血症。 3 3. .肌肉产氨增加肌肉产氨增加 躁动、抽搐等使肌肉活动增加。腺苷酸分解 2 2. .肾脏产氨增加：肾脏产氨增加： 肾功能障碍，肝肾综合症。 proteinNH3 NH3urea NormalNormal metabolism metabolism 氨正常代谢过程 Liver Liver failurefailure 肝衰竭肝衰竭 proteinNH3 NH3urea Blood NH3 肝功能障碍时血氨升高的机制 Liver Liver failurefailure 肝衰竭肝衰竭 proteinNH3 NH3urea 血 NH3 Shunting Shunting CirculationCirculation 门门- - 体分流体分流 门体分流加重血氨浓度升高 Liver Liver failurefailure 肝衰竭肝衰竭 proteinNH3 NH3urea Blood NH3 Shunting Shunting CirculationCirculation 门门- - 体分流体分流 NH3 血氨浓度升高引起脑内氨浓度升高 氨对脑组织的毒性作用 1.干扰脑组织的能量代谢： 氨抑制脑组织中丙酮酸脱羧酶的活性：使得 乙酰辅酶A的生成减少，同时也使得神经递 质乙酰胆碱的合成减少。 氨与脑中的-酮戊二酸结合生成谷氨酸和谷 氨酰胺：使得脑中的-酮戊二酸减少，此过 程还要消耗ATP和NADH（还原型辅酶，三 羧酸循环所必须），所以进一步加深了脑能 量代谢的障碍。 2.使脑内神经递质发生改变 兴奋性神经递质乙酰胆碱生成减少： 兴奋性神经递质谷氨酸生成减少，抑制性神经递质谷 氨酰胺生成增加： 抑制性神经递质-氨基丁酸（GABA）含量先少后多 的变化： 脑病的早期：谷氨酸大量消耗生成谷氨酰胺，此 时GABA的量是减少的。临床上就有兴奋性的表现。 脑病晚期：高浓度的氨又可抑制GABA的水解 ，导致GABA在脑中的蓄积。病人也就相应的表现为 神经抑制，如：嗜睡，昏迷。 草酰乙酸 琥珀酸柠檬酸 -酮戊二酸 谷氨酸谷氨酰胺 NH3 ATP NADH NAD NH3 丙酮酸乙酰辅酶A 乙酰胆碱 胆碱 NH3 -氨基丁酸 NH3 3.氨可直接抑制神经冲动的传导 氨能干扰神经细胞膜上NA-K ATP酶的活性， 影响细胞内外离子分布，从而影响神经细胞动作电 位的发生，干扰其神经冲动的传导。 细胞 Na+-K+- ATP酶 Na+ Na+ K+ K+ NH3 4.氨对大脑边缘系统的刺激： 大脑边缘系统由丘脑周围 的大脑皮质及下丘脑组成。与人的 情绪，性格有关。氨对该区域的刺 激作用可解释肝性脑病的病人精神 上的异常。 氨中毒学说的不足 n部分肝昏迷的病人，血氨正常 n血氨很高的病人不一定出现昏迷 n有些血氨并昏迷的病人，降低血氨后 ，昏迷并不好转。 二、假神经递质学说 HO HO CHOHCH2NH2 CHOHCH2NH2 HO CHOHCH2NH2HO HO CHCH2NH2 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 noradrenalinenoradrenaline 多巴胺多巴胺 dopaminedopamine 苯乙醇胺苯乙醇胺 phenylethanolaminephenylethanolamine 羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺 octopamineoctopamine 假神经递质的生成 苯丙氨酸 酪氨酸 苯丙氨酸羟化酶 多巴 多巴胺 去甲肾上腺素 苯乙胺 苯乙醇胺 芳香族氨基酸 脱羧酶 -羟化酶 酪胺羟苯乙醇胺 芳香族氨基酸 脱羧酶 -羟化酶 酪氨酸羟化酶 多巴脱羧酶 多巴胺-羟化酶 正常神经递质及假性神经递质生成途径 假神经递质毒性作用 机制： 假神经递质假神经递质 取代正常取代正常 神经递质神经递质 神经冲动神经冲动 传递受阻传递受阻 引发脑病引发脑病 部位： 网状结构上行激动系统 昏迷 纹状体 朴翼样震颤 三、血浆氨基酸失衡学说 该学说是假性神经递质学说的补充和发展。 1.血浆氨基酸失衡的表现 v血浆芳香族氨基酸(AAA)升高 v 支链氨基酸(BCAA)减少 正常：正常： 支链氨基酸支链氨基酸 / / 芳香族氨基酸芳香族氨基酸=3.0 =3.0 3.53.5 肝功能衰竭时：肝功能衰竭时： BCAA / AAABCAA / AAA0.60.61.21.2 2.血浆氨基酸失衡的发生机制 肝功能障碍 血浆胰高 血糖素 胰岛素 组织摄取和利用 支链氨基酸 芳香族氨基酸 释放入血 增强组织蛋 白分解代谢 3.氨基酸失衡引起脑病的机制氨基酸失衡引起脑病的机制 苯乙胺 苯乙醇胺 脱羧 -羟 化 酪胺 羟苯乙醇胺 脱羧 -羟化 AAAAAABCAABCAA 血脑屏障 5-羟色氨酸 5-羟色胺 羟化 脱羧 多巴 多巴胺 去甲肾上腺素 苯丙aa酪aa色aa 四、高血氨与氨基酸失衡的协同作用 血氨增高血氨增高 胰高血糖素胰高血糖素 胰岛素胰岛素 谷氨酰胺谷氨酰胺 GABA GABA 转转 氨酶活性氨酶活性 促进促进AAAAAA 进入脑内进入脑内 氨基酸失衡氨基酸失衡 FNTFNT、5-HT5-HT 正常递质正常递质 脑内脑内GABAGABA +谷氨酸 l决定和影响肝性脑病发生 发展的因素 一、毒物的作用 氨、硫醇、酚、短链脂肪酸、FNT、 GABA等 二、脑对毒性物质的敏感性增高 脑组织在必须物质缺乏（如：-酮戊二酸）和 长期受到毒性物质作用以后，对毒物的敏感性 会增高。 三、诱发因素 1.上消化道出血：最常见 2.利尿剂的使用不当：使用利尿剂时如果不注