颅脑外伤病人的病情观察与护理.ppt

颅脑外伤病人的病情 观察与护理 主要内容 n受伤原因受伤现场图片 n颅脑外伤的分类 n脑外伤病人的病情观察与护理 颅脑外伤的种类 头皮损伤：头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤 颅骨损伤：按骨折形态：线形骨折，凹陷性骨折 颅盖骨骨折 按骨折部位： 颅前窝骨折 颅底骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折 脑损伤： 开放性脑损伤和闭合性脑损伤 原发性脑损伤和继发性脑损伤 (脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤、下丘脑损伤) 颅内血肿(硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿) 生理结构 脑外伤-头皮血肿 n定义：头皮被钝器撞击引起的头皮软组织闭合性损伤。头皮富含血管，遭受钝性打击 或者碰撞后可使组织血管破裂出血，而头皮仍属完整。按血肿形成部位不同分为皮下 血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。皮下血肿体积小，张力高，疼痛十分显著；帽 状腱膜下血肿张力低，范围貌似一顶帽子，疼痛较轻，有贫血外貌；骨膜下血肿多伴 有颅骨线性骨折，疼痛显著，以骨缝为界，范围局限于某一部分颅骨。 n处理原则：伤后48小时内冷敷可减轻疼痛，疼痛剧烈者可遵医嘱适当给予止痛药物 婴 幼儿巨大帽状腱膜下血肿可导致休克发生，需密切观察病情变化 ，协助医生行血肿穿 刺抽吸，并给予抗生素治疗 同时做好休克相关护理，如平卧、保暖、吸氧等 脑外伤-头皮裂伤 n定义：是由锐器或钝器直接作用于头皮所致损伤。头皮血管丰富，头皮裂伤出血较多 ，不易自止，易导致血容量不足；头皮含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，容易隐藏污垢 、细菌，损伤后容易导致感染。所幸，头皮血液循环十分丰富，虽然头皮发生裂伤， 只要能够及时施行彻底的清创，感染并不多见。 n处理原则：伤后48小时内冷敷可减轻疼痛 ，疼痛剧烈者可遵医嘱适当给予止痛药物； 协助医生行清创缝合术 ，观察伤口，有无渗血、渗液及红肿热痛等感染征象 。 脑外伤-头皮撕脱伤 n定义：常因头发卷入机器而使大块头皮自帽状腱膜下或连同颅骨骨膜一并撕脱 。伤后可因大量出血及疼痛而发生休克，女性多见。 n处理原则：疼痛剧烈者可遵医嘱适当给予止痛药物；协助医生行清创缝合术 ，观察伤口，有无渗血、渗液及红肿热痛等感染征象 ，避免压迫创伤局部， 可取坐位。 脑外伤-颅盖骨骨折 n定义：常因暴力直接作用于颅盖骨所致。其发生率以顶骨及额骨为多，枕骨 和颞骨次之。颅盖骨折有3种主要形态，即线性骨折、粉碎性骨折和凹陷骨折 ，其中以线性骨折最为常见。 n处理原则：颅骨凹陷性骨折诊断明确， 骨折凹陷深度1cm，临床出现局灶性 症状或颅内压增高症状者，需行凹陷 骨折整复术。 线性骨折凹陷性骨折 脑外伤-颅底骨折 n定义：可由颅骨骨折线延伸或由强烈的间接性暴 力作用于颅底所致，常为线性骨折。暴力作用的部 位和方向与颅骨骨折线的走向有一定规律。 n依发生部位不同可分为： 颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折 脑外伤-颅底骨折 n颅前窝骨折表现:为眶周及球结膜下淤血斑(熊猫眼) ，脑脊液鼻漏，可合并嗅神经、视神经损伤症状 脑外伤-颅底骨折 n颅中窝骨折表现:为耳后乳突部皮下淤血斑，脑脊 液鼻漏、耳漏，常合并面神经、听神经损伤症状 脑外伤-颅底骨折 n颅后窝骨折表现：可出现乳突部及枕下区皮下 淤斑，偶尔合并舌咽、迷走、副、舌下神经损伤 症状 脑外伤-脑震荡 n是头部受暴力作用后立即出现短暂的大脑功能障碍，但 无明显的脑组织器质性损害。 n是原发性脑损伤中最轻的一种，其特点是头部外伤后短 暂意识丧失，一般不超过30分钟，有逆行性遗忘，常伴 有头痛、头晕、呕吐等症状。多数病人在2周内恢复正常 ，预后良好。 n处理原则：卧床休息12周 ，观察意识状况及自觉症状，症 状显著者可遵嘱予镇静、止痛药物。 脑外伤-脑挫裂伤 p主要指暴力作用于头部，引起大脑皮质的可见性器 质性损害，包括脑挫伤和脑裂伤。脑挫伤指脑组织 遭受破坏较轻，软脑膜尚完整的损伤;脑裂伤指软脑 膜、血管和脑组织同时有破裂的损伤，常伴有外伤 性蛛网膜下腔出血。脑挫裂伤的继发性改变为脑水 肿和血肿形成 p处理原则： 解除呼吸道梗阻，防止误吸 降低颅内压，防治脑疝 控制出血，防治休克 脑外伤-原发性脑干损伤 意识障碍 瞳孔多变 椎体束征 呼吸紊乱 伤后立即昏迷，昏迷较深，持续时间长 瞳孔不等、大小多变，对光反应变化无常， 眼球位置不居中或同向凝视 病理反射、肌张力高、中枢性瘫痪 累及延髓则呼吸循环功能紊乱(潮式呼吸、 抽泣样呼吸、呼吸骤停) 脑外伤-颅内血肿 n硬脑膜外血肿 n硬脑膜下血肿 n脑室出血 脑外伤-硬脑膜外血肿 n是位于颅骨与硬脑膜之间的血肿，多见于颞部，约 占外伤性颅内血肿的30%，出血多来自脑膜中动脉 ，少数由静脉窦或板障静脉破裂所致。其中80%以 上属急性血肿，如及时治疗预后一般较好。 脑外伤-硬脑膜下血肿 p指位于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿，占颅内血肿的 40%左右，常继发于对冲性脑挫裂伤，出血多来自 挫裂的脑实质血管损伤。 脑外伤-脑室出血 n是指脑实质内的血肿，可发生在脑组织的任何部位 ，占颅内血肿的5%左右，好发于额叶及颞叶前端， 常为对冲性脑挫裂伤所致。 脑外伤患者的病情评估 n头面部及全身是否有损伤及其严重程度的 评估 n个人史评估 n心理社会评估 n辅助检查 脑外伤患者的常见护理问题 头痛 意识 障碍 无效 呼吸 自理 缺陷 营养 失调 心理 障碍 潜在 并发症 废用 综合症 知识 缺乏 ？ 脑外伤患者的病情观察与护理 一般护理 心理护理 专科护理 护理 脑外伤患者的病情观察与护理 -专科护理 n1.意识观察 n2.瞳孔观察 n3.生命体征的观察 n4.肌力观察 n5.人工气道的护理 n6.脑脊液漏的护理 n7.引流管的护理 n8.大小便失禁的护理 n9.症状护理：烦躁、头痛、呕吐、癫痫 n10.护理并发症的预防：肺部感染、压疮、足下垂、深 静脉血栓形成 脑外伤病人的专科护理 n1.意识的观察 清楚 对时间、空间、人物的正确认知 模糊 对外界反应能力降低、迟钝、嗜睡、语言错乱、定 向障碍、躁动、谵妄和遗尿等表现 浅昏迷 对语言已完全无反应，对痛觉尚敏感的意识障碍， 痛刺激时，能用手作简单的防御动作或有回避动作 ，或仅能表现皱眉 昏迷 痛觉反应已经很迟钝、随意动作已经完全丧失的意 识障碍阶段，可有鼾声、尿潴留等表现，瞳孔对光 反射与角膜反射尚存在。 深昏迷 对痛刺激的反应完全丧失，双侧散大，对光反应与 角膜反射均消失，可有生命体征紊乱。 脑外伤病人的专科护理 n1.Glasgow昏迷评分法 睁眼反应计分 言语反应计分 运动反应计分 自动睁眼4 回答正确5 遵嘱活动6 呼唤睁眼3 回答错误4 刺痛定位5 刺痛睁眼2 语无论次3 躲避刺痛4 不能睁眼1 只能发声2 刺痛肢曲3 不能发声1 刺痛肢伸2 不能活动1 Glasgow 昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应，三者得分 相加表示意识障碍程度，最高15分，表示意识清醒，8分以下为 昏迷，最低3分，分数越低表明意识障碍越严重。 根据格拉斯哥评分的伤情分类法 轻型：1315分，伤后昏迷时间6小时，或伤后24小时 内意识恶化并昏迷6小时 脑外伤病人的专科护理-瞳孔的观察 正常 缩小 扩大 脑外伤病人的专科护理-瞳孔的观察 n瞳孔的观察： n瞳孔直径与对光反射：正常为圆形，两侧等圆等 大，位置居中边缘整齐，自然光线下直径2 5mm，直接和间接对光反射灵敏。 脑外伤病人的专科护理-瞳孔的观察 瞳孔缩小：瞳孔2mm为缩小， 小于1mm为针尖样瞳孔。 n生理因素：强光刺激、视近物、副交感神经兴奋 n病理因素：有机磷农药中毒、颈交感神经麻痹 n药物因素：吗啡、拟胆碱药(毒扁豆碱) 脑外伤病人的专科护理-瞳孔的观察 瞳孔扩大：瞳孔5mm为瞳孔散大 n生理因素：暗光刺激、看远物、深麻醉 n病理因素：缺氧、窒息、动眼神经麻痹、眼压 升高 n药物因素：阿托品、肾上腺素、去氧肾上腺素 瞳孔的观察 双侧瞳孔极度缩小、深昏迷和双侧锥体束 征阳性 脑桥损伤 双侧瞳孔大小形态多变，对光反射消失， 伴有眼球分离或异位 中脑损伤 双侧瞳孔散大，光反射消失，眼球固定伴 有深昏迷，呼吸异常，体温下降 严重脑干损伤或 临终前表现 伤后逐渐出现进行性一侧瞳孔散大，伴意 识障碍进行性加重，对侧肢体瘫痪 颞叶钩回疝 生命体征的观察 生命体征的观察 颅内压增高血压升高，呼吸慢、脉搏慢 脑疝前驱表现血压高、脉搏快速，呼吸浅快 脑疝早期血压高、脉搏、呼吸缓慢 脑疝晚期脉搏细速，呼吸不规则，血压进行性 下降 丘脑下部损伤或脑 干损伤 伤后即出现高热者 后颅窝血肿脉搏缓慢，呼吸不规整，频繁呕吐和 强迫体位 枕骨大孔疝突发呼吸变慢或停止 脑外伤病人的专科护理-肌力的观察 n肌力分级 0级完全瘫痪 1级有肌肉收缩，但不能产生运动 2级能在床面平移，但不能抬离床面 3级能抗地球吸引力，肢体能抬起，但不能 抗阻力 4级能抗阻力但较正常差 5级正常肌力 脑外伤病人的专科护理-肌力的观察 n肌力异常的观察与判断 单肢体活动障碍在排除骨折、 脱臼或软组织伤外 对侧大脑皮质运动区损伤 伤后即出现一侧肢体偏瘫对侧原发性脑损伤 伤后一段时间才出现单侧肢体 运动障碍，且进行性加重 小脑幕切迹疝使大脑脚受压， 锥体束损伤或血肿直接压迫运 动中枢所致 三偏：偏瘫、偏盲、偏身感觉 障碍 内囊损伤 交叉性瘫痪：同侧脑神经麻痹 及对侧偏瘫 脑干损伤特征 脑外伤病人的专科护理-人工气道的护理 畅 通 道 吸 呼 持 保 吸 氧 按 需 吸 痰 肺 部 物 理 治 疗 气 道 湿 化 脑外伤病人的专科护理-脑脊液漏的护理 脑脊液漏的护理 n体位：鼻漏抬高床头1530度，耳漏者应平卧位或患侧卧位， 以防脑脊液逆行导致颅内感染。 n无菌操作：枕上垫无菌巾，先用无菌生理盐水棉球擦洗，再用 75%酒精棉球消毒，预防颅内感染。 n禁忌：鼻漏者禁经鼻插胃管，忌鼻导管吸氧，忌腰穿。 n宣教：禁填塞、冲洗、滴药、避免抠鼻，挖耳，打喷嚏，咳 嗽，用力排便等而加重脑脊液外漏或引起气颅 脑外伤病人的专科护理-引流管护理 引流管护理 n引流液颜色 n引流量 n固定高度 n保持通畅 n无菌操作 n预防管道滑脱 脑外伤病人的专科护理-引流管护理 硬膜下引流平卧位或头低脚高患侧卧位 硬膜外引流 脓腔引流 引流瓶（袋）应至少低于血肿（脓）腔 1530cm 脑室引流引流管开口需高于侧脑室平面10 15cm 创腔引流早期创腔引流瓶（袋）放置于头旁枕上 或枕边，高度与头部创腔保持一致，48 小时后可放低 腰蛛网膜下腔引流 引流瓶高度高出脑室水平1015cm,可 留置715天 脑外伤病人的专科护理-大便失禁的护理 护理方法 n1、充气的橡皮气囊填塞松弛的肛门可有效地控制 大便自肛门外溢，以保持局部皮肤干燥 n2、肛管插管负压吸引 n3、带气囊气管导管倒接体外引流袋后接负压器持 续低负压吸引法 n4、一次性造口袋外贴于肛周收集大便 n5、导尿管外接引流袋或负压引流瓶处理大便失禁 的患者 脑外伤病人的专科护理-并发症的预防 并 发 症 的 预 防 肺部感染 压 疮 深静脉血栓 足 下 垂 脑外伤病人的专科护理-症状护理 症状护理 烦躁 头痛呕吐 癫痫 脑外伤病人的专科护理-症状护理 烦 躁 分 析 原 因 注 射 安 全 关 注 病 情 谨 慎 镇 静 勿 强 制 约 束 防 意 外 伤 害 防 管 道 滑 脱 脑外伤病人的专科护理-症状护理 药物 呼吸道通畅 防舌咬伤 n癫痫 防骨折脱位 防坠床碰伤 健康宣教 脑外伤病人的专科护理-症状护理 头痛、呕吐 n头痛是颅内压增高最常见的首发症状。常伴有呕吐，呈喷射状 n与颅内压增高、自主神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血有关 n以早晨及晚间出现较多，其程度随颅内压增高呈进行性加重，咳 嗽、喷嚏、用力、弯腰、低头时头痛加重。 n处理：观察头痛、呕吐的性质、原因、发生时间、持续时间；卧 床休