急腹症医学课件

急腹症 首都医科大学潞河教学医院外科教研室 姚成礼 急腹症的概念 急腹症：突然肚子痛，在医学上称急腹症 (。是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。 具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。在临床上有着重要的位置。如果在数小时之内，不及时诊断，往往会延误治疗，将造成严重后果，甚至危及病人的生命。 外科急腹症占综合性医院普通外科病人的 25%，但约有 1/3的患者不能确诊。 急腹症的分类 1. 按学科分类（四类）： 内科急腹症 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症 急腹症的分类 2按病变性质分类（六类）： 炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病 （非真性急腹症） 腹痛的分类 腹痛的分类： 1、按疼痛的性质和主观感觉不同分为： 阵发性腹痛 持续性腹痛 持续性伴阵发性加重 腹痛突然减弱或消失 烧灼样腹痛 刀割样腹痛 顶钻样腹痛 搏动性腹痛 胀痛 钝痛（隐痛） 腹痛的分类 2按引起的病变部位不同分为： 真性腹痛（腹部本身脏器病变引起） 非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起） 腹痛的分类 3、按神经支配、传导途径不同分类： 躯体性腹痛 （又称体干性腹痛、体性痛）： 腹部脊神经 受刺激 内脏性腹痛 ： 内脏神经受刺激 感应性腹痛 （又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（ s 急腹症的诊断 1、急腹症的诊断原则和要求： “ 稳、准、快 ” 贯穿整个诊断过程 “ 三定 ” （定位、定性、定因诊断） 急腹症的诊断 首先，要区别的是内科病引起腹痛，还是外科急腹症。 内科疾病腹痛的特点是： 一般先发热或先呕吐后再腹痛；腹痛的部位不固定；腹痛程度多较轻；腹部柔软，而无肌紧张或反跳痛；腹式呼吸常存在。 而外科急腹症之腹痛特点为： 先腹痛后才发热或呕吐；病人能诉说其较明确的部位；腹痛之程度一般较重，多难以忍受；腹部体征突出，多有局限性压痛、肌张或伴有反跳痛；腹式呼吸多减弱或消失。 急腹症的诊断 2、诊断方法及要点： 1) 收集病史是打开诊断门户的钥匙 要求： 对病人热情，取得病人信任和配合 ; 既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱导 ; 艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出。 急腹症的诊断 内容： 一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、 婚姻 主诉和现病史； 既往史； 个人史：婚姻、生育、月经史、家族史 急腹症的诊断 重点是腹痛 急性腹痛的现病史 a、开始腹痛至就诊的准确时间 b、腹痛开始的部位和以后部位的变化 c、腹痛性质的变化 d、影响腹痛的因素 e、发病诱因 急腹症的诊断 一、急性腹痛与年龄性别的关系 虫性肠梗阻、胆道蛔虫症以幼儿多见 腺炎、胃十二指肠穿孔以青壮年多见 石症、胃癌、大肠癌以中老年多见。 卵管炎、盆腔炎、异位妊娠 急腹症的诊断 二、急性腹痛与既往史、诱因的关系 绞痛常有既往类似发作史。 性胰腺炎有暴饮暴食史、饮酒史。 急腹症的诊断 三、腹痛部位与疾病 上腹部疼痛 囊炎 腺癌 炎、急性心梗 急腹症的诊断 右下腹疼痛 1. 急性阑尾炎 2. 肠结核 6. 异位妊娠 急腹症的诊断 左下腹疼痛 1. 急慢性肠炎 2. 细菌性痢疾 3. 溃疡性结肠炎 4. 大肠癌 5. 肠易激综合征 6. 左侧输尿管结石 急腹症的诊断 全腹疼痛 急腹症的诊断 四、腹痛的性质和程度 然发生的剧烈的刀割样、烧灼样、持 续性中上腹疼痛。 绞痛：逐渐加剧，迅速达高峰，病人辗转 不安、呻吟、冷汗。 管、阑尾梗阻：呈阵发性钻顶样痛。 急腹症的诊断 五、急性腹痛的放射痛 石症、肝脓肿、胃十二指肠穿 孔向右肩、右后背放射。 急腹症的诊断 六、急性腹痛的伴随症状 胀、肛门停止排气； 热、黄疸。 急腹症的诊断 2) 体格检查是诊断的客观依据 腹部检查基本要求： a. 标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝 40- 60 , 双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧 b. 充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段 , 两侧至腋后线 c. 检查顺序： “ 视、触、叩、听 ” 最好加上 “ 肛、殖、量、穿 ” 急腹症的诊断 视诊（内容） 腹部呼吸运动： 腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张 腹部外形： 腹部隆起 腹部凹陷 蠕动波及肠型： 腹股沟、外生殖器、会阴： 急腹症的诊断 触诊 一般从左下腹或相对不痛的一侧开始，先感知腹肌的紧张度，接着找到压痛的部位，程度，有无反跳痛，有无包块，肝脾是否肿大 急腹症的诊断 叩诊（内容） 腹胀性质：气、液、实性 腹水：少量：移动性浊音（ 1000 大量：蛙状腹 肝、脾、肾、膀胱、肿块 急腹症的诊断 听诊（内容） 肠鸣音： 原则：四个象限每个象限 5分钟 时间紧急时以右下象限近脐部为 准， 不少于 1分钟 急腹症的诊断 “ 肛、殖、量、穿 ” 检查，无需特殊器械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊、减少误诊、漏诊有很大帮助。 肛：肛门指检、肛镜检查 殖：生殖及阴道检查 量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小 穿：腹腔穿刺及灌洗术 急腹症的诊断 诊断性腹腔穿刺及灌洗：适应症、禁忌症、部位、方法、结果判断。 阳性指标： 穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液 灌洗液镜下红细胞达 1012/L (105/或白细胞 大于 109/L(500个 / 淀粉酶超过 100索氏单位（ 100u/L）； 灌洗液中发现细菌者。 急腹症的诊断 3辅助检查是诊断的重要依据 首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。 适量的有选择性的可出急诊报告的辅助检查是诊断的重要依据。 急腹症的诊断 实验室检查 血常规、尿常规、大便常规、血尿淀粉酶、血电解质、血气分析、肝肾功能等 急腹症的诊断 普通的 * 超普遍应用于临床，并提倡急诊科医生掌握 * * 有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况妥善把握适应症。 急腹症的鉴别程序 1、是否是腹腔以外疾病引起的腹痛 2、是否是胸腹壁疾病引起的腹痛 3、是否是内科急腹症 4、是否是妇科急腹症 急性阑尾炎、急性肠梗阻、急性胆囊炎或急性胆管炎、溃疡病急性穿孔、急性胰腺炎几乎占全部外科急腹症的 80% 急腹症误诊的原因 1、没有采集完整的病史 2、体检方面的问题 3、遗漏了必要的辅助检查 4、对病史和阳性体征做出错误的解释 5、过分相信某项辅助检查 6、先入为主的误导 常见外科急腹症的诊断及治疗 1炎症性急腹症 (1) 急性阑尾炎 病史 a. 突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹， 即 “ 转移性右下腹痛 ” ， 占 70b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻 c. 全身症状：发热、乏力、精神差 常见外科急腹症的诊断及治疗 临床分型 a、急性单纯性阑尾炎 b、急性化脓性阑尾炎 c、急性坏疽性阑尾炎 d、急性穿孔性阑尾炎 e、阑尾周围脓肿 常见外科急腹症的诊断及治疗 体检 a. 右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有 肌紧张、反跳痛；穿孔后可有弥漫性腹膜炎的体征 b. 结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌 试验：有助于诊断，但主要是用来术前 阑尾定位。 辅助检查 a. 实验室：血 ； b. 器械检查：可行阑尾 常见外科急腹症的诊断及治疗 处理要点 1）手术 2）抗感染 3）转诊指征 热、一般情况恶化、腹痛加重或范围扩大、出现其它不能用原发病解释的症状或体征） c. 患者或家属要求转院 常见外科急腹症的诊断及治疗 （ 2）急性胆囊炎（结石性、非结石性） 病史： a . 右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加 重，常放射至右肩部（牵涉痛）； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. 全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。 常见外科急腹症的诊断及治疗 体检 a. 右上腹压痛， )，或伴有 肌紧张，压痛、反跳痛； b. 有时可触及肿大胆囊； 辅助检查 a. 实验室：血 ； b. 囊大，壁厚或有积脓，可有结石回声有助于确诊。 常见外科急腹症的诊断及治疗 处理要点 1）手术 2）抗感染 3）转诊指征 疸； 热、一般情况恶化、腹痛加重或范围扩大、出现其它不能用原发病解释的症状或体征） f. 患者或家属要求转院 常见外科急腹症的诊断及治疗 （ 3）急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）（肝内外胆管结石） 诊断要点： 1）急性起病，上腹或中上腹剧痛，寒战、高热 2）皮肤、巩膜黄染，右上腹、中上腹压痛，肌紧张、反跳痛。可扪及肿大的胆囊，肝区叩击痛阳性 3、休克及意识改变 4、白细胞升高 5、 内或肝内外胆管扩张及结石征象 常见外科急腹症的诊断及治疗 处理 1、手术 2、抗感染，积极纠正内环境紊乱 3、转院 疸； 热、一般情况恶化、腹痛加重或范围扩大、出现其它不能用原发病解释的症状或体征） e. 患者或家属要求转院 常见外科急腹症的诊断及治疗 （ 4）急性胰腺炎 病史： a. 上腹部持续性疼痛，伴腰背部放射，多有胆道 病、胰腺病史，或暴饮暴食史； b. 胃肠道症状：恶心、呕吐早而频繁，且吐后腹 痛不能缓解。腹胀明显； c. 全身症状：早期少，中晚期：发热、休克等。 查体： a、轻型：中上腹压痛，无反跳痛及肌紧张， b、重症：休克征象，弥漫性腹膜炎体征，局限于中上腹或为全腹，腹胀，肠鸣音减弱或消失，内出血征象， 有胆道梗阻，可有黄疸。 常见外科急腹症的诊断及治疗 实验室检查：血、尿淀粉酶升高 腺形态学的改变，胰周积液，胆道梗阻的表现 腔积气或麻痹性肠梗阻的表现，胸腔积液的表现 常见外科急腹症的诊断及治疗 诊断要点 1）病史：持续性中上腹痛伴有腰背部放射，恶心、呕吐， 且腹痛无缓解，有暴饮暴食或酗酒，或既往有胆系结石史 2）查体： a、轻型：中上腹压痛，无反跳痛及肌紧张， b、重症：休克征象，弥漫性腹膜炎体征，局限于中上腹或为全腹，腹胀，肠鸣音减弱或消失，内出血征象， 有胆道梗阻，可有黄疸 3）辅助检查：血尿淀粉酶升高、 常见外科急腹症的诊断及治疗 处理 1、抑酶、制酸、补液、禁食水；胃肠减压 2、预防感染 3、转院 热、一般情况恶化、腹痛加重或范围扩大、出现其它不能用原发病解释的症状或体征） e. 患者或家属要求转院 （ 5）急性盆腔炎（女性） 病史： a. 下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、 流产、手术、不洁性交史； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. 泌尿系症状：可有尿频、急、痛； d. 全身症状：畏寒、发热。 常见外科急腹症的诊断及治疗 体检 a. 下腹部压痛或肌紧张、反跳痛 b. 妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感， 宫颈摆痛、举痛 辅助检查 a. 实验室：血 b. 器械检查：妇科 诊断有帮助 常见外科急腹症的诊断及治疗 常见外科急腹症的诊断及治疗 2、破裂或穿孔性急腹症 （ 1）胃十二指肠溃疡穿孔 病史： a. 多有 “ 胃病 ” 史，中青年男性多见 b. 突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内迅速扩 散至全腹 c. 胃肠道症状：可有恶心，很少呕吐 d. 全身症状：早期少，后期：发热、休克征象等 常见外科急腹症的诊断及治疗 查体 急性病容，被动体位，可有呼吸急促，面色苍白、四肢厥冷、等休克征象。腹式呼吸减弱或消失，板状腹，全腹压痛、反跳痛，也可仅有上腹及右中下腹的腹膜炎体征 常见外科急腹症的诊断及治疗 实验室检查： 白细胞计数升高，少数正常，中 性分类升高 可见膈下游离气体，少数无游离气体 可发现腹腔内积液，少数无积液 常见外科急腹症的诊断及治疗 处理： 1）手术 2）非手术治疗 3）转院 高热、大汗、口渴、烦躁、淡漠、少尿、皮肤湿冷等 热、一般情况恶化、腹痛加重或范围扩大、出现其它不能用原发病解释的症状或体征） f. 患者或家属要求转院 （ 2）异位妊娠破裂（女性） 病史 a. 停经： 6周或者数月 b. 突发性下腹剧痛，持续性 c. 阴道少量流血 常见外科急腹症的诊断及治疗 体检 a. 下腹部肌紧张，压痛、反跳痛 b. 有移动性浊音，或有休克表现，腹穿 (+) c. 妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫颈举 痛，后穹窿饱满和触痛 辅助检查 a. 实验室：妊娠试验（ +） b. 腹腔镜检查：有助于诊断 常见外科急腹症的诊断及治疗 常见外科急腹症的诊断及治疗 3、梗阻性急腹症 急性肠梗阻 病史： 临床特点 “ 痛、吐、胀、闭 ” ， 持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、停止排气、排便 常见外科急腹症的诊断及治疗 体检 a. 腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波； b. 肠鸣音活跃、亢进、气过水声、高调肠鸣、 金属音或肠鸣音减弱、消失； c. 绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。 辅助检查 a. 实验室：早期（ -），后期：血 ，生化异常； b. 器械检查：透视、 胀气，气液平面，闭袢肠管影， 有助于诊断。 常见外科急腹症的诊断及治疗 诊断 a：肠梗阻的诊断：病史、体征、 b：病因诊断： （ 1）粘连性肠梗阻：腹部手术史、腹腔感染史或外伤史 常见外科急腹症的诊断及治疗 处理 1)非手术治疗（胃肠减压、补液、抗炎、抑酸、解痉等） 2)手术治疗 3）转诊指征 常见外科急腹症的诊断及治疗 （ 2） 肠扭转：常见为小肠及乙状结肠扭转，临床表现为完全性机械性梗阻的症状。处理不及时，会很快发展为绞窄性肠梗阻。 小肠扭转多见于青壮年，多与剧烈运动有关。恶心、呕吐频繁而腹胀不明显。 乙状结肠扭转多见于老年人，多有便秘。恶心、呕吐不明显，而腹胀明显。 下腹马蹄状巨大的双腔充气肠袢。钡灌肠片：可见乙状结肠扭转，扭转部位呈现鸟嘴形的肠腔征象。 处理 1)手术 2）诊断明确应立即转院 常见外科急腹症的诊断及治疗 （ 3）肠套叠 多见于小儿，成年人少见 小儿的肠套叠表现为：腹痛、腹块、血便 成人以慢性腹痛多见，血便少见，也有急性腹痛、肠梗阻的病例 诊断： a：机械性梗阻的症状 b：右下腹空虚感及腹部肿块 c：果酱样粪便 d： 叠处杯口样肠型， 处理： 1）钡剂灌肠复位 2）手术 3）诊断明确应立即转院 常见外科急腹症的诊断及治疗 （ 4）嵌顿性腹外疝 以股疝为最多见，其次是腹股沟斜疝，表现为机械性肠梗阻的症状，对于老年人无疝病史或不能表述的患者，不明原因的肠梗阻查体时一定要排除疝的可能。 处理 1）手术 2）试行手法复位 3）手法复位无效者应立即转院 常见外科急腹症的诊断及治疗 4、泌尿系结石 （ 1）肾和输尿管结石 病史 突发剧烈腹痛，大汗淋漓、辗转不安，恶心、呕吐，下腹、会阴的放射痛 体检 “ 体症不符 ” 症状重、体征