2013NCCN指南更新解读-肺癌.ppt

nccn nsclc 2013 v2要点更新解读,删除最后一个标注，替代为：低剂量肺癌筛查(ldct)推荐用于部分高危吸烟者和曾吸烟者(见nccn肺癌筛查指南),要点更新(1)-低剂量螺旋ct用于肺癌高危人群筛查,nlst：研究目的与方法,研究目的 探讨ldct筛查的风险、益处及实施方法 配合戒烟计划的系统性筛查 寻找更好的筛查方法用于合适的风险人群 为筛查出肺部淋巴结者更好地预测肺癌 研究方法,aberle dr, et al. j clin oncol 2013; 31: in press,ldct: 低剂量螺旋ct; cxr: 胸部x片,nslt研究结果：ldct组阳性率高达24.2%,aberle dr, et al. j clin oncol 2013; 31: in press,nslt研究结果： ldct较cxr检出更多肺癌,在已知肺癌期别的肺癌中，ldct组检出的ia期肺癌是cxr组的2倍多，绝大部分是通过筛查检出的 ldct组iii和iv期肺癌少于cxr组 两组中，阴性筛查之后观察到的肺癌中大部分是晚期，支持这些病灶的生物学恶性程度更高,每组数据中，左侧柱子代表ldct组，右侧柱子代表cxr组,aberle dr, et al. j clin oncol 2013; 31: in press,nslt研究结果： ldct组肺癌患者的 肿瘤特异性死亡率较cxr组降低20%,ldct组的肺癌患者总体死亡率较cxr组降低6.7%,aberle dr, et al. j clin oncol 2013; 31: in press,nslt：ldct检查的风险,过度放射暴露致肺癌患病风险增加 假阳性率高 筛查阳性率24.2%，但肺癌的检出率仅3.6% 过度诊断：被诊断的患者未出现相应的症状或死亡 生物学惰性肿瘤 肿瘤得到有效治疗或本身进展缓慢，患者因其它病因而死亡*,*如心血管或呼吸系统疾病,aberle dr, et al. j clin oncol 2013; 31: in press,小结节的随访策略,要点更新(2)-姑息治疗写入指南,要点更新(2)-姑息治疗写入指南,初始评估，新增“采用5a模式：询问、建议、评估、辅助、安排” (ask, advise, assess, assist, arrange) 增加文献：temel js, et al. n engl j med 2010; 363:733-742.,早期姑息治疗改善晚期肺癌患者生存,temel js, et al. n engl j med 2010; 363:733-742,主要入组标准 初诊、转移性nsclc 非住院 2006-2009年 n=151,standard care 肿瘤标准治疗 n=74,early palliative care 早期姑息治疗+肿瘤标准治疗 n=77,r,研究设计,首要终点：12周时生活质量的改变,非盲 随机 1:1,诊断后8周内分组,仅在患者、家属或肿瘤医师提出要求时拜访姑息治疗小组,3周内就诊姑息治疗小组；以后至少每月一次；其他拜访由患者、肿瘤医师和姑息治疗医生共同决定,姑息治疗小组：一位姑息治疗医师和一位高级护士,早期姑息治疗改善晚期肺癌患者的生活质量,temel js, et al. n engl j med 2010; 363:733-742,早期姑息治疗改善晚期肺癌患者生存,mos: 11.6月,mos: 8.9月,p=0.02,temel js, et al. n engl j med 2010; 363:733-742,要点更新(3)-强调组织学分型和分子分型的重要性,转移性疾病评估修改：“通过足够的分子学检验以明确组织学亚型” 腺癌、大细胞癌、nsclc nos： 新增角注“cc”：如果ros1突变状态已知与阳性，可接受克唑替尼治疗(bergethon k, et al. j clin oncol 2012; 30:863-870.) 检测结果修改：“egfr突变或alk阴性”，删除“未知” 鳞癌，检测推荐修改：不推荐常规进行egfr突变与alk检测，除非在不吸烟和活检标本少的情况下 新增角注“ee”：paik pk, et al. mol cancer ther published on-line august 14, 2012.,要点更新(3)-强调组织学分型和分子分型的重要性,培美曲塞是晚期nsclc非鳞癌患者的优先选择,培美曲塞用于非鳞癌的疗效更优,scagliotti g. et al. j thorac oncol.2011; 6(1): 64-70.,*非鳞癌包括：腺癌、大细胞癌和其他未确定类型的nsclc,不同组织学分型的驱动基因,li t, et al. j clin oncol 2013 in press.,shaw at, et al. 2012 asco abstract 7508.,ros-1基因重排患者使用crizotinib的orr,shaw at, et al. 2012 asco abstract 7508.,要点更新(4)-培美曲塞继续维持治疗证据级别提高,继续维持化疗： 贝伐单抗联合培美曲塞增加为2a类推荐，新增角注“kk”：如果一线使用贝伐单抗联合培美曲塞/含铂化疗方案 培美曲塞从“2a类”推荐改为“1类”推荐 “观察”改为“密切观察”(也适用于nscl-18) 角注“ii”更新(也适用于nscl-18),要点更新(4)-培美曲塞继续维持治疗证据级别提高,paramount研究,研究设计,两组同时补充叶酸、维生素b12,主要终点：无进展生存期 (pfs) 次要终点：os、orr、患者自述结果(eq5d)、不良事件等,paz-ares lg. et al. 2011 wclc abstract o01.05.,诱导治疗 4周期, q21d,持续维持治疗 q21d直至疾病进展,培美曲塞 + bsc,安慰剂 + bsc,培美曲塞 + 顺铂,根据 recist 评价为 cr/pr/sd,r 2:1,既往未接受过治疗 ps 0/1 iiib-iv期非鳞癌 nsclc,分层因素: ps (0 vs 1) 诱导治疗前的疾病分期 (iiib vs iv) 诱导治疗的疗效 (cr/pr vs sd),最终患者分布,reck m, et al. 2012 esmo abstract 1235pd.,自随机起的最终os显示培美曲塞维持治疗可显著延长os，降低死亡风险22%,paz-ares l, et al. 2012 asco abstract lba7507.,自诱导治疗起的最终os显示培美曲塞一线诱导+维持治疗可显著延长os至16.9月,培美曲塞 (n=359)：中位16.9个月 安慰剂 (n-180)：中位14.0个月,os,时间 (月),hr=0.78 95%ci=0.64-0.96 p=0.0191,paz-ares l, et al. 2012 asco abstract lba7507.,os的分层分析显示：不同亚组中 培美曲塞维持治疗的生存获益一致,paz-ares l, et al. 2012 asco abstract lba7507.,诱导治疗完全/部分缓解与疾病稳定的亚组 均获得一致的生存结果,paz-ares l, et al. 2012 asco abstract lba7507.,药物相关不良反应显示培美曲塞 维持治疗耐受性良好, 3/4级毒性fish检验p0.05,paz-ares l, et al. 2012 asco abstract lba7507.,研究结论,最终结果显示培美曲塞继续维持治疗较安慰剂显著延长晚期nsclc非鳞癌患者的生存 (hr=0.78) 不同亚组中都获得了一致的生存结果，包括诱导化疗的疗效 完全/部分缓解 vs. 疾病稳定 paramount是第一项证明继续维持治疗对于晚期nsclc的病程有影响的研究，改变了该类患者的治疗模式,paz-ares l, et al. 2012 asco abstract lba7507.,avaperl：研究设计*,barlesi, esmo ecco 2011.,avaperl：从随机开始的pfs,barlesi, esmo ecco 2011.,avaperl：从诱导治疗开始计算的pfs *,*随机的患者，itt人群,barlesi, esmo ecco 2011.,itt, 意向治疗; pr, 部分缓解; ps, 体力状态; sd, 疾病稳定; cr, 完全缓解,avaperl：pfs亚组分析,barlesi, esmo ecco 2011.,avaperl：自诱导阶段的osa,barlesi, esmo ecco 2011.,avaperl：结论,avaperl研究达到了主要终点 在未经选择的非鳞癌nsclc患者及所有不同亚组中，一线顺铂-培美曲塞-贝伐珠单抗后以贝伐珠单抗+培美曲塞持续维持治疗得到了史无前例的pfs获益 (10.2个月; hr, 0.50; p .001) 两种方案均耐受良好，但贝伐珠单抗+培美曲塞组不良事件发生率更高，毒性反应的部分差异常常是由化疗引起的 os数据对贝伐珠单抗+培美曲塞组有利但仍不成熟 总体上，avaperl的结果强烈地支持了贝伐珠单抗+培美曲塞持续维持治疗非鳞癌nsclc患者,barlesi, esmo ecco 2011.,要点更新(5)-egfr突变患者egfr-tki的应用,要点更新(5)-egfr突变患者egfr-tki的应用,“在现有化疗基础上增加厄洛替尼”，推荐从“2b类”改为“2a”类 厄洛替尼进展后的治疗，新增： 症状性，脑，孤立病灶：考虑局部治疗并持续厄洛替尼 症状性、脑，多发病灶：考虑wbrt并持续厄洛替尼 症状性，全身孤立病灶：考虑局部治疗并持续厄洛替尼 症状性、全身多发病灶：考虑全身治疗厄洛替尼 无症状性：持续厄洛替尼 新增角注“qq”：进展时活检以明确获得性耐药机制，因为部分患者进展时会转变为sclc 新增角注“rr”：注意部分中止tki治疗的患者中会出现疾病爆发现象，如果出现疾病爆发，重新开始egfr-tki治疗,其余更新内容,诊断评估原则 强烈疑似为临床i或ii期肺癌患者(基于危险因素和影像学表现)不需要接受术前活检 支气管镜应优先应用于计划的手术切除期间，而非独立操作 对于绝大部分临床i或ii期肺癌推荐术前进行侵袭性纵隔分期 在疑似nsclc患者中，有许多技术可用于组织诊断 对个体患者所推荐的诊断性策略取决于肿瘤的大小与部位，综合或远处疾病的存在与否，患者特征(如肺病理学和/或其他明显合并疾病)，以及当地的经验与专家水平,其余更新内容,新增“多重肺癌”部分,其余更新内容,修改标题：新辅助与辅助化疗 删除标题：“已发表的化疗方案”与“其他