中医方剂学解表，清热方剂.ppt

马治中 副教授 北京大学医学部基础医学院 中西医结合教研组 E-mail: 中医方剂学解表方剂 清热方剂 辨 机 立 组 遣 证 理 法 方 药 方剂： “方从法出，法随证立” 中医辨证立法与选药治病的主要形式 中医治疗策略的具体体现 中医主要的特点与精华所在 常用解表方剂 解表法概述： n 又称汗法,是用辛散发表的药物开泄腠里、宣 通肺卫、发散外邪，使病邪从汗出而解的一 种治法。疾病的反应部位主要在肌表，故称 为“表证” n 适应证 n 表证：恶寒、发热、头痛、身酸痛、苔薄 白、脉浮等；有一分恶寒便有一分表证 n 表证特点：起病急 病程短 病位浅 病情轻 n 分类： 表寒证表热证 表实证表虚证 n 分类：辛温解表法、辛凉解表法 中医理论点： 肺与皮肤相表里 发汗能驱除病邪 为什么？ 解读发汗法的原理： 扩张皮肤血管 人体免疫器官 利用人体自身免 疫杀灭病源微生 物 交感肾上腺髓 质系统兴奋 血液循环加快 调动资源 肾上腺皮质系 统兴奋 机体代谢加强 保障机体功能 治法辛温解表法辛凉解表法 证表寒证 外感风寒表证 表热证 外感风热表证 适应 证 u恶寒、发热、 头痛、苔薄白、 脉浮； u恶寒甚、无汗 、身痛明显等为 表实寒证； u自汗、恶风等 为表虚寒证； 发热、头痛、微恶 风寒、有汗、口渴 、咽红咽痛、舌红 苔薄黄而干脉浮数 ； 君麻黄发汗解表 宣肺平喘 臣桂枝发汗解肌 温经散寒 助麻黄发汗解表 佐杏仁宣畅肺气，助麻黄平喘 使炙甘草调和诸药 制约峻烈之性 麻黄汤：组方功用适应症 发汗 解表 宣肺 平喘 恶寒、发热、无汗、头痛、身痛明显苔薄 白、脉浮外感风寒表实证 麻黄汤 适应证：表寒证。 表现：头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风 无汗而喘者，麻黄汤主之。 病机：寒邪束表，卫阳被郁 组成：麻黄45g、桂枝30g、炙甘草15g、杏仁 28g。 煎法：上四味，以水1800ml，先煮麻黄，减少 400ml后，去上沫；再加入其它的药； 煮取500ml。 服法：温服160ml。覆取微似汗，不须啜粥。 外感表寒证 解表发汗 热证 虚证 痊愈 死亡 慢性 在什么时 候发汗？ 外感表寒证：恶寒 发热 头痛 身痛苔白 脉浮 无汗：表实 有汗：表虚 中药复方的配伍 麻黄汤 麻黄汗腺分泌增加 支气管扩张 桂枝皮肤血管扩张 杏仁平喘 甘草解毒，抗炎的作用 桂枝汤 适应证：表虚证 主症：发热 汗出 恶风 头痛 鼻鸣干呕 苔薄白脉浮缓 病机：营卫不和。 组成：桂枝45g 芍药45g 生姜45g 炙甘草30g 大枣30g（擘） 煎法：以水1400ml，微火煮取600ml。 服法：服200ml。服后喝热稀粥200ml余。温覆令一 时许，遍身微汗者益佳，不可令如水流。若不 汗，更取依前法，又不汗，后服小促其间，半 日许，令三取尽。 君桂枝解肌发表 温经散寒 臣芍药敛阴和营 佐生姜辛温宣散，降逆止呕 助桂枝解表 佐大枣益气调中 助芍药和营 使炙甘草调和诸药 制约峻烈之性 桂枝汤：组方功用适应症 解肌 发表 调和 营卫 外感风寒表虚证头痛发热，汗出恶风， 鼻鸣干呕，苔白不渴，脉浮缓或浮弱者 桂枝汤 桂枝皮肤血管扩张 白芍抑制过度发汗 生姜 大枣 增强消化吸收功能 甘草 中药复方的配伍 解读发汗法的原理： 扩张皮肤血管人体免疫器官 无严重后果 利用人体自身免 疫杀灭病源微生 物 交感肾上腺髓 质系统兴奋 血液循环加快 调动资源 肾上腺皮质系 统兴奋 机体代谢加强 保障机体功能 保护消化系统消化吸收增强 提供营养支持 目标是患者患了病的人不是病源体 治法辛温解表法辛凉解表法 证表寒证 外感风寒表证 表热证 外感风热表证 适应 证 u恶寒、发热、 头痛、苔薄白、 脉浮； u恶寒甚、无汗 、身痛明显等为 表实寒证； u自汗、恶风等 为表虚寒证； 发热、头痛、微恶 风寒、有汗、口渴 、咽红咽痛、舌红 苔薄黄而干脉浮数 ； 君银花 连翘辛凉透邪、清热解毒 臣薄荷 牛蒡子辛凉疏风清热利咽 臣荆芥穗 淡豆豉助君药解表 佐竹叶清上焦热 佐芦根清热生津 佐桔梗宣肺止咳 使炙甘草调和诸药 制约峻烈之性 银翘散：组方功用适应症 辛凉 解表 清热 解毒 发热 恶风 咽痛 口渴 脉浮 数 马治中 副教授 北京大学医学部基础医学院 中西医结合教研组 E-mail: 中医方剂学清法方药 清热法 清热法，就是用清热药为主组方，通过清 热、泻火、凉血、解毒等作用清泻邪热， 治疗各种热证（主要为里热证）的基本治 法 热证分类 按病位：表热、里热 按病机：实热、虚热 实热证 主要表现及病机 身热邪热炽盛 口渴尿赤便干苔干热灼津液 心烦或躁扰热扰心神 面红目赤舌红热迫血行 脉数出血发斑热迫血行 苔黄热证 实热证清热法 面红身热 大汗口渴 尿赤便干 舌红苔黄 脉数洪大 热证寒凉药 循环功能异常（代偿 亢进出血发斑） 能量代谢（分解代谢 ）加强 水盐代谢异常（体液 丧失） 炎症反应剧烈 寒凉药：清热降火 凉血生津 卫气营血辨证： 外感热病不同进展阶段的概括 l 卫分热证：热在表，发病初期，表热证 辛凉解表法 l 气分热证：正盛邪实，反应剧烈，里实热 大热、大汗、大渴、脉洪大清热泻火法 l 营分热证/血分热证： 邪实而正气渐衰，出现出血、发斑或神志昏 迷等清热凉血法 分型病机表现方药 卫分热证轻发热、微恶风寒、咽痛辛凉解表 气分 正邪交争 剧烈 高热、口渴、大汗清热泻火 营分 血分 扰神生风 动血 神昏、出血、高热惊厥清热凉血 湿热夹湿发热、全身困重、胸腹胀 满、苔厚等 清热燥湿 清热利湿 脏俯 热 心、胃、肝、肺、大肠清脏腑热 热毒蕴于肌肤疮痈肿疖清热解毒 阴虚热伤津液轻者口渴、苔少、便干； 病久人消瘦、低热 滋阴清热 清法的分类 1. 清热泻火清热泻火药、方剂 2. 清热凉血清热凉血药、方剂 3. 清热解毒清热解毒药、方剂 4. 清热燥湿清热燥湿药、方剂 常用清热泻火中药 石膏：清肺热、泻胃火，除烦渴 知母：清热泻火、滋阴降火 君生石膏清热泻火 臣知母助石膏泻火 佐粳米养胃生津 使炙甘草养胃和中 白虎汤：组方功用适应症 清热 泻火 生津 止渴 高热、烦渴、舌红苔黄、尿赤便干、脉洪 数大（大热、大渴、大汗、脉洪大） 气分实热证 治 法 病邪部 位 适应证常用药代表 方 清 热 泻 火 法 热在气 分 气分实 热证 高热、烦渴、舌 红苔黄、尿赤便 干、脉洪数大 四大：大热、大 渴、大汗、脉洪 大 石膏、知母白虎 汤 清热泻火法 常用的清热凉血药 犀角：清热凉血、清心定惊 赤芍：凉血、活血、消肿 牡丹皮：清热凉血、活血化瘀 治 法 病邪 部位 适应证常用药代表方 清 热 凉 血 法 热在 营分 血分 邪热入营血：烦扰 不寐、高热、神昏 、谵语； 出血、发斑、舌质 深绛等 犀牛角 生地黄 丹皮 赤芍 犀角地 黄汤 清热凉血法 君犀角清心凉血解毒 臣生地凉血养阴清热 佐赤芍凉血散瘀 丹皮凉血散瘀 犀角地黄汤：组方功用适应症 清心 解毒 凉血 散瘀 高热、神昏、谵语、出血、发斑 热入营血 治 法 病邪 部位 适应证常用药代表 方 清 热 解 毒 法 热毒在 气、营 分 毒热（火）证 红肿、发热、 疼痛、化脓、 腐烂等 连翘、公英、 金银花、板蓝 根 黄连 解毒 汤 清热解毒法 常用清热解毒药 连翘：清热解毒、消肿散结 金银花：清热解毒 金银花 蒲公英：清热解毒、消痈散结 板蓝根：清热解毒、凉血消斑 大青叶青黛 常用清热燥湿药 黄连：清心火、燥湿、解毒 黄芩：清热、燥湿、解毒 黄柏：清湿热、清虚火 栀子：清热、利湿、解毒 清热解毒方剂 方 名 组成功能主治方解 黄 连 解 毒 汤 黄连 黄芩 黄柏 栀子 泻火 解毒 火毒 炽盛 君黄连 黄芩 黄柏 栀子 君黄芩清上焦热 黄连清中焦热 黄柏清下焦热 栀子清热泻火 黄连解毒汤：组方功用适应症 泻火 解毒 高热烦躁、神昏谵语、出血发斑、舌红苔 黄、脉数火毒炽盛 黄连解毒汤组成单味药提取物的研究 黄连素 黄芩甙 栀子甙 中医与现代医学对脑缺血病理机 制的认识 中医病机治法方药现代医学 风气平肝熄风功能异常：头痛 抽搐 麻 木 半身不随 火泻火炎症：粥样灶 梗死灶的 炎症过程 湿痰涤痰病理代谢产物：自由基 血瘀活血化瘀血液循环障碍 血栓形成 和栓塞 虚益气补肾调节系统异常 固有平衡 系统的破坏 中医与现代医学对中风病理机制的认识 中医病机中医治法方药现代医学 风气平肝熄风? 火泻火 湿痰涤痰 血瘀活血化瘀 虚益气补肾 Inflammation, Atherosclerosis, and Coronary Artery Disease 中医与现代医学对中风病理机制 认识的比较 中医病机中医治法方药现代医学 风气平肝熄风? 火泻火 湿痰涤痰 血瘀活血化瘀 虚益气补肾 Cerebral pathological alternations Spatial events 1.Ischemic core CBF60ml/100g/min Core Penumbral zone Penumbral Zone 2 Normal Zone 69, 3 hrs PETCBF FMZ viable. tPA 3 w no infarction. 33 MRI 4 hrs CBF DWI cell swelling clot no lysed. 6 m, infarction 78 5 hrs onset, 10 days after tPA core territory Cerebral pathological alternations- Temporal events n Ischemic core: Cell death in minutes with or without reperfusion except restoration both blood and ATP supply n Ischemic penumbra: survival 6 h 1. Different areas Different susceptibility Brain stem up to 24 h Cortical neuron more vulnerable hippocampus neuron most vulnerable 2. Different cell type Different susceptibility Active cell death mechanisms Excitotoxicity and ionic imbalance. Oxidative and Nitrosative stress. Neuroinflammation. Apoptotic-like pathways. Excitotoxicity & ionic imbalance Oxidative and Nitrosative stress Apoptotic-like pathways 现代医学和中医对中风病因病机的 认识 中医与现代医学对中风病理机制 认识的比较 中医病机治法方药现代医学 风气平肝熄风功能异常：头痛 抽搐 麻 木 半身不随 火泻火炎症：粥样灶 梗死灶的 炎症过程 湿痰涤痰病理代谢产物：自由基 血瘀活血化瘀血液循环障碍 血栓形成 和栓塞 虚益气补肾调节系统异常 固有平衡 系统的破坏 西医治疗策略和手段的研究进展 现代医学脑中风的治疗策略 1. 血管途径 2. 细胞途径 3. 结合途径 静脉溶栓Intravenous Thrombolytic Therapy Only FDA approved drug for acute stroke rt-PA：recombinant tissue Plasminogen Activator(重组组织浆原性激活物，组织纤溶 酶原激活物 ) 对象：缺血性脑卒中，CT排除脑出血 发作3h Bp180/95mmHg 剂量：0.9mg/kg, 最大剂量90mg 问题：脑出血 仅有2的患者接受治疗 t-PA phase III clinical trials ProjectCase number Drug Usage ResultsSide effects NINDS rt-PA stroke study 624 0.9mg/ kg 3h 31-50% Vs 20-38% 6.4% vs 0.6% Mortality ECASS I ECASS II ATLANTIS 14131.1-0.9 mg/kg 3h 19.8vs 6.5 8.0 vs2.4 Date from clinical trials 178 controlled clinical trials Positive effects only acquired in “vascular approaches” 49 neuroprotective agents in 114 clinical trials. None successful Also failed in “Head trauma” Suggestion for Future Neuroprotection 中医药治疗脑卒中的研究 脑卒中的中医分型及辨证 脑卒中 中脏腑中经络 风火蔽窍 痰火闭窍 痰湿蒙窍 元气衰败 肝阳暴亢 风痰阻络 痰热腑实 气虚血瘀 阴虚风动 1. 清热解毒与脑卒中 安宫牛黄丸的应用及研究 源于清代瘟病学家吴鞠通的瘟病条辩 全方由牛黄、郁金、犀角、麝香、珍珠、栀 子、黄连、黄芩、朱砂、雄黄、冰片11味药 组成 清热解毒、镇惊开窍 高热证的急救药 安宫牛黄丸的主要临床应用 脑卒中（包括脑梗塞和脑出血） 颅脑损伤意识障碍 肺性脑病 高热 各类脑炎的辅助治疗 安宫牛黄丸的主要作用 安宫牛黄丸的作用西医临床措施 清热作用（多种细菌或 毒素） 轻度降温具有脑保护的 作用 镇静抗惊厥镇痛作用并发症的治疗 脑保护的作用神经保护 抗炎消肿作用抗神经炎症 肝，心肌的保护作用并发症的治疗 清开灵的应用与研究 主要成份：牛黄 水牛角 珍珠母 黄芩 银花 栀子 清热化痰 醒神开窍 注射剂 和 口服剂 临床应用于高热 脑中风 CO中毒 脑 炎等 清开灵用于脑卒中的临床分析 清开灵复方中主要配伍的实验研究 胆酸 栀子配伍对PMCAO脑组织- 、-1和-1的作用 胆酸 栀子配伍对缺血再灌注脑组织 -、-1和-1的作用 牛黄栀子配伍对MCAO NGF的影响 牛黄栀子配伍对MCAO 脂质过氧化的影 响 黄连解毒汤的研究 源于唐外台秘要 黄连、黄柏、黄芩、栀子 清热解毒功能,一直作为清热解毒的良方 而应用于临床 黄连解毒汤的研究 增加大鼠大脑皮质和海马的血流量 抑制家兔动脉血栓的形成（插线法） 缩小MCAO大鼠的脑梗塞的范围 降低MCAO模型大鼠的Neurological deficits 减少缺血小鼠（2VO+放血）MDA含量， 增加SOD CAT GS-Px 的含量 增强缺血小鼠学习记忆能力 肥胖症：痰湿生火化痰祛湿？ INSIGHT REVIEW NATURE Vol 444|14 December