一例胸腰椎骨折病例护理个案查房.ppt

一例脊椎骨折病人围手术期 的护理查房 东莞市茶山医院 邹凤娥 2012-3-30 查房目的及要求 l 孰悉脊椎骨折的解剖结构，手术方式、掌握临床 表现 l 掌握胸腰椎骨折病人围手术期的病情观察及护理 l 提高对脊柱骨折术后病人康复护理的指导，提高 病人参与护理的积极性，预防并发症的发生及促 进患者的早日康复 查房程序安排 首先由责任护士介绍病史（示教室） 脊椎骨折相关知识的复习（示教室） 术前、术后病情观察内容？术前、术后健康教育 知识？（示教室） 到病房进行体查、落实护理措施、健康教育（床 边或示教室）功能锻炼示教（示教室） 讨论及总结（示教室） 病史介绍 基本资料 住院号：90010 姓名：xxx 性别：性别：男性 年龄：年龄：48岁 民族：汉族民族：汉族 婚姻：已婚婚姻：已婚 职业：职业：工人工人 籍贯：重庆籍贯：重庆 病史介绍 主诉：外伤致腰部疼痛，活动受限半小时。 未经任何处理送来我院急诊科，急诊查x光片后拟“腰2 、4椎体压缩性骨折” 于2012年2月18日21：31由急诊平车送入我科。 病史介绍 入科查体： t：36.8，p：80次/分，r：20次/分， bp：120/80mmhg。神清，精神差，痛苦表情。 腰2椎体周围软组织肿胀，腰1、2、3椎体棘突压痛 ，局部无骨檫感，弯腰活动受限，活动腰部时疼痛明 显。会阴部皮肤无感觉麻木，肛门括约肌无松弛，双 下肢感觉正常，足趾、膝关节活动良好。膝、踝反射 正常，双侧巴氏征 （-）。 病史介绍 辅助检查： x光片显示：腰2椎体压缩骨折；腰4椎体可疑压缩 骨折。 ct显示：腰椎退行性变；腰2椎体压缩骨折，椎体 高度丢失超过一半以上，椎体不稳定。 2月20日复查血象：白细胞计数7.95*109/l，红细 胞比容22.4%，血红蛋白71g/l，中性粒细胞 85.7%。 3月15日血常规：血红蛋白138g/l； 临床诊断： 1、腰2椎体压缩性骨折 2、腰椎退行性变 病史介绍 治疗处理： 1、完善相关检查。 2、卧床休息、消肿、止痛对症处理。 3、择期手术 病史介绍 诊疗经过： 于2月19日16:21送手术室在插管全麻麻醉下行 腰2椎体压缩性骨折后路切开椎弓根钉棒系统 复位内固定术（gss-ii内固定术）。 术后带切口引流管2条，留置尿管返回病房 术后遵医嘱予切口引流管接负压引流器，持续 心电、血压、血氧监测，卧气垫床，补液等治 疗。 病史介绍 第一天负压引流器引出暗红色血性液300ml，根 据血象检查结果，考虑术中出血过多，予输红细 胞2u。 第三天，医生查房后予拔除伤口引流管。 入院至术后第6天均无解大便，进食量较少，期 间诉有腹胀，采用饮食指导、腹部按摩、开塞露 肛注等护理措施，腹胀及排便情况有改善。 现患者是术后第四天。患者诉腰部疼痛能耐受， 无头晕，无腹胀，无肢体麻木、感觉及运动异常 。3月6日病情较稳定，医生建议患者戴支具进行 功能锻炼，患者不同意，3月9日开始指导患者进 行腰背肌功能锻炼。 手术后x光片 手术后x光片 相关知识 脊柱的结构 脊柱是由脊椎骨、韧带及椎间盘连接而成， 具有支持体重、维持平衡、传导应力、吸收 震荡及保护脊髓和内脏的功能。脊椎骨主要 由椎体、椎弓根、椎板、上下关节突、横突 和棘突构成，其中央有椎孔、椎孔连接成椎 管，内有脊髓和马尾神经通过。 相关知识 脊柱的结构 脊柱分为五段：颈椎、胸椎、腰椎、骶骨和 尾骨，最常见的是胸腰椎损伤。如颈椎与上 腰椎之间发生骨折，可伤及脊髓，造成脊髓 受压甚至断裂，表现为不同程度的截瘫。下 腰段的骨折可压迫马尾神经，造成括约肌与 下肢部分功能障碍。 脊椎解剖 每个椎骨分椎体和附件两部分。椎体前方有前纵韧带 ，后方有后纵韧带。附件包括两侧 的椎弓根、椎板、横突、 上下关节突及后方的棘突， 棘突之间有棘间韧带和棘 上韧带。椎板之间有黄韧带。 脊椎解剖 将人脊柱解剖学上分三柱： 前柱包括前纵韧带， 椎体和椎间盘的前 2/3 中柱包括椎体和椎间 盘的后 1/3 ，后纵韧带 后柱包括椎根，椎板， 小关节，以及后方韧 带复合体 脊椎解剖 中柱是维持脊柱稳定的关键。 只要中柱是完整的，则脊柱的力学 性能是稳定的，能承受正常载荷， 假若前 、中柱或后、中柱受损， 则脊柱是不稳定的，并可能有神经损伤。 脊柱骨折病因 （1 1）间接暴力间接暴力 : : 引起较多引起较多 （2 2）直接暴力：较少见）直接暴力：较少见 （3 3）肌肉拉力）肌肉拉力 （4 4）病理性骨折）病理性骨折 脊柱骨折分型 根据暴力作用方向: 屈曲型 伸直型 垂直压缩型 脊柱骨折分型 根据受伤部位： 胸、腰椎骨折 颈椎骨折 附件骨折 脊柱骨折分型 根据稳定程度： 稳定型 不稳定型 脊柱骨折后临床症状及体征： 临床症状：局部疼痛，腹胀、腹痛 体 征： 局部疼痛与肿胀 活动受限 局部畸形 x 线、ct 检查 肌电图检查 椎体压缩性骨折的手术指征 凡椎体压缩超过椎体高度的1/2，粉碎性或骨折 伴有脱位、附件骨折或韧带撕裂的均属不稳定性 骨折，这类骨折多系强烈暴力造成，脊柱的稳定 性遭到破坏，多合并韧带撕裂及脊髓或脊神经根 损伤，在治疗上较困难，大多需手术。 手术治疗方式 1.腰椎前路手术 2.腰椎后路手术 术前、后主要护理问题 术前病情观察及护理 术前准备及健康知识教育 术后病情观察要点 术后并发症的观察及护理 本病例涉及的相关功能锻炼的操作方法 术前病情观察 护理评估： 脊柱局部 ：损伤节段是否有肿胀、皮下瘀斑或皮肤破 损。脊柱有无侧弯、后突甚至脱位畸形。病人是否维 持一种保护性体位，翻身或腰部用力时疼痛是否加剧 （卧床病人由于患处不稳定或炎症反应，常有明显的 疼痛刺激，病人常保持一种强迫体位上并惧怕翻身。 ） 合并症 有无四肢或下肢的麻木或无力，（区分骨折 是否合并有脊髓损伤的重要依据之一。） 有无多发 伤：（外伤性脊柱骨折常有较大且突然的外力作用） 常合并有颅脑外伤（如颅底骨折）、血气胸、肝脾破 裂、骨盆骨折、跟骨骨折等。有无腹胀、尿潴留及便 秘。 护理评估： 健康史 受伤史：有无从高空坠落或直接撞击致 伤史。受伤时所采取的急救措施、搬运及运送方 式，（以判断伤情是否加重，这点非常重要。） 既往健康史：注意有无胃溃疡病史。 精神情感状况 病人对疾病的认识和对健康的期 望如何，以便针对性做好心理疏导。 辅助检查 x线检查 ：可反映骨折的部位、类 型及移位程度。ct、mri检查 可了解脊髓受压 情况。 术前健康知识教育 入院时教育内容： 介绍病室环境，经管医生及责任护士； 了解病人心理状况，做好心理疏导； 告知卧硬板床及采用轴线翻身方法的重要性， 取得病人的配合； 介绍术前行各项化验及检查目的、意义； 训练床上大小便，进行系统的呼吸系统训练； 介绍疾病相关的知识并指导肌肉等长等张收缩 及踝关节的屈伸练习等。 术前健康知识教育 术前准备： 皮肤准备 备皮范围:手术切口周围皮肤 1520cm，进行床上擦浴。 胃肠道准备 术前禁食12h、禁饮4小时，术 前晚清洁灌肠。 心理准备 做好术前心理评估，告知术前 注意事项，术中配合，告知术后并发症预防。 术日晨准备 测量生命体征，留置尿管，建 立留置针静脉通道。 送手术室后准备 铺麻醉备用床，备好氧气 、吸痰器、心电监护仪。 术后病情观察要点 观察要点 密切观察生命体征即尿量、色，每3060分钟观察 一次，连续12小时，并详细记录，视血容量调整输 液速度。 观察双下肢感觉及运动功能，肛门括约肌收缩功能 。 观察切口敷料渗血、渗液情况，注意有无皮下血肿 ，做好引流管的护理。（固定、通畅、引流液颜色 、性质、量、记录） 评估患者疼痛程度， 皮肤有无受压。 术后病情观察要点 观察要点 评估病人是否肛门排气、有无腹胀。观察尿管是 否固定、清洁，无牵拉，尿液的颜色、量。术后 第一天夹闭尿管，每23小时开放一次，指导多 饮水，成人每天入水量可达20003000ml，训 练膀胱功能，直至拔除尿管。 术后病情观察及护理 负压引留管观察与护理要点： 按无菌技术将引流管接无菌负压引流袋或瓶，用 别针固定于床旁，防止移位脱落。 术后12天内特别是24小时内要密切观察引流液 的颜色、性质和量。色浓，含血色素成分多；量 多，提示有活动性出血；色淡、量多，提示有脑 脊液漏（腰椎术后）。术后24小时量一般不超过 500ml，如引流液过多，要警惕有无潜在失血性 休克，严密观察血压、脉搏、尿量及意识，有异 常立即报告医生，及时处理。 术后主要护理问题 1.疼痛 与脊柱骨折、手术有关 2.躯体移动障碍 与脊柱骨折有关 3. 腹胀 与术后生理性肠麻痹有关 4. 焦虑 与担心骨折预后有关 5.体液不足 与术中、术后出血过多及进食少、进食 方式改变有关 6.潜在并发症 失血性休克、血肿、脑脊液漏、神经 损伤、腹胀、静脉血栓形成、废用综合征、肺部、 泌尿系感染 与长期卧床、留置各管道有关 7.知识缺乏 缺乏康复锻炼及出院后愈合配合有关 护理问题一 护理诊断 舒适改变疼痛 与脊柱骨折、手术有关 护理措施 1、平卧硬板床，绝对卧床休息。 2、腰部制动，腰围固定腰部。 3、指导正确体位，协助轴线翻身，减轻疼痛。 4、教会放松技术，如：聊天、看电视、听音乐 、指导注意力于一点、自我催眠等方法，分散其 注意力，以减轻疼痛。 5、必要时药物止痛，并观察效果。 护理目标 患者不适症状减轻或得到控制。 护理问题二 护理诊断 躯体移动障碍 与脊柱骨折、卧床有关 护理措施 1、体位：保持病人处于手术伤口和缝线张力最 小 的体位，术后予去枕平卧硬板床6小时，每2小 时予轴式翻身一次，采取45小角度翻身。 2、功能锻炼：四肢肌肉、关节的功能锻炼，卧 床期间坚持定时作四肢关节的活动，以防关节僵硬 。 3、术后3天指导患者行直腿抬高锻炼，预防神经 根粘连。从30角开始，以病人不感觉疼痛为宜。 护理目标 患者在帮助下可以进行躯体活动。 护理问题三 护理诊断 腹胀、便秘 与受压神经麻痹；手术刺激腹膜引起 肠蠕动减慢；或者由于术前清洁灌肠效果不佳，肠道 内残存大便产气引起腹胀有关 护理措施 1、评估患者有无腹胀、肛门排气：多见于术后 1224小时，病人自觉腹部胀痛，叩诊全腹呈鼓音， 听诊腹部肠鸣音减弱或消失。如有腹胀，肛门排气后 指导可进少量流食，4天后进食半流，术后1周可进普 食。 2、排便训练：训练病人在床上排便，指导病人使用 便盆及协助其作腹部按摩，从右到左，沿大肠行走的 方向，以刺激肠蠕动。 护理措施 3、饮水和饮食：指导病人进食富含膳食纤维，易消 化食物，鼓励病人多饮水，以减轻粪便干结。 4、药物通便：可根据医嘱予采用肛管排气或开塞露 肛注，胃肠减压等，评估有无便秘，如34天无 解大便，可口服缓泻剂。 5、创造适宜的排便环境，病人排便时为其拉上隔断 帘，建立适宜的排便环境和提供足够的时间。 6、指导患者养成良好的排便习惯，一般早餐后 半 小时进行排便训练。每天同一时间进行手指一直 肠刺激反射：润滑右手中指，轻柔按摩肛周或肛 管，以刺激排便反射产生。 护理目标 患者腹胀消失，能维持正常的排便，无便秘发 生。 护理问题四 护理诊断 焦虑 与担心骨折预后有关 护理措施 1、评估患者焦虑程度。 2、多与患者沟通，有针对性进行心理疏导， 用通俗易懂的语言，将骨折愈合过程与功能锻炼的 目的，向患者讲解清楚，以消除紧张，增强其信心 ，调动其的主观能动性，争取密切配合。 护理目标 患者焦虑有所减轻，表现在心理及生理上的舒 适感有所增加。 护理问题五 护理诊断 体液不足 与术中、术后出血过多及进食少 有关 护理措施 1.禁食期间遵医嘱予输液、输血，以补充机体 需要量。 2.饮食上指导患者进食高蛋白、高维生素、高 钙、高铁，以补充失血过多导致的营养失调。饮 食指导.doc 护理目标 患者机体需要量得到补充，血红蛋白恢复正 常。 护理问题六 护理诊断 潜在并发症：失血性休克、血肿、脑脊 液漏、神经损伤、静脉血栓形成、废用综合 征、肺部、泌尿系感染等 术后失血性休克的预防及护理 失血性休克： 临床表现：脉搏急速、血压下降、舒张压低于 60mmhg，收缩压低于90mmhg，尿量少于 30ml/小时，伴有口干、面色苍白、出冷汗；多 发生于术后12小时之内。 护理措施及处理：立即报告医师，加快输液速度 80100滴/分，给予持续低流量吸氧2l/分，遵医 嘱输入红细胞或血浆，必要时另建一条静脉通道 加大补液量，但同时防止急性肺水肿的发生，做 好护理记录。 术后血肿的预防及护理 血肿： 临床表现：切口周围隆起，高于皮肤表面，病人 自觉切口肿痛，用手触摸时有波动感；多发生在 术后37天内。 护理措施及处理：密切观察伤口情况，如发现异 常及时报告，协助医师行切开引流或血肿穿刺， 伤口给予加压包扎；保持患者平卧位；遵医嘱于 抗炎补液治疗。促进血肿吸收，防止切口感染。 术后脑脊液漏的预防及护理 脑脊液漏： 临床表现：切口敷料渗出增多，渗出液颜色为淡 红或淡黄色，病人自觉头痛、头晕、恶心；多发 生在术后34天，拔除伤口引流管后出现。 护理措施及处理：立即报告医生加强换药，保持 切口敷料清洁、加压包扎；嘱病人保持平卧位； 给予抗炎补液治疗，防止颅内感染和低颅压性头 痛。 术后神经损伤的预防及护理 神经损伤： 多发生于术后24小时内，密切观察双下肢感觉、 运动情况及双下肢肌力，如发现双下肢感觉、运 动功能较术前减弱或出现障碍应及时报告医师。 如为硬膜外麻醉造成的双下肢感觉、运动功能障 碍时暂时的，一般23小时后即可恢复，如不恢 复应及时报告医生处理。 术后静脉血栓形成的预防及护理 静脉血栓形成： 临床表现：术后发现患者下肢肿胀疼痛，皮肤青 紫或潮红，皮肤温度略高，应警惕下肢深静脉血 栓的发生。 护理措施及方法：监测患者术后的体温、脉搏、 小腿周径、腓肠肌触痛等情况。术后早期活动对 预防下肢深静脉血栓有重要意义，双下肢向心性 按摩，预防深静脉血栓形成。术毕当日，由下向 上按摩双下肢腓肠肌，2次/日，30分钟/次。可 常规给予抗凝药物保持血液流动性。 术后肺部、泌尿系感染的预防及护理 肺部、泌尿系感染 护理措施 1、评估患者有无肺部感染、泌尿系感染的症 状及体征。加强体温监测，发现病人发热应及时 报告医生并协助处理。 2、卧床病人指导深呼吸锻炼及有效咳痰，根 据病情采取叩背，必要时给予雾化吸入。 3、做好会阴部护理，每天会阴抹洗12次， 更换尿袋时，注意无菌操作，保持尿管通畅，鼓 励多饮水，每天液体摄入量可达25003000ml ，防止尿路感染。 护理目标 无感染发生 讨论 需要病人一起配合参与的康复护理有哪些 ？如何进行？（包括执行时间） 康复护理的内容 轴线翻身 双下肢的伸肌和屈肌的锻炼 肘关节及腕关节的训练 扩胸运动 深呼吸及有效咳嗽 肛门括约肌收缩运动 腰背肌功能锻炼 等等 目的：向患者说明功能锻炼的意义，充分发 挥患者的主观能动性，积极主动地配合训练 。锻炼的目的是防止肌肉萎缩，促进肌力恢 复。 原则：以病人能耐受为宜，运动量酌情递增 ，合理安排锻炼计划，预防术后并发症的发 生。 康复护理目的、原则、 康复锻炼安排 术后当天即可被动肌肉按摩机自主屈伸四肢运动及翻 身， 术后第3天可开始锻炼四头肌及小腿三头肌肌力。 手术后1周需指导患者进行腰背肌锻炼。 手术4周后可在床上坐起，适当活动，如扩胸运动等 。这些锻炼均在不影响脊柱稳定性的情况下进行，每 日35组，每组510次。 出院宣教：出院后继续卧床休息，避免弯腰活动。伤 后3个月来医院复查拍片，如骨痂生长良好稳固可佩 戴腰围下地活动。半年内禁止重体力劳动，一年后视 情况取出内固定钢板。 康复护理 一、翻身 翻身是脊柱患者预防压疮的重要措施。脊椎 骨折的病人必须轴线翻身法，翻身时应由2人或 3人操作，禁止在床上拖拉患者，以维护受伤局 部稳定，避免造成进一步损伤。胸腰椎骨折患 者需2人协助翻身，颈椎骨折患者需3人。 轴线翻身方法 提单式翻身法： 以病人在平卧状态下向左侧翻身为例，共分5个步 骤进行: 将双层布中单放于病人身下,上缘平双肩,下缘平臀 部下端; 2名护理人员分别站在病人两侧,先协助病人将双臂 放于胸前(如有颈椎损伤,则另安排1名护理人员站在 病人头侧,固定病人头颈部); 2名护理人员同时握住布中单上下缘距病人躯体10 cm处,用力绷紧四角,缓慢将病人躯体抬起,避免推、 拖、拉等动作造成病人皮肤擦伤和脊柱再损伤,将病 人平行移至病床右侧; 轴线翻身方法 提单式翻身法： 将病人左腿伸直,右腿弯曲90,站在病人左侧的护理人 员双上肢跨越病人躯体,两手同时握住病人右侧布中单 上下缘距病人躯体10 cm处,均匀用力将布中单拉向左 边,使病人头与躯干不扭曲呈轴线侧卧于左侧,再放下布 中单; 病人右侧的护理人员检查病人皮肤后在其背后放置一 软枕,让病人背部至骶尾部平行斜靠在软枕上,使其胸背 平面与床面呈30。 入院时即告知重要性及配合护理入院时即告知重要性及配合护理 康复锻炼 缩唇呼吸：缩唇呼吸的技巧是通过缩唇形成的微 弱阻力来廷长呼气时间，增加气道压力，廷缓气 道塌陷。病人闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹 口哨样）缓慢呼气，同时收缩腹部。吸气与呼气 时间比为1：2或1：3。缩唇大小程度与呼气流 量，以能使距口唇1520cm处，与口唇等高点 水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不至于熄灭为宜。 有效咳痰：指导患者深吸气后屏气3秒，然后患 者腹肌用力，做爆破性咳嗽，将痰咳出，有伤口 者，护士应双手按压在伤口两侧。 术前即可以指导术前即可以指导 康复锻炼 上肢运动 （1）两上肢伸直向前平举，掌心相对过头上举 （2）左右侧平举与肩平 （3）放下，两上肢平放 搭肩运动 （1）两上肢伸直置于身体两侧，掌心朝上； （2）抬起上臂，屈肘，屈腕，两手搭肩 握拳运动 （1）两上肢伸直置于身体两侧，桡侧在上 （2）紧握拳头，然后手指伸直撇开 联合运动 （1）屈肘，两手置于胸前，十指交叉互握， （2）前臂旋前，掌心朝外伸肘，使手过头上举 （3）复原。 康复锻炼 肘关节及腕关节的训练：病人曲伸肘关节，旋转 腕关节，防止关节僵硬。 双下肢的伸肌和屈肌的锻炼： 伸肌锻炼：病人仰卧位，伸直膝关节，用力行 足背屈动作，坚持510秒后再放松，两腿交替 为一组。开始时每次做1020组，每日23次， 逐渐增加锻炼次数。屈肌训练，仰卧位，膝关 节伸直，行足跖屈训练，每日23次，开始时每 次做1020次，逐渐增加锻炼次数。 康复锻炼 踢腿运动 （1）尽量曲髋、屈膝。 踢腿使髋关节处于屈曲 45 位，膝关节伸直， （2） 收回小腿于屈髋、 屈膝位后伸直下肢 髋关节外展运动 （1）双下肢伸直位，右腿外展45，然后内收复 原 康复锻炼 腰背肌功能锻炼 是保证骨折发生后脊柱 稳定性重建的主要因素。一般病人在伤后1 周内可进行腰背肌的锻炼。但在脊柱骨折伴 腰背肌有较严重的挫伤或撕裂伤时，其锻炼 应推迟到伤后的34周。锻炼方法有仰卧位 及俯卧位锻炼法。 腰背肌功能锻炼 仰卧位锻炼法 5点支撑法：患者取仰卧位,用头、双肘、双足作 为支撑点,将腰、背、臀向上抬起，悬空后伸。 挺起稍离开床面,维