抗菌药物的应用原则1医学课件1

1 抗菌药物治疗性应用的基本原则 刘 杨 复旦大学华山医院抗生素研究所 2 抗菌药物治疗性应用的基本原则 诊断为细菌性感染者，方有 指征 应用抗菌药物 尽早查明 感染 病原 ，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 按照 药物 的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 抗菌药物 治疗 方案 应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 3 严格掌握抗菌药物使用指征 在门急诊中病毒性上呼吸道感染不应使用抗菌药 严格掌握抗菌药的应用指征是做到合理应用抗菌药物、控制细菌耐药性上升及减少不良反应最为重要的措施 抗菌药物的耐药性多由细菌接触药物后，在抗生素压力（ 产生 4 细菌性感染诊治的难点 1 多种疾病易误诊为细菌感染 发热是细菌感染的最常见症状，但发热不一定就存在感染 “发热待查 者的常见病因： 1/3感染病如肺外结核、伤寒、心内膜炎、肝脓肿、病毒感染如传单 1/3结缔组织病如血管炎、 1/3肿瘤如淋巴瘤 5 抗菌药治疗无效的肺炎 隐源性机化性肺炎 ( 激素治疗一月后 6 难点 1的克服办法 提高感染病的诊断与鉴别诊断水平 感染科医师应具备临床感染病、临床微生物、临床 感染科医师应具备 “ 发热待查 ” 的诊治能力 强化概念： 抗菌药不是 “ 退烧药 ” “ 诊断为细菌性感染者，方有指证应用抗菌药 ” 7 开设非传染性的感染病房，就要敢于成为“垃圾桶” 感染病的“垃圾桶” 有多种基础病如糖尿病、结构疾病的复杂性感染 肿瘤化、放疗后的复杂感染 大手术后的脏器感染如脑膜炎、腹膜炎 非感染病的“垃圾桶”发热待查 为什么感染病科是一个“垃圾桶” ? 8 抗菌药物治疗性应用的基本原则 诊断为细菌性感染者，方有 指征 应用抗菌药物 尽早查明 感染病原 ，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 按照 药物 的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 抗菌药物 治疗 方案 应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 9 病原诊断 金葡菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 支原体 临床诊断 肺炎 尿路感染 胆囊炎 脑膜炎 心内膜炎 细菌性感染诊治的难点 2 临床诊断容易 病原诊断困难 10 非细菌性肺部感染 结核 11 为何病原诊断困难？ 病原微生物不易检测 苛养菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 非典型病原体 临床医师送检问题 血培养送检率低 未在使用抗菌药前留取标本 我国临床微生物室软、硬件问题 微生物的寄殖问题 如痰培养获得念珠菌属不能确定为病原菌 12 2 0 . 6 5 %1 1 . 4 8 %4 6 . 8 9 %2 0 . 9 8 %单细菌感染混合感染单非典感染未检出刘又宁，等 . 中华结核和呼吸杂志 2006; 29(1):3区获得性肺炎流调，病原学近 50阴性 社区获得性肺炎病原学诊断率低： 病原不易检测、临床送检率低 13 微生物的寄殖问题 并非所有细菌培养结果均有临床意义 男性， 75岁 发热、咳嗽 10天，痰少 检体：两肺呼吸音粗，未闻罗音 肺 下肺炎 痰培养： 炎克雷伯菌 临床诊断：右下肺炎 治疗：万古霉素头孢噻肟，后又加氟康唑 治疗反应：不退热、症状未缓解 会诊意见：考虑为非典型病原体肺炎，停原用抗菌药，改红霉素静滴，次日体温下降 抗菌药物临床应用专项督查要求 提高微生物送检率要求的更新 2011 对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于 30% 2012 抗菌药物使用前微生物检验样本送检率： 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者，不低于 50% 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者，不低于 80% 难点 2的克服办法： 提高送检率、用药前送检 上海地区血培养分离菌在临床分离菌中的比例逐年上升 n 3058 14 n 696 11 和医院 1993 2004， (1550/20159) 这一成绩是在临床微生物、临床感染及感控专业的共同努力下取得的 难点 2的克服办法：提高血培养送检率 000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 20126 病原治疗 不同细菌的感染，选用不同抗菌药物 同一种细菌感染，根据不同的药物敏感性选用不同抗菌药 经验治疗 根据不同感染部位的常见病原菌及其对抗菌药的敏感性选择抗菌药 细菌性感染诊治的难点 3 经验治疗多 病原治疗少 经验治疗容易造成广覆盖、过度使用抗菌药问题 对有 “ 经验 ” 的医师来说，经验治疗是简单、易行的方法 对没 “ 经验 ” 的医师来说，是 “ 瞎蒙 ” 17 为何可以进行经验性抗菌治疗？ 现实性 ：许多细菌感染并不能获得病原菌如社区获得性肺炎病原微生物培养的阳性率低 必要性 ：细菌培养需要的时间长，临床不可能等待病原微生物报告后再用药，所以常常在留取相应的标本后，先采用经验治疗，等细菌培养及药敏结果出来后再调整用药 可行性 ：各类感染、各部位感染均有其常见微生物，当地细菌耐药性可通过细菌耐药性监测获知 18 例：化脓性咽炎、扁桃体炎的经验治疗 常见病原菌：化脓性链球菌 抗菌药选用： 首选青霉素 可选头孢菌素 阿奇霉素、克林霉素：细菌耐药性高 避免选用氨基糖苷类如庆大霉素：耐药 尽可能不选喹诺酮类：敏感性差；控制喹诺酮类的适应证，减少耐药菌产生 没有最好的抗菌药 只有最合适的抗菌药 19 例：心内膜炎的经验治疗 常见病原微生物 选用抗菌药 天然瓣膜心内膜炎 草绿色链球菌（最常见） 球菌 青霉素 G氨基糖苷类 人工瓣膜心内膜炎（换瓣后 3月内） 常见） 革兰阴性杆菌 万古霉素磷霉素利福平 20 经验治疗不是无目标的用药 经验治疗中 “ 隐含 ” 着病原治疗，是针对某部位感染的常见病原菌的治疗 经验治疗 广覆盖治疗（ “ 大万能 ” ） 使用广谱抗菌药 21 例 化疗粒缺感染 男， 25y ，化疗后粒缺，发热周。咳嗽、咳痰少，右上腹痛。 检体： ，心肺 (-)，肝区叩痛。 辅检：化疗后血 厌氧菌 肠杆菌科细菌耐药性： 目前国内大肠、肺克产 产 首选碳青霉烯类 大肠对喹诺酮类耐药率高，无药敏结果不合用 曾用亚胺培南无效分析： 当时粒缺 剂量偏低 , 2g/d 未联合用药 24 粒缺感染的抗感染治疗 病原诊断重要 如不能明确病原，应根据感染部位、入侵途径、辅助检查如影像学及用药情况，推断最可能的病原 根据最可能的病原及其耐药性， 有重点地 （抗革兰阳性或阴性细菌，或真菌为主）设定抗菌方案：足量、联合 经验治疗的修正 随访、疗效评估 经验治疗的目标：覆盖最可能的病原菌 s，不是覆盖所有病原 治疗 3效评估 根据治疗反应确定是否需要调整治疗方案 根据病原菌检测结果调整治疗方案 25 例 颈椎术后的颅内感染 F 65y, 颈椎增生 颈椎术后脑膜炎（发热，脑脊液常规、生化异常，外周血百分高） 抗菌方案：万古 +磷霉素，足量 3天无效 请会诊调整用药 病史：术前体温 C，留置导尿 集尿袋尿混，尿培养大肠埃希菌 推测颅内感染病原菌：大肠埃希菌 尿路来源 抗 调整方案：美罗培南 1.0 阿米卡星 0.6 6 指南的合理应用 应用价值 对诊断的价值 对临床诊断、疾病严重度判断等的价值 对病原诊断的价值 对抗菌治疗的价值 根据国际上的大量循证依据，不同宿主背景（如年龄、基础疾病、获得感染的场所等）下的常见病原体及耐药性，推荐相应的抗菌治疗方案 应用指南需注意 根据当地的病原学特点及其耐药性进行灵活的使用，如 洲、中国不同 27 28 尽可能进行病原治疗的益处 病原治疗是有针对性的治疗：根据病原及药敏选用药物 提高疗效 增加使用窄谱抗菌药的可能 减少联合用药的可能 减少不良反应 降低药品费用 29 推测可能的病原体对临床治疗重要性 例、疑为肺炎支原体肺炎的治疗 女， 56岁 发热、咳嗽、咳痰 2天，到某院急诊，诊断为肺炎 使用头孢菌素静脉滴注， 7天后仍发热，咳嗽、咳痰无好转 根据临床表现、治疗反应考虑为肺炎支原体肺炎 调整用药：停静脉滴注，改莫西沙星口服 次日体温退，症状好转，痊愈 并不是静脉滴注的抗菌药就比口服的好 30 例 肠球菌感染的治疗 男性 , 78y, 前列腺 膀胱造瘘 反复尿混、尿常规异常 2年，曾用多种头孢菌素、左氧氟沙星等好转。近 3月复发，使用多种药物无效 尿培养：粪肠球菌 敏感：氨苄西林、阿米卡星、万古霉素、替考拉宁、呋喃妥因 耐药：环丙沙星、红霉素 治疗： 氨苄西林 静脉 口服 或 氨苄西林 静脉 呋喃妥因 口服 经验治疗可能出现治疗失败 在经验治疗的同时需要进行病原学检查 31 肠球菌感染的抗菌药物选择 首选氨苄西林 青霉素过敏者或耐药者 选用万古霉素或去甲万古霉素 红霉素、环丙沙星等敏感性低 对头孢菌素天然耐药 万古霉素耐药肠球菌 ( 利奈唑胺 32 难点 3的克服办法 注重细菌性感染诊治的正确流程：先留取标本，再给予抗菌药治疗，后根据药敏结果调整用药 掌握各类感染的常见病原菌及临床常见病原菌对抗菌药的耐药性现状，选药合适的抗菌药作经验治疗 33 葡萄球菌感染的抗菌治疗 不产青霉素酶菌株（ 黄酒或红酒 啤酒 不同的抗菌药，效力也不一样 （一物克一物） 各类革兰阳性菌感染的抗菌药选择 按抗菌作用大小排序 达托霉素 利奈唑胺 万古霉素 苯唑西林 头孢菌素类 万古霉素 （达托霉素、利奈唑胺数据不多） 肠球菌属：氨苄西林 (敏感株 )利奈唑胺或万古霉素 达托霉素 链球菌属 : 青霉素 (敏感株 )头孢噻肟或曲松 利奈唑胺、达托霉素、万古霉素 42 抗菌药物治疗性应用的基本原则 诊断为细菌性感染者，方有 指征 应用抗菌药物 尽早查明 感染 病原 ，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 按照 药物 的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 抗菌药物 治疗方案 应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 43 细菌感染的诊治涉及多个学科 病原菌及药敏 人体 抗菌药 病原菌 人体免疫状态 基础疾病 疾病严重程度 感染部位 药物动力学特性如组织穿透性 不良反应 细菌感染难点 6、 7： 细菌感染的疗效与人体免疫状态相关 如何掌握众多抗菌药的药效学、药动学特性 据统计， 2010年中国临床使用抗菌药 150个品种 44 抗菌治疗之外，宿主因素处理的重要性 纠正免疫缺陷状态 粒细胞缺乏或减少 激素及免疫抑制剂使用 处理基础疾病 全身性如糖尿病 结构性疾病如泌尿系结石 原发感染灶的处理 脓肿的切口引流、胸腔积液的穿刺引流等 留置导管、植入物的去除 T (h) 抗菌药的 46 D: 时间依赖 据 抗菌药分类 临床给药 方案 抗菌药物 时间依赖型 （短 T天多次给药 青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、氟胞嘧啶 时间依赖型 （长 够剂量，分次给药 万古霉素、替考拉宁、阿奇霉素、四环素、链阳性菌素、恶唑烷酮类、氟康唑 浓度依赖型 大剂量一日一次给药 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、达托霉素、酮内酯类、甲硝唑、两性霉素 B 48 青霉素、头孢菌素类需要每天多次给药 根据 抗菌药物分为时间依赖型及浓度依赖型 时间依赖型药物包括所有 内酰胺类 、大环内酯类、克林霉素及利奈唑胺，对于这些药物血药浓度大于 T主要的疗效决定因素 多数 内酰胺类的 1 h，且无抗生素后效应或后效应时间短，必须每日多次给药，推荐 内酰胺类临床应用特别是在门急诊应用中的常见问题是，为图方便将一日的剂量 1次给药，这种给药方法，达不到 TK/严重影响临床疗效 49 氨基糖苷类及喹诺酮类 每天一次给药更好 为浓度依赖型药物 药物具较长的抗生素后效应 增加单次给药剂量，提高血药峰浓度与 可增强杀菌作用 浓度依赖型药物左氧氟沙星给药方案 历史演变过程 0.1 g .2 g .5 g g 菌治疗的疗程问题 抗菌治疗最常见的疗程， 1 不同感染病疗程不同 急性单纯