《肝脏手术的麻醉》PPT课件.pptVIP

肝脏手术的麻醉 目的 n肝脏手术的术前评估 n术中外科和麻醉科医生的配合 n术后严重非外科并发症的预防和治疗 肝脏手术危险的主要原因 n手术适应证的放宽 n老年病人增加 n合并有内科夹杂症的病人增多 n肝胆外科技术的发展 肝脏手术危险的主要来源 n术后肝功能不全 n术后心脏并发症 n术后呼吸功能不全 n术后其它系统的并发症 肝功能不全以及由此而产生的全身性病理 改变是肝脏病人术后发生非外科因素并发 症的主要原因 术前评估 n中枢神经系统 n 意识障碍 n 肝性脑病 n 肝昏迷 循环系统 n早期 n 血容量和心排血量增加 n 心率增快，血压增高 n 体循环动静脉分流增加 n 临床处理不当，可出现血容量不足 n晚期 n 心功能衰竭 呼吸系统 n主要病理生理改变 n通气-血流比例失调 n静-动脉分流增加 n功能残气量下降 n如果合并双侧胸腔积液，可以出现双下 肺不张，表现为气促和低氧血症 泌尿系统 n肾功能减退 n肾脏血液灌注减少 n自由水清除率下降 n钠回吸收增加 n服用利尿剂后：低血容量和电解质紊乱 n晚期病人有肝肾综合征 消化系统和血液系统 n门脉高压 n腹水 n食管静脉曲张 n上消化道出血 n血液系统 n贫血、血小板减少、凝血因子减少 机体代谢 n代谢紊乱 n低钠 n低钾 n低蛋白血症 n低血糖血症 n目前，肝脏手术病人仍以中年病人居多 ，因此，合并上述夹杂症的病人也较少。 n为确保病人的安全，仍然应当重视术前 评估，发现异常及时纠正。 肝脏手术的麻醉选择 n全身麻醉 n硬膜外阻滞 n硬膜外阻滞复合全身麻醉 n硬膜外阻滞复合全身麻醉是目前肝脏手 术的首选的麻醉方法 硬膜外阻滞复合全麻的优点 n减少全麻药用量，减少药物的肝脏毒性和对肝 血流量的影响 n苏醒迅速，有利于术后早期拔管 n血流动力学调控方便，中心静脉压下降有利于 减少肝脏出血 n交感神经阻滞使肠管收缩，显露清楚 n术后硬膜外镇痛，病人舒适，更有利于术后呼 吸功能维护和早期活动 硬膜外阻滞复合全麻的缺点 n增加低血容量的发生机会 n在出、凝血功能异常的病人有硬膜外血 肿形成的可能，应视为禁忌 术中监测 n必选项目 n心电图 n脉搏氧饱和度 n直接动脉内测压 n中心静脉压监测 n尿量 n选择项目 n体温 n呼气末二氧化碳浓度 n血栓弹力图监测 麻醉和手术的协调配合 n麻醉和外科手术配合 n应在术前、术中和术后三个阶段保持合 作 减少术中出血 n外科医生的熟练操作，必要时可以阻断 肝门甚至下腔静脉 n控制中心静脉压在4 6 mmHg n术中血液稀释 n精确估计出血量，及时补充 保护肝脏功能 n维持血流动力学稳定 n缩短肝门阻断时间 n减少全麻药用量，减轻肝脏负担 n减轻肝脏缺血-再灌注损伤，术中不输或 少输含糖溶液 保持血流动力学稳定 n纠正内环境紊乱 n注意外科医生的操作，如腹腔内填塞、 放置肝脏拉钩、阻断肝门或下腔静脉等， 应及时采取措施 腹水引流 n大量腹水严重影响病人的呼吸和循环功能。 n传统理论 n腹水引流造成腹腔充血，循环障碍 n重新认识 n有效循环血量不变，心排血量增加，外周阻力下降，血 压基本不变 n肾功能和尿量不变或改善 n术中大量腹水漏出，应及时补充白蛋白 呼吸功能和肝脏手术 n呼吸功能不全病人有增加趋势 n慢性阻塞性肺病病人 n哮喘病人 n肝功能不全合并肝-肺综合征 n其中，以慢阻肺病人比较多见 呼吸功能不全病人的评估 n呼吸功能不全病人确定手术适应证 n肺功能状况 n肝脏手术的复杂程度和创伤大小 n病人的体能储备 肺功能要求 n一般要求 n肺活量 预计值的50% nRV/TLV50% nMVV 预计值的50% n应该结合病人的体能储备和心功能状况 综合评估 肺功能减退病人的术前准备 n戒烟 n支气管扩张 n口服和吸入支气管扩张药 n控制肺部感染 n合理使用抗生素 n痰液的体位引流 n肾上腺皮质激素 肺功能减退病人术前准备 n术前肺功能锻炼 n呼吸功能锻炼指导器 n吸气功能和呼气功能锻炼 n死腔通气 n胸腹式呼吸锻炼 n其它措施 n胸水和腹水的引流 麻醉处理要点 n麻醉选择 n一般选用硬膜外阻滞复合全身麻醉 n出、凝血功能异常病人选用全身麻醉 n全麻诱导时应避免麻醉过浅，以免诱发 支气管哮喘 n全麻维持 n吸入全麻为主 n肌肉松弛药应避免组胺释放 术后管理原则 n术后应给予硬膜外镇痛 n有利于病人咳嗽、排痰 n有利于病人术后早期活动 n术后给予抗生素 n超声雾化，支气管扩张 n术后呼吸功能锻炼 n深呼吸和吸气后屏气 术后管理原则 n早期体疗 n翻身、拍背 n早期活动 n术后NPPV支持 n术前即可开始适应性训练 n术后4 6小时开始间断NPPV支持，有 利于气道湿化，减少病人呼吸作功，节省体 力，降低代谢 肝脏手术后的呼吸功能不全 n主要原因 n上腹部手术后呼吸功能减损 n功能残气量下降 n膈肌功能下降 n病人原有呼吸功能减退，如C