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肠内营养剂型的选择和应用 主要内容 肠内营养的概要 肠内营养制剂的评价与选择 肠内营养制剂的定义 肠内营养制剂的分类及组成 肠内营养的定义及选择原则 定义定义：经胃肠道用口服或管饲的方法：经胃肠道用口服或管饲的方法 ， 为机体提供代谢需要的营养基质及其为机体提供代谢需要的营养基质及其 它各种营养素。它各种营养素。 原则原则：If the gut works, use it. 当胃肠道功能允许时当胃肠道功能允许时, , 应首选肠内营养。应首选肠内营养。 20世纪80年代对肠道功能的新认识 肠屏障功能（ barrier function） 发生障碍时, 可能发生细菌 易位（ bacterial translocati on） 这一发现，使人们对肠道功能的认识有了一个很大的转变，不再认为肠 道仅有消化、吸收营养的功能，还具有屏障、免疫内分泌功能，并且在 危重病人，免疫与屏障功能较消化、吸收营养功能更为重要 肠内营养的优越性：“四屏障学说” 机械屏障 生 物 屏 障 免疫屏障 化 学 屏 障 维持肠黏膜细胞的正常结构 维 持 肠 道 固 有 菌 丛 的 正 常 生 长 刺激胃酸及蛋白酶分泌 肠内 营养 张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47. 有助于肠道细胞正常分泌IgA 研究发现,只要提供不低于总热量20 % 的肠内营养就可避免肠道屏障功能 的破坏与肠道的菌群易位。 肠内营养制剂的定义 以不同方式，通过人体消化系统提供各 类营养成分，并能够修复和维护肠壁及 粘膜功能完整的处方药品及非处方医用 食品。 用于临床肠内营养支持的各种产品的统 称。其营养成分主要包括平衡的各种蛋 白质、氨基酸、糖类、脂肪类、维生素 、矿物质、膳食纤维等。 肠内营养制剂的分类 成分型 非成分型 氨基酸型 短肽型 整蛋白型 疾病适用型 平衡型 平衡型 平衡型 疾病适用型 疾病适用型 肠内营养制剂 【国家基本药物目录】，2002年版。 肠内营养制剂的分类 模块型 氨基酸/短肽/整蛋白模块 糖类制剂模块 长链/中长链脂肪制剂模块 维生素制剂模块 特殊EN 类型 【国家基本药物目录】，2002年版。 9 成分型肠内营养制剂 源于1957年开发的宇航员肠内营养制剂 定义：是一种以游离氨基酸或蛋白质水解物、短肽为氮源 ，以不需要消化或极易消化的糖类、脂肪为能源，配以矿 物质、维生素及微量元素而组成的完全制剂 10 成分型制剂的基本成分 11 成分型型肠内营养制剂的特点 营养全面 当提供20003000kcal的能量时，制剂中的各营养 素可以满足DRIs的需要 无需消化直接或接近直接吸收 小肠粘膜可以直接吸收氨基酸、二肽和三肽，无需经 过胃、胰腺、胆囊等的消化液的作用 12 成分明确 可以根据生理需要，增减某种或某些营养素，改 变其比例，以达到治疗效果 不含残渣或极少残渣 不含膳食纤维，只有少量的内源性残渣进入大肠 ，使粪便量显著减少 13 百普素（百普力） 氮源：100优质酪蛋白，85为短肽，15游离氨基酸， 提供16%能量 碳水化合物以麦芽糖糊精为主，提供75%能量.因不含乳糖 ，以及葡萄糖含量非常低，避免了乳糖不耐受引起的腹泻， 适用于糖尿病患者 50植物油，50%中链脂肪酸，提供9能量，保证病人获 得足够的必需脂肪酸 14 百普素（百普力） 维生素、矿物质和微量元素：2升中所包含的量完全符合 RDA标准 渗透压：410mOsm/L (低)，预防渗透性腹泻 热能密度：1kcal/ml（标准溶液） 15 非成分型肠内营养制剂 以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，渗透压接近等渗（300 400mOsm/L），口感较好，适于口服，也可管饲 使用方便，耐受性强等优点 适用于胃肠功能正常的病人 16 非成分型肠内营养制剂分类 匀浆制剂 商品匀浆制剂（立适康匀浆、立适康匀浆（纤维型） 自制匀浆制剂 整蛋白为氮源的非要素制剂 含牛奶的配方 不含乳糖配方 含膳食纤维配方 立适康匀浆 依据中国DRIs标准，用天然食物加工成的均衡全营养产品 特点：营养素含量明确 、富含优质蛋白 、特别添加MCT和Gln 、商 品化匀浆制剂代替传统手工配制 能量分布（4.29kcal/g）： 蛋白质 17% 、脂肪 25% 、碳水化合物 58% 配料：麦芽糊精、米粉、奶粉、大豆粉、植脂末、全蛋粉、胡萝卜、 番茄、菠菜、Gln、MCT 冲调方法：每40g匀浆粉剂+135ml温水（60左右），配制成 170ml营养液，能量密度1.00kcal/ml 17 立适康匀浆（纤维型） 特点： 均衡、全营养匀浆配方 、高蛋白含量、添加Gln、 高膳食纤 维含量、添加三价铬、硒、锌等微量元素 能量分布（4kcal/g）： 蛋白质20% 、脂肪25% 、碳水化合物 55% 配料： 麦芽糊精、米粉、奶粉、大豆粉、植脂末、全蛋粉、低聚异 麦芽糖、燕麦、魔芋精粉、胡萝卜、番茄、菠菜、Gln、木 糖醇、MCT、葡萄糖酸锌、烟酸铬等 冲调方法： 每40g匀浆粉剂135ml温水（60左右），配制成170ml 营养液，能量密度0.93kcal/ml 18 19 自制制剂 三大营养素及液体量明确 可根据实际情况调整营养成分 价格较低 制备方便、灵活 维生素和矿物质的含量不甚明确或差异较大 固体成分易于沉降，粘度较高，不易通过细孔径喂养管 20 整蛋白为氮源的非成分型制剂 含牛奶配方 氮源：全奶、脱脂奶或酪蛋白 蛋白质的生物价高、口感较已分离大豆蛋白为佳 含乳糖不宜用于乳糖不耐受的患者 不含乳糖配方 氮源：可溶酪蛋白、大豆蛋白分离物或鸡蛋清固体 适用于对乳糖不耐受的患者 21 整蛋白为氮源的非成分型制剂 含膳食纤维配方 种类： 添加水果、蔬菜的匀浆制剂 以大豆多糖纤维 使用病人： 葡萄糖不耐受 肾功能衰竭 结肠疾病 便秘或腹泻 需采用口径较大的输注管 含牛奶配方 加营素是专为成人设计的高蛋白、低脂肪美味可口 的营养补充品，它含所有RDA建议的营养素脱脂奶 粉，全脂奶粉，麦芽糊精，白砂糖，膳食纤维，矿 物质（磷酸钙，磷酸镁，硫酸亚铁，硫酸锌，硫酸 锰，硫酸铜，亚氯酸铬，钼酸钠，硒化钠，碘化钾） ，食用合成香料，维生素 23 正常人普通饮食成分相类似 蛋白质15% 脂肪30% 碳水合物 55% 不含膳食纤维 MCT：1.2g/100ml 热量密度：1.0kcal/ml 渗透压：250mOsm/L 不含乳糖配方（瑞素） 24 不含乳糖配方（瑞高） 蛋白质 20 脂肪 35 碳水化合物 45 MCT：3.3g/100ml 能量密度：1.5kcal/ml 渗透压：300mOsm/L 适用于需高蛋白、高能量、易于消化的脂肪以及液体入量受 限的病人；代谢应激病人，特别是烧伤病人；心功能不全病 人的营养治疗；持续性腹膜透析病人 ；粘稠物阻塞症（胰纤 维性囊肿病） 25 不含乳糖配方（安素） 蛋白质14.0 脂肪31.5 CHO 54.5 不含乳糖 无膳食纤维 几乎不含胆固醇 低渗透压和低肾溶质负荷 低电解质 26 含膳食纤维配方(纽纤素) 蛋白质16.0 脂肪34.2 碳水化合物49.8 膳食纤维：2.26g/100ml 不含乳糖 27 含膳食纤维配方(能全力0.75kcal/ml) 热量密度：0.75kcal/ml 膳食纤维：1.1g/100ml 渗 透 压：188mOsm/L 肾溶质负荷：248mOsm/L pH值：6.46.8 适用于： 早期肠内营养及肠内营养起始期 从肠外营养转为肠内营养 胃肠道耐受性较差的病人，如严重营养不良，肿瘤恶液质状态等 能量消耗较低的病人 老年病人 28 含膳食纤维配方（能全力1.5kcal/ml） 热量密度：1.5kcal/ml 膳食纤维：2.2g/100ml 渗 透 压：300mOsm/L 肾溶质负荷：500mOsm/L pH值：6.46.8 适用于：液体摄入量受限的病人 心肺功能不全、肾功能不全 脑外伤、脑水肿 处于高代谢状态的病人 重度感染、创伤及烧伤等应激状况 29 含膳食纤维配方 （瑞能 Supportan） 适用于癌症患者 高脂肪、高能量、低碳水化合物 蛋白质18% 脂肪50% 碳水化合物32% 膳食纤维：1.3g/100ml 热量密度：1.3kcal/ml 渗透压 330390mOsm/L 香草味、水果味、蔬菜味、淡谷味 30 模块型制剂（组件制剂） 营养素组件（nutrient module），也称不完全制剂，是仅以 某种或某类营养素为主的肠内营养制剂 可以用两种或两种以上的组件构成组件配方 蛋白质组件 脂肪组件 糖类组件 维生素组件 矿物质组件 31 特殊应用制剂 婴儿用制剂 糖尿病专用制剂 肝功能衰竭用制剂 肾功能衰竭用制剂 肺病专用制剂 创伤用制剂 先天性氨基酸代谢缺陷用制剂 肠内营养制剂的评价参数 主要参数次要参数 能量密度渗透压 蛋白质含量脂肪含量 蛋白质来源脂肪来源 投给途径膳食纤维含量 糖类含量（特别是乳糖含量） 电解质、矿物质及维生素含量 剂型 临床验证 价格 33 能量密度 能量密度决定能量摄入，与其它营养素也有关 ，与制剂的水分含量成反比，故对高应激患者 应采用高能量密度的制剂时，应额外补充水分 ，以防脱水 1.0kcal/ml、 1.5kcal/ml、2.0kcal/ml 34 蛋白质含量 蛋白质含量以蛋白质产热量占总热量百分 率表示 高氮制剂的蛋白质热量大于20，标准 制剂的蛋白质热量低于20 35 蛋白质来源 整蛋白 蛋白质水解物 氨基酸 以整蛋白为氮源的制剂适用于胃肠 道功能完好的病人 36 投给途径 商品肠内营养制剂，有的适用于管喂或口服 有的因以氨基酸和蛋白质水解物为氮源，口味 不佳，仅可用于管喂 若在其中加入香料或改变其性状（制成胶冻状 ），可以避免异味 37 渗透压 空肠喂养，因失去幽门括约肌及十二指 肠渗透压感受器的控制，应用高渗制剂 易引起腹泻及其它肠道反应 口服或连续胃内管喂时，对渗透浓度的 耐受性较好 38 脂肪含量 脂肪含量以脂肪产热占总热量的百分率表示： 标准型：20 低脂肪型520 极低脂肪型5 显著吸收不良，严重胰腺外分泌不足或高脂血 症病人宜用低脂肪型制剂 39 脂肪来源 来源： 长链脂肪酸（LCT） 中莲脂肪酸（MCT） LCT和MCT的混合物 吸收不良或有LCT代谢异常的病人以MCT或 LCTMCT提供热量为宜 40 膳食纤维含量 含膳食纤维的肠内营养制剂包括两类添加水果及蔬 菜泥的匀浆制剂和含大豆多糖纤维的非要素制剂， 这对长期接受肠内营养而易便秘者是重要的 要素制剂为无渣制剂 41 乳糖含量 糖类来源对提供热量无影响，一般不 加考虑 乳糖不耐受者易用不含乳糖制剂 42 电解质、矿物质或维生素含量 大部分制剂中该三种营养素的含量相差甚微 对于完全肠内营养制剂，每提供2000kcal 的热量，其维生素含量都可以满足RNI 当病人有维生素缺乏或需要增加时，则需另 行添加 43 剂型 包括： 液体 粉剂 前者有袋装、罐装与瓶装，在开启后可以直 接使用 后者需复水配制后才能使用，有污染的可能 44 临床验证 需要对肠内营养制剂进行前瞻性随机对 照研究，根据临床验证结果选用 45 价格 不用商品制剂的价格相差很大，一般非要素制 剂的价格较要素制剂的价格低 商品匀浆制剂的价格较其它商品制剂的价格高 应根据病人的实际经济情况和病情选用恰当的 制剂 配方选择时应考虑的因素（1） 年 龄 婴幼儿选择母乳或接近母乳配方，且最好采用等渗配 方 胃 肠 道 功 能 胃肠道功能正常者，采用整蛋白为氮源的制剂 胃肠道功能低下者，可采用氨基酸或短肽型 大分子物质刺激肠粘膜生长的作用大于小分 子，更有利于避免肠粘膜萎缩，且价格便宜 脂肪吸收不良或乳糜胸腹水的患者，由于其消化吸收 长链脂肪酸能力下降，以中链甘油三酯代替长链脂肪 酸，同时间断补充长链甘油三酯 脂 肪 吸 收 状 况 配方选择时应考虑的因素（2） 疾 病 情 况 对于不能耐受乳糖、蔗糖、或其他双糖的患者应 避免选择含有上述物质的配方 对于有肝肾肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺 陷的患者，应选择相适应的配方，以避免出现 代谢并发症 常见的疾病特异性配方：糖尿病、肝病、免 疫增强型、肺病和肾病型配方 糖耐 受情 况 配方选择时应考虑的因素（3） 患者评估配方评估 现病史和既往病史糖、蛋白质和脂类的组成 年龄热氮比 热量和营养需要渗透压浓度 胃肠道功能肾溶质负荷 肝功能PH 肾功能残留物/纤维素含量 呼吸情况粘度 能量密度 应用便利性 细菌学安全性 费用 如何选择合适的肠内营养制剂？如何选择合适的肠内营养制剂？ 基本临床状况 营养需求 胃肠道功能完整与否 了解每种配方的组分 了解特殊配方的变化，在使用特殊配方前应评价其效 果，应同时考虑其益处与危害 依据病程进展随时调整 选择肠内营养制剂的金标准选择肠内营养制剂的金标准 正确配方选择的基础 如何选择合适的肠内营养制剂？ 基本临床状况 营养需求 胃肠道功能 了解每种配方的组分 了解特殊配方的变化，在使用特殊配