中国医科大学附属一医院内分泌科曹艳丽.ppt

中国医科大学附属第一医院内分泌科 曹艳丽 血 脂 异 常 高脂血症是指由于脂肪代谢或运转异常 使血浆中一种或几种脂质高于正常，可表 现为高胆固醇血症、高甘油三脂血症或两 者兼有（混合型高脂血症）。 脂质在血浆中的转运是通过与载脂蛋白 结合形成脂蛋白复合物进行的，因此，高 脂血症又通过高脂蛋白血症来表现。 由于逐渐认识到高密度脂蛋白降低也是 一种血脂代谢紊乱。因而称之为血脂异常更 为全面、准确地反映血脂代谢紊乱状态。 临床上可分为原发性和继发性，原发性 是指脂质或脂蛋白代谢的遗传性缺陷以及某 些环境因素如饮食、营养等引起；继发性是 指有关代谢失调的疾病如糖尿病、甲状腺功 能减退症、肾病综合征等引起的。 人体中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类 脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）统称为脂质。 临床上，脂质主要指甘油三酯和胆固醇。血脂指 血浆中的甘油三酯和胆固醇（包括游离的和酯化 的）。 脂蛋白是由蛋白质、胆固醇、甘油三酯和磷脂 所组成的球形大分子复合体。脂质不溶于水，只 有与一个或多个载脂蛋白结合成为亲水的脂蛋白 方可参与体内的代谢。脂蛋白中脂质与蛋白质含 量不同，含甘油三酯多者密度低，少者密度高， 根据其密度用超速离心的方法将其分为6种，分别 为乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)、中间 密度脂蛋白(IDL)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度 脂蛋白(HDL)和脂蛋白（）。 根据脂蛋白颗粒所带电荷的不同，用醋酸纤 维薄膜电泳可将其分为位于原点的乳糜颗粒、 前、4条脂蛋白带。 血浆中的脂蛋白成微粒状，核心主要为甘油 三酯和胆固醇酯，外层由磷脂、胆固醇、载脂 蛋白构成。水溶性酶可透过表层进入内层起作 用。 脂蛋白的代谢有两条途径：外源性代谢途 径：是指饮食摄入的胆固醇和甘油三酯在小肠 中合成CM及其代谢过程。内源性代谢途径 ：是指由肝合成的VLDL转变为IDL和LDL， 以及LDL被肝脏或其他器官代谢的过程。 脂蛋白的蛋白部分是一种特殊蛋白，因与 脂质结合担负在血浆转运脂类的功能，故称 为载脂蛋白（apoprotein）。已发现有20多种 。 按载脂蛋白的组成用Alaupovic提出的ABC 分类法，可分为ApoA、B、C、D、E。由于 氨基酸组成的差异，每一型又可分位若干亚 型。 载脂蛋白除了与脂质结合形成水溶性物质 ，成为转运脂类的载体以外，还有其他特殊 功能，尤其是参与酶活动的调节，以及参与 脂蛋白与细胞膜受体的识别和结合反应。 分类 病因和发病机制 一原发性血脂异常 二继发性血脂异常 临床表现 血脂紊乱可在相当长时间内无症状，其主 要表现主要表现有两方面。即脂质在真皮内 沉积引起黄色瘤以及脂质在血管内皮沉积引 起的动脉粥样硬化、冠心病、脑血管病和周 围血管病。 原发性高脂蛋白血症的临床表现根据不同 发病机制和不同的脂蛋白成分而有所不同。 一、 家族性高胆固醇血症 病人常有早发冠心病和动脉粥样硬化 的其他表现。 冠心病发展迅速，30岁左右即可发生 心肌梗塞，杂合子多在50岁发病，属b型 ，纯合子20岁以前发病，属a。 周围血管疾病和脑血管疾病也相对常 见。常有肌腱的腱黄瘤，膝腱，手伸肌腱好 发，有时可以很大，影响正常生活，是家族 性高胆固醇血症和家族性ApoB缺陷的特征性 改变。同时，有眼睑黄斑六里，脂质角膜弓 。 二、家族性高甘油三酯血症 属型。常有反复发作的腹痛，可以很 剧烈。也可因并发急性胰腺炎引起。 还可因吞噬大量脂蛋白的泡沫细胞堆积 于肝脾，造成肝脾肿大。 在背和臀部可见疹状黄瘤斑。 与冠心病的关系有争议。 三、家族性联合高脂蛋白血症 属型，少数为a或型。 多有轻度腹部肥胖，糖代谢异常，轻度 高血压，胰岛素抵抗，VLDL升高，小颗 粒的LDL和HDL降低，又称代谢综合征。 男性多见，与早发冠心病有关。 四、 继发性高脂蛋白血症可因原发病 的不同，而有不同的表现，血脂升高的类 型及程度各不相同，血脂可轻度升高，也 可明显升高，具体可见鉴别诊断。 辅助检查 一血 脂 二脂 蛋白 诊断 n诊断标准是考虑血浆胆固醇水平的升高 与冠心病危险性的增加及其需要治疗两方 面因素而决定。 鉴别诊断 一糖尿病 未经治疗的1型和未控制的2型糖尿病病 人，通常会有高甘油三酯、低HDL和轻度 高LDL血症，原因是这些病人体内脂肪或 肌肉组织中LPL活性低，造成相对的VLDL 清除减少。 LDL水平的增高，可能是缺乏胰岛素或 胰岛素拮抗引起的高血糖和LDL受体的下 降因素造成LDL的非酶糖化引起的。 随着糖尿病的控制，血脂会正常或下降 。 二甲状腺功能减退症 主要是LDL升高，部分病人TG升高，是a 或b型。其他类型发生率较少，原因LDL受 体数目减少，胆固醇经胆道排泄下降，以及 LPL活性下降，VLDL升高，甚至极少数病人CM 增加。 甲状腺功能减退症病人亦可合并原发性高 脂蛋白血症，病人血脂蛋白会更高。 甲状腺功能减退症病人经甲状腺激素替代 治疗后，血脂下降非常迅速。 三肾病综合征 病人多合并型高脂蛋白血症，也有 和型。 原因一方面是由于大量蛋白尿造成低 蛋白血症，肝脏合成蛋白代偿性增加， VLDL合成增加，LDL转化增加，而白蛋 白减少使LPL活性受抑，VLDL代谢也减 少，造成血LDL和VLDL增高。 四、尿毒症 主要合并VLDL升高，机理是VLDL代谢异常 以及胰岛素抵抗。 如有肾病综合征可能还合并混合性高脂蛋白血 症。 五、皮质醇增多症 多有胰岛素抵抗，脂蛋白增高以LDL为主，是 由VLDL分泌增多转化而来。 如发生类固醇糖尿病血脂增加会更重。 六、肥胖症 血TG、TC及LDL增高，可伴糖耐量异常、动 脉粥样硬化和高血压。 七、大量长期使用外源性雌激素 可使 肝脏产生VLDL增多，但同时，又可促进高 TG的脂蛋白代谢，可能是因为雌激素减少 了胰岛素抵抗。 八、酗酒 适量饮酒不一定会造成高脂 蛋白血症。如果大量、长期饮酒，干扰脂 肪酸的氧化，脂肪酸在肝脏与TG结合，造 成脂肪浸润，肝脏肿大，VLDL合成增加。 九、胆汁性肝硬化 肝胆管阻塞，血TC 和磷脂增加，有异常脂蛋白X。 治 疗 n原则是强调以饮食、运动锻炼为基础， 根据病情、危险因素、血脂水平决定是否 或何时开始药物治疗，应坚持长期综合治 疗。对继发性高脂血症应积极治疗原发病 。 n防治目标 1996年全国血脂异常防治对策研究组 制定了血脂异常防治建议，根据有无动脉 粥样硬化、有无冠状动脉粥样硬化性心脏 病危险因子的不同，提出防治目标。 n2001年美国国家胆固醇教育计划公布了成 人治疗专家组第三次指南（ATP），提出 LDL-C的治疗目标是： 冠心病或同等危险者（例如糖尿病）， 2个者， 3.4mmol/L (130mmg/dl)； 无冠心病、危险因素2个者，4.1mmol (160mg/dl)。 将HDL-C1.03mmol/L(40mg/dl)订为“低 HDL-C”水平。 ATP可供我们借鉴，以便制定新的指南 ，指导临床工作。 二饮食治疗 在各种高脂蛋白血症的治疗中，饮食治 疗是首要的，特别是CM增高的病人，主要 是饮食控制。 对轻、中度高脂蛋白血症病人，严格的 饮食控制可降低脂蛋白水平，经饮食控制 无效可考虑合并药物治疗，对严重高脂蛋 白血症病人往往需要合并治疗。 饮食治疗的目的是降低血浆胆固醇，保 持均衡营养。 （一）控制总热量，限制油脂的摄入 脂肪占总热量的30%以下，限制糖和酒 精的摄入，这些对高TG病人效果较明显。 （二）限制饱和脂肪酸的摄入，增加不饱和 脂肪酸 不饱和脂肪酸有亚油酸、亚麻酸、花 生四烯酸。二十碳五烯酸、二十二碳烯酸等， 某些植物油（豆油、花生油、玉米油等）和某 些动物（沙丁鱼、三文鱼、蚕蛹等），饱和脂 肪酸和不饱和脂肪酸的比例是1：1，低于1：2 更好。 （三）限制胆固醇摄入300mg/d，可有效 降低血胆固醇。食物的胆固醇全部来自动物 性食品，蛋黄、动物油、动物内脏、鱼子和 脑等含胆固醇较高，应忌用或少用。 （四）对超重的患者，积极的体育活动非 常重要，体重减轻后可加强降低LDL-C的作 用。运动和降低体重除有利于降低胆固醇外 ，还可使甘油三酯降低，HDL-C升高。 三药物治疗 （一）调血脂药物 1羟甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA ）还原酶抑制剂 又称他汀类药物。HMG-CoA还原酶是胆 固醇合成的限速酶，此类药物主要是通过 竞争性抑制该酶，减少细胞内合成胆固醇 ，因此反馈性上调细胞表面的LDL受体的 表达，使细胞内LDL受体数目增多、活性 增强，LDL清除增加。 此外，还可以抑制肝内VLDL的合成。这类 药物降低TC和LDL-C作用较明显，同时也可降 低TG和升高HDL-C，因此主要用于高胆固醇血 症，对轻、中度高甘油三酯血症也有一定疗效 。 代表药物有洛伐他汀，辛伐他汀，普伐他汀 ，氟伐他汀，阿托伐汀。除阿托伐汀可在任何 时间服药外，其余制剂均为晚上一次口服，剂 量可根据实际情况选用。 副作用主要是胃肠道反应，用药初期一过性 转氨酶升高、皮疹、肌痛和血清肌酸激酶升高 等，严重者可引起横纹肌溶解、急性肾衰竭， 如与苯氧乙酸类合用，肌痛发生率增高。 2氯贝丁酯类和苯氧乙酸类或纤维酸类 又称贝特类。这类药物有相似的作用机 理，可增强脂蛋白脂酶活性，并通过激活 过氧化物酶体增殖物激活受体，在转录水 平诱导脂蛋白脂酶表达，促进VLDL、CM 、IDL等富含甘油三酯的脂蛋白颗粒中甘 油三酯成分的水解，并减少肝内VLDL的合 成和分泌，由于VLDL生成减少，且富含甘 油三酯的脂蛋白分解代谢增加。 此类药能有效完成降低血浆甘油三酯水 平。主要适用于高甘油三酯血症或以甘油 三酯升高为主的混合型高脂血症。 代表药物有氯贝丁酯、苯扎贝特、非诺 贝特、吉非贝齐等。此类药物的不良反应 一般轻微，主要是恶心、腹胀、腹泻等胃 肠道症状，有时有一过性血清转氨酶升高 。 3胆酸螯合树脂类 又称胆酸隔置剂，一般为离子交换树脂， 服后不被吸收，在肠腔与胆酸结合，干扰了 胆酸的肠肝循环，减少肠腔对胆固醇的吸收 ，增加了胆酸的排出。 仅适用于单纯高胆固醇血症，对任何类型 的高甘油三酯血症无效。 常用制剂有考来烯胺、考来替泊。 服药时从小剂量开始，副作用主要是恶心 、腹胀、纳差、便秘、偶有高氯性酸中毒， 脂溶性维生素吸收受影响，应适当补充。 4烟酸及其衍生物 可全面降低血脂水平，适用于、 、及型高脂蛋白血症病人。 作用是通过抑制脂肪组织细胞的脂解 酶活性，抑制脂肪分解，使血游离脂肪 酸下降，抑制肝脏合成VLDL和脂蛋白， 还可通过促中性胆固醇经肠道排泄，降 低内源性胆固醇。 由于有副作用如血管扩张引起的皮肤潮 红、瘙痒、以及恶心、腹部不适、腹泻等 胃肠反应，开始服用0.1g/d，分三次口服， 每周增量一次，至治疗剂量3-4.5g/d。少数 病人可有血尿酸、转氨酶和胆红素的增加 ，糖耐量降低，不宜用于痛风、肝病、糖 尿病及溃疡病人。 调血脂药的选择可按血脂异常简易分型 选药 如以TC、LDL-C增高为主者，可选用他汀类 或烟酸，但糖尿病患者一般不宜用烟酸； 如以TG增高为主者，则可选用贝特类，也可 选用烟酸。 混合型高脂血症如以TC和LDL-C增