康复心理学第5章变态心理学.ppt

第五章 变态心理学 第一节 变态心理学的一般概念 （一）概念 变态心理（广义）：指所有偏离正常的 心理过程或行为。 狭义：“心理障碍” 一概念 心理障碍（mental disorder）是由于器 质或功能的损害导致个体的心理活动 和行为特征偏离常规或公认规范并且 出现不同程度的社会适应困难。 生物、心理和社会三方面因素综合作用 的结果 。 有心理功能的缺损，影响到正常的学习 、生活和社会适应。 亚健康状态 (第三状态) 心理健康与心理障碍的关系 心理健康 轻性精神 障 碍 精神病 精神愉快 情绪不稳 神经症 精神分裂症 精力充沛 效率下降 人格障碍 情感性精神 障碍 社会适应良好 人际冲突 适应障碍 一种理想和追求 几种状态之间并无严格界限，可以相互转化 二、正常与异常的判别标准 无法确定一种绝对的标准来度量； 心理障碍的表现受到多种因素的影响 ，而这些因素直接影响着判别者对判 别标准的看法。 1.经验的标准 病人自己的主 观观体验验 适用于神经经症性障碍的病人 适用于缺乏内省力而有行为为异常的病 人 太过过主观观 观观察者根据经经 验验判断 有主观观性 需要专业专业 知识训练识训练 需要丰富的临临床经验经验 2.统计学标准 来源于对正常心理特征进行心理测量的 结果； 以心理特征偏离均数值的程度来决定是 否正常； 比较客观，操作简便； 心理特征和行为不一定成正态分布； 受到社会文化影响； 不能普遍适用。 3.医学标准 病理心理现象+病理解剖或病理生理 的根据； 标准化比较客观； 有可测量的生物学标准； 神经症和人格障碍仍缺少可测量的生 物学指标； 应用范围比较局限狭窄。 4.社会适应性标准 与被社会认可的行为常模比较，其行 为能否为常人所理解，有无明显离奇 的行为； 其心理过程或心理特征与其常态有无 明显不同； 受到不同时代、地域、社会文化和风 俗习惯的影响，不能一成不变地看待 。 三、变态心理发生的原因 生物学因素 心理因素 社会因素 四、变态心理的分类 疾病及有关健康问题的国际分类 ICD-10 ICD-10第5章主要分类类别如下： F00- F09 器质性（包括症状性）精神障碍 F10- F19 使用精神活性物质所致的精神及行为障碍 F20- F29 精神分裂症、分裂型及妄想性障碍 F30- F39 心境（情感性）障碍 F40- F49 神经症性、应激性及躯体形式障碍 F50- F59 伴有生理障碍及躯体因素的行为综合征 F60- F69 成人的人格与行为障碍 F70- F79 精神发育迟缓 F80- F89 心理发育障碍 F90- F98 通常发生于儿童及少年期的行为及精神障碍 F99 待分类的精神障碍 美国的精神障碍诊断与统计手册 DSM-IV DSM-IV系统将精神障碍分为十七大类： 1通常在儿童和少年期首次诊断的障碍 2谵妄、痴呆、遗忘及其他认知障碍 3由躯体情况引起、未在他处提及的精神障碍 4与成瘾物质使用有关的障碍 5精神分裂症及其他精神病性障碍 6心境障碍 7焦虑障碍 8躯体形式障碍 9做作性障碍（factitious disorder） 10分离性障碍（dissociative disorder） 11性及性身份障碍 12进食障碍 13睡眠障碍 14未在他处分类的冲动控制障碍 15适应障碍 16人格障碍 17可能成为临床注意焦点的其他情况 中国精神疾病分类及诊断标准 （CCMD-3） CCMD-3的诊断标准 （一）症状标准 （二）严重程度标准 （三）病程标准 （四）排除标准 CCMD-3主要分类类别 1器质性精神障碍 2精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍 3精神分裂症和其他精神病性障碍 4心境障碍 5癔症、严重应激障碍和适应障碍、 神经症 6心理因素相关的生理障碍 7人格障碍、习惯和冲动控制障碍、 性心理障碍 王熙凤王熙凤 8精神发育迟滞与童年和 少年期心理发育障碍 9童年和少年期多动障碍、品行障碍、 情绪障碍 10其他精神障碍及心理卫生情况 第二节、精神病性障碍 （一）精神病性症状 错觉(illusion):指对客观事物歪曲的知觉。可见于正 常人在光线暗淡,恐惧、紧张和期待等心理状态下, 病理性的多见于器质性精神障碍的谵妄状态. 幻觉（幻觉（hallucination) hallucination) 指没有现实刺激作用于感觉器指没有现实刺激作用于感觉器 官时出现的知觉体验，是一种虚幻的知觉。官时出现的知觉体验，是一种虚幻的知觉。 幻觉是临床上最常见而且重要的精神病性症状，常与妄幻觉是临床上最常见而且重要的精神病性症状，常与妄 想合并存在。想合并存在。 妄想妄想(delusion)(delusion)是病人在意识清晰下的一种病理性是病人在意识清晰下的一种病理性 的歪曲信念，病态的推理和判断。的歪曲信念，病态的推理和判断。 按按 妄妄 想想 内内 容容 分分 类类 被害妄想被害妄想 关系妄想关系妄想 物理影响妄想物理影响妄想 夸大妄想夸大妄想 罪恶妄想罪恶妄想 钟情妄想钟情妄想 嫉妒妄想嫉妒妄想 被洞悉感被洞悉感 被害妄想（delusion of persecution ） 是最常见的一种妄想。患者坚信他被 跟踪、被监视、被诽谤、被隔离等。 主要见于精神分裂症和偏执性精神病 。 【典型病例】 男 38岁 精神分裂症偏执型 患者近半年来觉得上下班的路上有好几个人 装扮为便衣警察跟踪自己，说“我乘公交汽 车他们就跟着上车，我换乘地铁，他们也乘 地铁，我提前下车，他们也下车”，并 认为这些人在自己的办公室和家中装有微型 摄像机监视自己的行动，说：“他们怀疑我 是特务，盗窃国家机密，吓得我不敢外出。 ” 关系妄想（delusion of reference） 患者将环境中与他无关的事物都认为 是与他有关的。如认为周围人的谈话 是在议论他，别人吐痰是在蔑视他， 人们的一举一动都与他有一定关系。 常与被害妄想伴随出现，主要见于精神 分裂症。 【典型病例】 女 22岁 精神分裂症 患者近半年来自感痛苦，不愿与人接触，也 不愿去上班，说：“马路上人的一举一动都针 对我，有的人看到我就咳嗽，甚至吐痰，就 是看不起我，故意贬低我；有的人看到我冷 笑，认为我这人没有修养，素质差；商店里 的营业员对我态度也很生硬，说我这人很小 气，没有派头；单位里同事也指桑骂槐，讲 我这人是垃圾，看到我进办公室，故意扫地 ，赶我出门。” 影响妄想（delusion of physical influence） 又称被控制感。患者觉得他自己的思 想、情感和意志行为都受到外界某种 力量的控制，如受到电波、超声波， 或特殊的先进仪器控制而不能自主。 是精神分裂症的特征性症状。 【典型病例】 男 42岁 精神分裂症偏执型 患者3年来始终感到外部有一种特殊的仪器 控制自己，控制其思想、言语、行为甚至包 括大小便，认为自己处于“全控制”状态。当 受到控制时，头脑非常难受、有紧束感、反 应迟钝、不听自己指挥；四肢肌肉抽痛，背 部发热难熬，早晨不让他起床，也不允许料 理个人卫生。而当仪器关掉时，才是一个自 由人。 夸大妄想（grandiose delusion ） 患者认为自己有非凡的才智、至高无 上的权利和地位，大量的财富和发明 创造，或是名人的后裔。可见于躁狂 症和精神分裂症及某些器质性精神病 。 罪恶妄想（delusion of guilt） 又称自罪妄想。患者毫无根据地坚信 自己犯了严重错误、不可宽恕的罪恶 ，应受严厉的惩罚，认为自己罪大恶 极死有余辜，以致坐以待毙或拒食自 杀；患者要求劳动改造以赎罪。主要 见于抑郁症，也可见于精神分裂症。 疑病妄想（hypochondriacal delusion） 患者毫无根据地坚信自己患了某种严重躯体 疾病或不治之症，因而到处求医，即使通过 一系列详细检查和多次反复的医学验证都不 能纠正。 严重时患者认为“自己内脏腐烂了”、“脑子变 空了”、“血液停滞了”，称之为虚无妄想（ delusion of negation）。 多见于精神分裂症，更年期及老年期精神障碍。 钟情妄想（delusion of love） 患者坚信自己被异性钟情。因此，患 者采取相应的行为去追求对方，即使 遭到对方严词拒绝，仍毫不置疑，而 认为对方在考验自己对爱情的忠诚， 仍反复纠缠不休。主要见于精神分裂 症。 【典型病例】 男 23岁 精神分裂症 患者系大学生，半年他来常去图书馆看书，发现一 女同学也在看书，认为对方对自己有好感，主动写 信表示自己爱慕之心，但遭到拒绝，并将信退回。 患者认为对方是在考验他，故又多次写信给这位女 同学，但对方均未理睬，患者认为对方已默认。一 天这位女生穿了一件红色外套，患者认为对方向自 己表露一颗赤诚的心，觉得其他同学都很羡慕他们 。当同学告诉患者，“对方已有男朋友，她根本不 喜欢你”，但患者坚信这事不是真的，认为默默相 爱是独特的方式，周围人是不理解的。 嫉妒妄想（delusion of jealousy ） 患者无中生有地坚信自己的配偶对自 己不忠实，另有外遇。为此患者跟踪 监视配偶的日常活动或截留拆阅别人 写给配偶的信件，检查配偶的衣服等 日常生活用品，以寻觅私通情人的证 据。可见于精神分裂症、更年期精神 障碍。 【典型病例】 男 42岁 精神分裂症 患者近年来坚信妻子有外遇，认为妻子和她 单位里的同事有染，经常打电话了解妻子是 否上班，有时到妻子单位，在窗外张望，看 到妻子与男同志讲话，回家就要盘问妻子， 并叫她交待，有时要检查妻子的内裤。弟弟 劝告患者不要多疑，患者怀疑弟弟和妻子有 “暧昧”关系。妻子在厨房烧饭和邻居打招呼 ，认为妻子和邻居眉来眼去，肯定有不正当 关系。 自知力（insight） 又称领悟力和内省力，是指病人对自 己精神疾病认识的判断能力。 精神病人均有程度不等的自知力缺失， 病情发展严重时,病人对自己的精神症状丧失 了判断力，称之为自知力丧失。当病情好转 时，自知力逐渐恢复，由有部分自知力到全 部恢复。 木僵(stupor) 病人意识清楚，出现言语动作行为抑制。轻 时病人言语动作行为显著减少、缓慢迟钝（ 亚木僵状态），较轻的木僵见于抑郁症、反 应性精神障碍、脑器质性精神障碍。 严重时运动完全抑制，缄默不语，不吃不喝， 保持一个固定的姿势，僵住不动，对体内外任何刺 激不起反应，口涎外溢，不自主大小便，面无表情 。见于精神分裂症紧张型（紧张性木僵）。 意识障碍意识障碍 嗜睡嗜睡 意识混浊意识混浊 昏昏 睡睡 昏迷昏迷 朦胧状朦胧状 态态 谵妄状谵妄状 态态 梦样状梦样状 态态 第三节、抑郁性障碍 什么是抑郁症？ v定义：以显著而持久的心境低落为主要特征的疾病 。又称心境障碍。 v主要表现为情感低落、兴趣减退，伴有相应的认知 与行为改变，可有精神症状，如妄想、幻觉。大多 有反复发作的倾向。 抑郁症是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持 久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，严 重者可出现自杀念头和行为。多数病例有反复发作的倾向，每次 发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。是一组以 抑郁心境自我体验为中心的临床症状群或状态。 病因和发病机制 v一、遗传因素 v二、神经生化改变 v三、神经内分泌功能异常 v四、心理社会因素 抑郁的主要症状 三低症状：情绪低落 思维迟缓 活动减少 三无症状：无助、无望、无价值 三自症状：自责、自罪、自杀 积极性和动机丧失 自我评价显著下降 严重而深刻的失落感（feeling of loss） 兴趣显著下降和减退 昼重夜轻 临床表现 1 1情绪低落情绪低落：最主要的症状。 v 六无 ：无趣、无助、无能、无力、 无望、无价值 2思维迟缓 v脑子空空的，没办法思考，语速慢， 声音低沉。 3意识活动减退 v “我艰难地捱过一天又一天，缺乏精力和 能量。不能振奋起来，也不能工作，不得不 强迫自己干每一件事情，哪怕是最小的事情 也要花巨大的努力，即使每一天最常见的事 务，起床、穿衣、梳洗也要通过艰难的努力 才能去做”。 重性抑郁症患者自述 4躯体症状（中国患者常见）： v伴随有睡眠障碍、食欲减退、性欲减退、体 质下降等。 病例：抑郁性木僵 v患者2008年5月生产一女孩后，家里人把关注的重点都放在 了孩子身上，患者自己认为受到了冷落，曾经因为丈夫照顾 不周而和丈夫吵架，2008年6月患者渐出现心情差，经常抱 怨，说自己没用了，生完孩子没有人再关注自己了，进食差 ，没有食欲，与家里人说话渐渐减少，每日活动量少，大多 数时间都是在床上不动，不出门，很少有高兴地表情，对女 儿也渐渐没有爱心，不再给孩子喂奶，自己也开始不吃不喝 ，躺在床上，不语，眼神发呆，但是能认识家人，家人喂其 豆奶粉等流食可以下咽。偶尔对家人说“死”，其余就不说话 了。 抑郁的伴随症状生物学症状 精神运动性抑制木僵（stupor） 睡眠障碍早醒 性欲减退或丧失 体重下降 内脏功能下降：胸闷气短、消化道症状、疼 痛 植物神经功能紊乱 抑郁的伴随症状精神症状 思维迟缓和行为抑制 幻觉妄想内容与心情协调 焦虑 注意不集中、记忆下降 犹豫不决、强迫观念约25%-30% 疑病症状 抑郁障碍所带来的危险因素 自杀问题 物质依赖问题 心血管疾病问题 代谢性疾病和内分泌疾病问题 第四节、神经症 概述 神经症（neurosis），旧称神 经官能症，是一组主要表现为 焦虑、抑郁、恐惧、疑病症或 神经衰弱等症状的精神障碍. 无病理改变、无精神病性症状 有自治力，求治心切 神经症的流行病学资料 神经症是门诊的常见疾病。神经症总 患病率国外报告在5%左右； 我国1982 年调查发现患病率为2.2%，初发年龄 为2029岁，4049岁患病率最高，一 般女性多于男性。神经症在精神科各 类疾病中患病率最高。 常见的神经症 一、焦虑性神经症一、焦虑性神经症 指一种以焦虑情绪为主的神经症，以广指一种以焦虑情绪为主的神经症，以广 泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安 为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌 肉紧张与运动型不安，临床上分为广泛肉紧张与运动型不安，临床上分为广泛 性焦虑症性焦虑症（Generalized anxiety disorderGeneralized anxiety disorder ）和惊恐发作和惊恐发作（panic attackpanic attack）. 在担心没有发生的事情！ 临床特征 广泛性焦虑症（generalized anxiety） 57% （1）焦虑 （2）自主神经功能紊乱的表现 （3）运动症状 （4）其他 主要诊断依据： 与现实不相符的过分焦虑， 持续半年以上 惊恐发作（Panic attack） 41.3% （1）突发，无相关特定情境, 不可预测。 （2）惊恐，伴有涉死感或失控感。 （3）严重自主神经功能紊乱症状, 如胸闷、心慌、呼吸困难、头晕、四肢发麻、全身 抖动、奔走、惊叫等 （4）发作时意识清晰。 （5）时间5-20分钟 1小时 （6）呈发作性，间歇期有预期性焦虑 以上症状无器质性基础 治疗（Treatment） 心理治疗（psychotherapy） 认知疗法 cognitive therapy 过高估计可能性 过分戏剧化或灾难化想象 行为疗法 behavioral therapy 放松训练、系统脱敏等 支持疗法 support therapy 药物治疗（drug treatment） 恐惧症恐惧症(phobia)(phobia)是一种以是一种以持续的和不持续的和不 合理地合理地惧怕外界某种客观事物或情境惧怕外界某种客观事物或情境 为主要表现的神经症。为主要表现的神经症。 二、恐二、恐 惧惧 症症 （恐怖症、恐惧性焦恐怖症、恐惧性焦虑虑虑虑障障 碍）碍） 病人明知这种恐惧是过分的或不合理的，但 在相同场合下仍反复出现，难以控制。 恐惧发作时常常伴有明显的焦虑和自主神经 症状。 病人极力回避所害怕的客体或处境，或是带 着畏惧去忍受。 特征特征 患病率为患病率为0.590.59（中国，（中国，19821982） 终生患病率：广场恐惧终生患病率：广场恐惧6.7%6.7%，社交恐，社交恐 惧惧13.3%13.3%，特殊恐惧，特殊恐惧11.3%11.3%。三种恐惧。三种恐惧 症起病年龄的中值分别为症起病年龄的中值分别为2929岁、岁、1616岁岁 、1515岁。（美国，岁。（美国，19961996） 流行病学流行病学 临床分型临床分型 广场恐惧症（广场恐惧症（agoraphobiaagoraphobia） 社交恐惧症（社交恐惧症（social phobia)social phobia) 特殊（单一）恐惧症（特殊（单一）恐惧症（specific phobiaspecific phobia） 广场恐惧症（广场恐惧症（agoraphobiaagoraphobia） 是对公共场所或空旷地方的恐惧，在恐惧症 中最为常见。多起病于25岁左右，女性多于 男性。 表现：对某些特定环境的恐惧，如高 处、广场、密闭的环境和拥挤的公共 场所。害怕进入商店、剧院、车站或 乘坐交通工具等。 社交恐惧症社交恐惧症（social phobiasocial phobia） 是一种过分的境遇性害怕，即个体在公开 表演场合和社场合下担心被人审视，或害 怕自己会出丑和行为窘迫。多在17-30岁期 间发病，女性多于男性。 主要表现为害怕被人注视，一旦发现别人注意 自己就不自然，脸红、不敢抬头、不敢与人对视 ，甚至觉得无地自容，因而回避社交。 常见的类型有广泛性、非广泛性和公共场 合发言恐惧三种亚型。 特殊恐惧症（specific phobia） 是指对特殊物体或情景引起不合理的恐惧, 如接近某些动物，登高、雷雨、黑暗、外 伤或血，害怕接触某些疾病等,都是特殊恐 惧症常见的症状。 特殊恐惧症以儿童常见。成人特殊恐惧症 中动物恐惧通常起于儿童，登高、黑暗、 雷雨等恐惧则起于青年或成年。 治疗 药物治疗 心理治疗 三、 强迫性神经症 强迫性神经症(obsessive-compulsive neurosis) 是以强迫观念和强迫行为为特征的神 经症。 临床表现 强迫观念： 强迫性怀疑 强迫性回忆 强迫性穷思竭虑 强迫性对立思维 强迫意向 临床表现 强迫动作及行为 强迫性洗涤 强迫计数 强迫性仪式动作 强迫检查 上述的强迫症状均伴有继发性焦虑症 状。 治疗 心理治疗：解释性心理治疗，加强病人对本病 认识。分析病人的人格缺陷，引导其正确对 待疾病，树立战胜疾病的信心。 行为疗法：系统脱敏、厌恶疗法。 药物治疗：本病常伴有焦虑或抑郁，如情绪改 善则强迫症状也可获得一定程度的好转。氯 米帕明最为常用，150-300mg，2次/天。 四、 躯体形式障碍 躯体化障碍 疑病症 躯体形式的自主神经功能失调 持续的躯体形式的疼痛障碍 第五节、 人格障碍 人格障碍（personality disorder）是一 组以人格结构和人格特征偏离正常为 特征的心理障碍，患者多有环境适应 不良，明显影响社交和职业功能。 人格障碍通常开始于童年、青少年或成 年早期，并一直持续到成年乃至终生。部分 人格障碍患者在成年后有所缓和。 流行病学 1982年和1993年我国 部分地区精神疾病的 流行病学调查结果是 人格障碍的患病率均 为0.1。目前国外所 作的调查结果，人格 障碍的患病率大部分 在210。 病因及发病机制 1生物学因素 人格障碍患者亲属中人格障碍的发生率较高， 双亲中脑电图异常率较高。多项研究均得出类似的 结论。 2心理发育影响 童年生活经历对个体人格的形成具有重要的作 用。幼儿心理发育过程中重大精神刺激或生活挫折 对幼儿人格的发育产生不利影响。 3环境因素 不良的生活环境、结交具有品行障碍的“朋友” 及经常混迹于大多数成员具有恶习的社交圈子，对 人格障碍的形成往往起到重要作用。 人格障碍的特点与特征： 特点： 早年开始 严重的人格缺陷 智能正常，认识能力完整 人格障碍形成后不易改变 严重的情感障碍 矫正困难，预后不良 常见类型及其临床表现 偏执型人格障碍 分裂样人格障碍 反社会性人格障碍 冲动性人格障碍 癔症性人格障碍 强迫性人格障碍 特征： 心理特点混乱与不定，人际关系不良，常表现出偏 执、怀疑等。 对所有问题，都归咎于他人。 没有责任感和负疚感，表现出对自己一切行为的辩 解与袒护。 对任何人事都表现出猜疑、偏颇甚至仇视的看法。 四、人格障碍的常见类型及临床表现： 1偏执型人格障碍 其特点是主观、固执、多疑、心胸狭隘、报复 心强。多见于男性。 对挫折和拒绝过分敏感。 记仇，不肯原谅侮辱、轻视和伤害。 猜疑，把他人无意或友好的行为误解为轻视和敌意 。过度警惕被他人利用、欺骗或伤害。 与现实环境不符的好斗及顽固地维护个人的权利 病理性嫉妒，无端怀疑配偶或情侣的忠诚。 2分裂样人格障碍 又称自闭或关闭型人格。主要表现为孤独、不与 他人主动交往、沉闷少语、缺乏愉快感，但不抑郁 。男性多见。 性格明显内向，独来独往，不能与他人建立信任关 系。 情感冷淡，对他人表达温情、体贴或愤怒情绪的能 力有限。 对批评或表扬无动于衷。 有奇异的信念。 3反社会型人格障碍 以行为不符合社会规范，经常违法乱 纪，对人冷酷无情为特征。特点是极端自 私与自我中心，冷酷无情，不负责任，有 高度的攻击性和明显违反道德规范与法纪 的倾向。 没有责任感，缺乏羞耻感、罪责感。 行动无计划或有冲动性。 不尊重事实。 对他人漠不关心。不能维持与他人长久的 关系。 犯了错误不能吸取教训。容易责怪他人， 对自己的