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医学专业毕业作业特征码buicfcozitwpixcqyhor 医学专业毕业作业 完整入院病例床号：22 住院号623212主诉 间断性黑便 伴腹痛2月 现病史 患者诉2月前无明显诱因开始出现剑突下偏右隐痛，每次约持续2分钟，疼痛与体位无关，多在空腹时发作，于进食后缓解，发作无具体规律，偶有夜间出现，逐渐加重后出现黑便为黑色干便，每次量不多，约2次/日（具体不详）。患者遂到常德市第二人民医院就诊，诊断为“十二指肠球部溃疡”，给予雷贝拉唑等药物保守治疗（用法，过程具体不详），治疗后大便转黄出院，出院后ppi用法治疗，但仍有上腹部隐痛，伴纳差，无恶心、呕吐、腹泻、嗳气、反酸、头晕、乏力、晕厥。先后数次到该院就诊，无明显变化，患者为求进一步治疗，特来我院门诊以“十二指肠球部溃疡”收入我科。患者自起病以来精神差，小便正常，体重减较前稍轻3kg。 既往史 既往体健，否认“胆囊炎、胆石症、胰腺炎”病史，无传染病史，预防接种史不祥，无手术史，无外伤史，无输血及血制品史，无药物过敏及食物过敏史。 系统回顾1.呼吸系统：无咳嗽、咳痰、咳血，无胸闷、气促。2.循环系统：无心悸、心前区疼痛，无头昏、头痛、昏厥、少尿。3.消化系统：隐痛，有便血、体重减轻约3kg，食欲减退，无腹泻、腹胀，无反酸嗳气，无呕血、无黄疸。4.泌尿系统：无眼睑及指甲苍白，无浮肿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无腰痛、尿量及尿色改变。5.血液系统：无疲乏无力、头晕眼花、耳鸣，无牙龈及鼻出血，无肝、脾及全身淋巴结肿大。6.代谢、内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤，无性格、智力的改变。7.神经系统：无头痛、失眠、意识模糊，无昏厥、抽搐、瘫痪及精神异常。 8.关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形、局部肌肉萎缩，无活动受限、外伤骨折、脱臼。 个人史生于常德，长期居住本地，无异区居住史，无职业粉尘、放射性物质及毒物接触史，无吸烟嗜好，无饮酒嗜好，无精神创伤史，无冶游史，无喜异食，无特殊洁癖。婚育史 已婚，23岁结婚，无影响生育疾病，配偶体健，有子女，1子1女 家族史 父母体健，兄弟姐妹体健，子女体健，家族无遗传病及床染病史。 体格检查 t: 36.9 p: 70次/分 r: 18次/分 bp: 110/70mmhg 一般情况：发育正常，营养中等，自主体位，面色红润，神志清晰，检查合作。 皮肤：温度正常，干燥，弹性减弱，无出血，无蜘蛛痣及皮疹。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。 眼：视力正常，无视物模糊，眉无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，结膜无充血、出血及滤泡，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反射灵敏。 耳：听力正常，无外耳道流脓，乳突无压痛。 鼻：无鼻翼扇动，无畸形，鼻中隔无偏曲，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。 口：唇无发绀，口腔无特殊气味，牙齿排列整齐，无义齿及龋齿，牙龈无红肿溢脓，舌苔薄白，咽无充血，扁桃体无肿大，声音无嘶哑。腮腺无肿大。 颈部：颈软，颈静脉无明显充盈，气管居中，双侧甲状腺无肿大。 胸廓：两侧对称无畸形，肋间隙无明显增宽或变窄，胸壁无压痛，无静脉曲张。 肺 视诊：两侧呼吸运动相等，呼吸均匀，节律规则。 触诊：呼吸运动正常，两侧相等，语颤检查对称一致，无胸膜摩擦感。 叩诊：叩诊清音，右肺尖宽3cm，左肺尖宽4cm，右肺下界在锁骨中线、腋中线、肩胛线处分别为第6、第8、第10肋间。两下肺移动度约3cm。 听诊：双侧肺呼吸音清，未闻及肺部啰音，语音传导无明显减弱增强，未闻及胸膜摩擦音。 心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动点于左第5肋间锁骨中线内约0.5厘