临床微生物在感染性疾病诊治中的重要作用.pptxVIP

临床微生物检验在感染性疾 病诊治中的重要作用 正确的抗感染治疗的基本思路正确的抗感染治疗的基本思路 临床诊断临床诊断 临床诊断：有否感染，感染部位，社区还是医院感染，易患因素临床诊断：有否感染，感染部位，社区还是医院感染，易患因素 病原诊断：何种病原体？病原诊断：何种病原体？ 药效学药效学 流行病学（当地、近期）：可能病原菌与药物敏感性流行病学（当地、近期）：可能病原菌与药物敏感性 病原学检查：培养、药敏病原学检查：培养、药敏 药物动力学药物动力学 药物和给药方案选择保证在感染部位达到并维持治疗浓度；药物和给药方案选择保证在感染部位达到并维持治疗浓度； PK/PDPK/PD模式；模式； 其他其他 患者生理病理状态，个体（不良反应）与群体安全（减少耐药），卫生患者生理病理状态，个体（不良反应）与群体安全（减少耐药），卫生 经济学，文化背景经济学，文化背景 两种治疗两种治疗 经验治疗(empirical therapy ) p 推测可能的病原体及敏感性选用药物； p 建立在流行病学资料之上（耐药监测资料是重要参考）； p 建立在概率权衡上，保证有效概率常常以选用广谱、强效抗菌药为 代价； p 治疗初始的必然选择，亦用于非重症感染； 病原治疗(目标治疗，target therapy) p 根据病原学诊断、药敏选择药物，理想之选； p 医院感染、重症社区感染应确保达到病原治疗； p 积极、及时、富有技巧留取标本非常重要； p 一些培养结果的可靠性值得怀疑； p 临床微生物室起关键作用； 所涉及的学科领域： 感染性疾病的诊断 临床微生物学 抗菌药物药效学及药代学 临床微生物实验室是：临床微生物实验室是： 临床的重要临床的重要“ “情报部门情报部门” ”； 抗感染治疗的抗感染治疗的“ “眼睛眼睛” ”； 临床医生对细菌室之需求临床医生对细菌室之需求 临床诊断： 目标病原菌的分离、鉴定 满足临床需要的药敏结果 药敏结果的意义 抗菌药物的合理选用 正确合适的治疗方案 细菌耐药性监测：对于经验治疗尤为重要 感染部位的主要病原菌 主要病原菌的耐药性变化趋势 微生物室之能力 细菌鉴定 阳性率低（普通培养30%，血培养10%) 周期长 不能判断是否为目标病原菌 鉴定菌的药敏 依据CLSI推荐（720种左右） 不能全部覆盖临床所用药物 细菌耐药性监测（大多数医院不行进行） 每季度或每年度发布 两个分隔的世界，相互抱怨 微生物检验人员 临床医师 临床医生的抱怨 有感染症状，细菌却培养不出来 培养的细菌不是目标病原菌 所报告的抗菌药物太少，或者本医院已淘汰 自己需要的新药没有药敏结果 药敏结果不甚明白或根本看不懂 药敏试验结果显示敏感，但临床无效或效果不好 细菌室不能提供相关指导 细菌室人员的抱怨 标本采集不合格 有些病原菌难以生长，或生长周期较长 不是所有细菌都能做药敏试验 不是所有药物都能做体外药敏实验 不是所有细菌或所有药物都有判断标准 临床医生不主动联系实验室人员 治疗是临床医生的事情与我无关 不愿意做病原学检查不愿意做病原学检查 原因：原因： 阳性率太低阳性率太低 培养时间太长培养时间太长 不是真正的病原菌不是真正的病原菌 药敏试验结果不准药敏试验结果不准 抗感染药物滥用抗感染药物滥用 导致严重毒副反应导致严重毒副反应 诱导细菌耐药产生、导致抗菌药物失效诱导细菌耐药产生、导致抗菌药物失效 浪费医疗资源、增加患者负担浪费医疗资源、增加患者负担 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种； 二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种； 口腔医院抗菌药物品种原则上不超过35种； 肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过35种； 儿童医院抗菌药物品种原则上不超过50种； 精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种； 妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原则上不超过40 种。 1、限制品种和规格 同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有 相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。 头霉素类抗菌药物不超过2个品规； 三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服 剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规； 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规； 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个 品规； 深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。 有限的药物品种更需要我们有针对性的治疗！ 2、加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度 综合医院： 住院患者抗菌药物使用率不超过60%； 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；， 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%； 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以 下。 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 关于预防使用抗菌药物规定 住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟 至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使 用疗程合理。 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%， 其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾 病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜 剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手 术患者原则上不预防使用抗菌药物； I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时 。 二级以上医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌 药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 不低于30%；（2011年方案） 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前 微生物检验样本送检率不低于50%； （2012年方案） 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前 微生物送检率不低于80%。 （2012年方案） 开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细 菌耐药预警机制， 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 3、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测 找差距：观念问题 病人寒战 先抽血培养 后开抗菌药 临床医师在使用抗菌药前应先开医嘱，送血培养 2-3 sets (4-6 bottles)/episode 台大医院的血培养室 找差距：硬件 Sample Number by MonthSample Number by Month NTUH (2000 Beds) Stool culture Blood culture (set) Blood culture (set)-2007 Mycobacterial culture Fungal culture Parasite Gram stain Others Jan405 481352942132178077132441 Feb366457049331938143766138335 Mar3765122515326871787106164939 Apr375523253402456176979144350 May451560353402681196190152932 Jun3935164510727191812101143935 Jul410526655012552169685140837 Aug556515752662512184158149158 Sep551493751452234183273142852 Oct536515255462421182375145651 Nov437505147442597183680147654 Dec404515751222306169069141151 Total52606122462491292352126495917437553 171X2 bottle/day 重视微生物培养，提高送检率 应对措施： 加强医师培训，增强观念 力争做到有指征就送检 对入院的有指征的危重患者未进行系统性抗生素治疗前 ，都应及时进行血液培养 符合询证医学 抗菌药物使用的需要 血培养为例： 采血指征： 1 发热（38）或低温（36）。 2 寒战。 3 白细胞增多（10109/L，特别有“核左移”未成 熟的或带状的白细胞增多。 4 粒细胞减少（成熟的多核白细胞9042204040 ml 1-2% 体积 % 阳性血培养结果 vs. 采集的套数 % 99%89%80% 真阳性 20 ml/套 Mayo Clinic Study JCM 2007 *CLSI Recommendation (Never one set only) 国内现在多要求，左 右手同时抽血送2个 培养，需氧与厌氧同 时送 血培养的数量和采血时间关系到菌血症的病理生 理学，一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为 单次血培养。 研究已经证实，采集适量的血液注入23瓶血培养 瓶中足以检测所有的菌血症和真菌菌血症。 对间歇性菌血症，用于培养的血液应在估计寒战 或体温高峰到来之前采集，因为细菌流入血液与 寒战发作通常间隔1h，在发烧时血液可能没有细 菌。 采集血培养时间的重要性 9% + 14% + 9% +11% + 发热高峰前12-2.5小时 发热高峰前2.5-0.5小时 发热高峰期间发热高峰后1-12小时 166 病人 105 病人 199 病人 258 病人 Thomson et al. 1991. ASCP. Mayo Clinic Study 血培养的数量和采血时间： 从不同部位获得2-3套血培养(40-60ml血液) 最好在5分钟内采集 #1#2 立即获得足够血液并且开始抗生素治疗 对特殊的全身性和局部感染患者采集血 培养的建议： 怀疑急性原发性菌血症、真菌菌血症、脑膜炎、骨髓 炎、关节炎或肺炎的患者：应立即采集2或3份血培养瓶 ，快速进行血培养。 不明病源的发热，如隐性脓肿，伤寒热和波浪热：发热 开始采集2或3份血培养。24h至36h后，估计温度升高之 前（通常在下午）立即采集2份以上血培养。 怀疑菌血症或真菌菌血症，血培养结果持续阴性，应改 变血培养方法，以便获得罕见的或苛养的微生物。 感染性心内膜炎，对急性心内膜炎患者1h（2h内）采集 3份血培养，如果所有结果24h后阴性，再采集3份血培 养瓶。入院前两周内接受抗生素治疗的患者，连续三天 采集血培养，每天2份。 美国，大约有3040患者在最初血培养时，已开 始抗感染治疗！ 多亚洲国家，这个百分率会更高！ Patients on Antibiotics Meta-分析BACTEC树脂培养瓶的性能 43份临床评估 19821996 评估130503份血培养 树脂对非树脂 结果 总计：提高18.3% 治疗患者：提高35.4% 对于所有患者，树脂培养瓶优于不含树脂培养瓶 对于已治疗的患者，这种差异是最显著的太多的 患者在采集血培养时已开始治疗 最佳经验是常规使用含树脂的培养瓶！ 已接受抗菌药物治疗的患者， 使用含树脂培养瓶是否有助于提高检出率 温馨提醒要点： 大部分临床医生对成年患者采集血量不足 采集血培养份数不够 采血时机不合适 通常在患者体温高热时，24h内采集一瓶血培养，降 低了血培养的阳性率，不符合采血的基本规程 患者已使用抗生素 实验室应该做大量宣传沟通工作。 血培养检测 运输标准： 采血后立即送检 不要冷藏。 实验室收到血培养瓶后立即进行肉眼观察微生物生长情况。 标本运送有时被延误，这样会导致微生物检测延迟（尽管微 生物生长不受影响），目前很少有人注重这一点。（自动化 连续检测系统有允许延迟功能）。 血培养检测 接受标准： 实验室收到血培养后，应按以下步骤操作： 1 检查培养瓶确保它们被安全地放置。 2 用肉眼观查微生物生长的情况 注意血液层上面是否有絮状沉淀 是否有均匀的或表面下的浑浊 是否有溶血 是否有液体培养基凝固 是否有有一层表面薄膜 是否有产生气体 是否血层表面或深层有白色颗粒 如有上述情况产生提示有微生物生长。 3检查瓶子上的标签，确认资料是否齐全， 与申请单上的患者资料是否一致。 4保证获得适量的血液。 5检查血液是否超过或达到要求的基线。 6. 放置在孵箱中或上机进行检测。 由于菌血症和真菌菌血症的检测对临床感染性疾病的 诊断十分重要，实验室工作人员应认真接收血标本， 对儿童和成人，不管抽血量多少，均应该进行培养并 在报告单上注明血量，有可能延误菌血症或真菌菌血 症的检测。 及时反馈结果 加强与临床的沟通，电话联系 实行3级报告，及时反馈结果 血培养检测阳性结果的处理 ： 如果怀疑血培养阳性，应立即进行革兰染色，以无菌 手续从培养瓶中取肉汤23滴涂片，自然干燥，加热固 定并染色。 染色结果应尽快报告，如革兰阳性球菌为成对或成堆 或成链，革兰阴性杆菌为小杆菌或球杆菌等。 革兰染色结果可指导医生为患者经验选择抗生素治疗 ，并作为实验室进行细菌鉴定补充试验的参考依据， 它对于鉴别葡萄球菌和链球菌非常有用。 如果血培养阳性革兰染色未发现细菌，应做吖啶橙染 色进行二次镜检，这对检测弯曲菌菌血症和布鲁菌菌 血症很有帮助，而革兰染色很少发现这些细菌。 依据细菌革兰染色形态特点，选择适当的培养基传 种。 当革兰染色显示细菌形态均一时，厌氧培养的价值不 大。对所有培养阳性，革兰染色阴性的血培养瓶，再次 上机检测之前都应传种厌氧和需氧培养皿。 革兰染色为纯的细菌，可进行初步鉴定并做直接抗生素 药敏试验的标准程序，而且没有经FDA批准的市售产 品。可用于初步鉴定的商品试剂，包括：胆汁溶解， DNA酶，乳胶凝集分型实验等。 美国临床实验室标准化委员会（CLSI）推荐的抗生素敏 感试验没有血培养直接敏感试验法。然而，许多学者提 出：根据革兰染色初步分析鉴定，可以灵活地选择抗生 素进行直接抗生素药敏试验。 血培养阳性结果的报告程序 ： 血培养阳性结果十分重要，应立即口头报告给患者的主 治医生，报告的日期和时间以及接受报告人的姓名应记 录在患者的报告单上。 应向临床医师提供重要的信息，包括革兰染色的形态， 血培养阳性的数量和其他的鉴定资料，如革兰阳性球菌 可疑为葡萄球菌。处理报告之前，应回顾一下患者近期 标本的培养情况，这些结果有助于解释感染微生物来 源。 口头报告后应立即进行书面初步报告。 除非初步报告有错误或新发现可改变患者的治疗方案， 否则不应更改初步报告的结果。 当培养24h和48h后，对阴性血培养结果在最短的时间 内发出初步报告。有些实验室以培养的时间长短发初步 报告，例如：“血培养3天后无细菌生长”。 血培养阳性者的临床意义血培养阳性者的临床意义 下列病原菌血培养阳性90%考虑血流感染 肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、白色 念珠菌 下列病原菌血培养阳性5%考虑血流感染 棒状杆菌、座疮丙酸杆菌 肠球菌阳性约78% 草绿色链球菌约38% 凝固酶阴性葡萄球菌15% 血培养阳性者的临床意义血培养阳性者的临床意义 血培养符合下列情况者考虑污染：血培养符合下列情况者考虑污染： 仅从单一血培养标本中获该菌 患者并无血管内留置导管或其他植入装置 原有感染类型并不像由该菌所引起 血流感染的病原菌诊断：血流感染的病原菌诊断： 两次血培养获同一病原菌 或血培养结果与脓液、胸、腹水等标本结果为同一种病 原菌 革兰阴性杆菌 大肠埃希菌 ESBLs 、质粒介导的AmpC 酶、 FQ耐药性 肺炎克雷伯菌 ESBLs 、质粒介导的 AmpC 酶 KPC (肺炎克雷伯菌产生的一 种碳青霉烯酶) 铜绿假单胞菌 泛耐药株 不动杆菌属 泛耐药株 上述耐药现象在其他的革兰阴性杆菌中亦存在 掌握临床重要耐药细菌及其检出意义 甲氧西林耐药金葡菌临床意义 -lactamasesmecA抗菌药物 MSSA(甲氧西林敏感金 葡菌) /大多敏感 MRSA(甲氧西林耐药 金葡菌) 大多耐药（万古 霉素除外） 万古霉素耐药肠球菌临床意义 耐药基因特性 VAN AVAN-R、TEC-R VAN BVAN-R、TEC-S VAN CVAN-I、TEC-S VRE菌株耐万古霉素肠球菌 可测试对氯霉素、红霉素及利福平的敏感性 高水平氨基糖苷类耐药肠球菌的 临床意义 HLARE 对庆大霉素等氨基糖苷类耐药 与氨苄西林等-内酰胺类联合无协同作用 青霉素不敏感肺炎链球菌临床意义 PSSP轻、中度感染：青霉素、阿莫西林首选 PISP轻、中度感染：青霉素和第三代头孢菌素，加大剂 量 重症感染（脑膜炎）：CRO、CTX、FEP之一联合 万古霉素 PRSP万古霉素、其他恶唑烷酮类及链阳性菌素等 产广谱-内酰胺酶菌株的临床意义 几乎所有临床分离的菌株均会产生 TEM-1、-2型、SHV-1型、 OXA-1、2、3型等、 可水解青霉素和半合成青霉素如阿莫西林、氨苄西林、羧苄西林、替卡西 林、哌拉西林已及第一代、第二代头孢菌素如头孢唑啉、头孢噻吩、头孢 孟多、头孢呋辛等，多数可被酶抑制剂如克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦所 抑制 对第三代、第四代头孢菌素、亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类以及酶抑 制剂复方制剂均高度敏感， 产ESBLs菌株的临床意义 ESBLs菌株主要为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，其他的肠杆菌科细菌和非发酵 菌中亦可存在 TEM型、SHV型、 OXA型、 CTX-M型和包括其他BES-1,GES/IBS族,PER族 、SFO-1,TLA-1，VEB族 可水解各种广谱-内酰胺类抗生素包括第三代的头孢他啶、头孢噻肟、头孢 曲松以及头孢吡肟和氨曲南等含氧亚氨基侧链的头孢菌素 多数可被酶抑制剂如克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦所抑制 对亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类高度敏感，对头霉素类、头孢哌酮/舒巴 坦、哌拉西林/三唑巴坦等酶抑制剂复方制剂多数仍呈敏感 对具非-内酰胺结构的抗菌药物如氨基糖苷类、氟喹酮类等的耐药率亦较非 产酶株高 产AmpC酶菌株主要发生在肠杆菌属、普罗威登菌属 、摩根菌属、沙雷菌属和假单胞菌属细菌中 质粒酶：ACC-1,ACT-1,CFE-1,CMY族,DHA-1, DHA-2,FOX族,LAT族,MIR-1,MOX-1和 MOX-2族 对头霉素类、第三代头孢菌素和酶抑制剂复方制剂耐 药、并可同时对氟喹酮类和氨基糖苷类耐药 对第四代头孢菌素头孢吡肟和碳青霉烯类敏感 如为ESBLs+AmpC酶菌株第四代头孢菌素头孢吡肟亦 耐药 产AmpC酶菌株的临床意义 产碳青霉烯酶菌株的临床意义 产碳青霉烯酶菌株主要发生在铜绿假单胞菌、鲍曼 不动杆菌、部分肠杆菌科细菌中 IMP族,VIM族,GEM-1和SPM-1、KPC-14 、OXA -23 25,OXA-27,OXA-40、OXA-48等 可水解各种广谱-内酰胺类抗生素包括第三代、第 四代头孢菌素和酶抑制剂复方制剂、头霉素类、碳 青霉烯类等；多数为泛耐药株，并可同时对氟喹酮 类和氨基糖苷类耐药 革兰阳性球菌常见的药敏模式及其感染的治疗对策 葡萄球菌：模式一 青霉素R 苯唑西林S 阿奇霉素S 克林霉素S 复方新诺明S 万古霉素S 环丙沙星S 庆大霉素S 利福平S 提示此株菌可能产生内酰胺酶 青霉素耐药而苯唑西林敏感的葡萄球菌，对内酰 胺酶不稳定的青霉素类(主要包括阿莫西林、氨苄 西林、羧苄西林、替卡西林、哌拉西林、美洛西林 )是耐药的，但对内酰胺酶稳定的青霉素类(主要 包括甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、 奈呋西林)、内酰胺酶抑制剂复合药、头孢菌素类 和碳青霉烯类是敏感的。 治疗对策：首选耐青霉素酶的青霉素类利福平或 庆大霉素治疗； 替换用抗生素为一代头孢菌素，加内酰胺酶抑制 剂复合药。如果患者对内酰胺类过敏，可选择氟 喹诺酮类、克林霉素、大环内酯类或磺胺类治疗 青霉素R 苯唑西林R 阿奇霉素R 克林霉素R 复方新诺明S 万古霉素S 环丙沙星R 庆大霉素R 利福平S 革兰阳性球菌常见的药敏模式及其感染的治疗对策 葡萄球菌：模式二 提示此株菌可能发生青霉素结合蛋白(PBP2a)突 变。 苯唑西林耐药的葡萄球菌对所有的内酰胺类抗生 素是耐药的，因此，实验室仅测试青霉素和苯唑 西林就可以推测一大批内酰胺类抗生素的敏感性 和耐药性。 治疗首选抗生素为万古霉素、去甲万古霉素或替 考拉宁利福平治疗； 替换抗生素为磺胺甲嗯唑一甲氧苄啶、氟喹诺酮( 耐药株在增多)、氯霉素、米诺环素，奎奴普丁一 达福普丁或利奈唑酮 青霉素S 氨苄西林S 替考拉宁S 万古霉素S 环丙沙星S 高含量庆大 霉素 S 呋喃妥因S 革兰阳性球菌常见的药敏模式及其感染的治疗对策 肠球菌：模式一 提示此株肠球菌为高敏的菌株 如果头孢菌素类、氨基糖苷类(除筛选高水平的耐 药性)、克林霉素、甲氧苄啶一磺胺甲嗯唑在体外 有抗菌活性，但临床治疗无效，也不能报告肠球 菌对这些药物敏感 。 治疗首选抗生素为青霉素或氨苄西林庆大霉素或 奈替米星； 替换抗生素为万古霉素或替考拉宁或去甲万古霉 素庆大霉素或奈替米星，亦可用呋喃妥因(只限 尿路感染)、氟喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星或 诺氟沙星) 青霉素R 氨苄西林R 替考拉宁S 万古霉素S 环丙沙星S 高含量庆大 霉素 S 呋喃妥因S 革兰阳性球菌常见的药敏模式及其感染的治疗对策 肠球菌：模式二 提示如果此菌内酰胺酶阴性，可以推测此株菌发 生青霉素结合蛋白突变。 青霉素耐药可预测氨苄西林、阿莫西林、阿莫西 林一克拉维酸、氨苄西林一舒巴坦、哌拉西林、 哌拉西林一他唑巴坦均耐药。 治疗首选抗生素为万古霉素、替考拉宁或去甲万 古霉素庆大霉素或奈替米星； 替换抗生素可选择氟喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟 沙星或诺氟沙星)、呋南妥因(尿路感染 青霉素R 氨苄西林R 替考拉宁R 万古霉素R 环丙沙星S or R 高含量庆大霉素R 呋喃妥因S or R 革兰阳性球菌常见的药敏模式及其感染的治疗对策 肠球菌：模式三 提示为万古霉素耐药的肠球菌，此株菌可 能有青霉素结合蛋白突变，同时携带vanA 基因。 治疗首选抗生素为奎奴普丁一达福普丁， 利奈唑胺（氟喹诺酮，氯霉素，利福平 或多西环素） 某些菌株对氯霉素、红霉素、四环素(或多 西环素或米诺环素)、利福平及氟喹诺酮类 敏感，但临床治疗效果不肯定。 替换抗生素为新生霉素+环丙沙星或多西环 素、呋喃妥因(尿路感染) 肠杆菌科菌常见的药敏模式及其感染的治疗对策 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌 模式一 氨苄西林R 阿莫西林-克拉维酸R 替卡西林R 替卡西林-克拉维酸R 哌拉西林R 哌拉西林-克拉维酸R 头孢唑啉R 头孢西丁S 头孢呋辛S 头孢他啶S 头孢塞肟S 头孢曲松S 头孢吡肟S 氨曲南S 亚胺培南S 推测此类菌株可能高产青霉素酶。 感染治疗的首选抗生素为头孢他啶、头 孢噻肟、头孢曲松或头孢吡肟； 替换抗生素为亚胺培南、氨曲南、氟喹 诺酮类(耐药株增多)、磺胺甲嗯唑一甲 氧苄啶(只限体外敏感菌株) 肠杆菌科菌常见的药敏模式及其感染的治疗对策 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌 模式二 氨苄西林R 阿莫西林-克拉维酸R 替卡西林R 替卡西林-克拉维酸R or S 哌拉西林R 哌拉西林-克拉维酸R or S 头孢唑啉R 头孢西丁S 头孢呋辛R 头孢他啶S or R 头孢塞肟R 头孢曲松R 头孢吡肟S or R 氨曲南S 亚胺培南S 推测此类菌株可能产生超广谱B内酰 胺酶。 感染治疗的首选抗生素为亚胺培南或 美洛培南； 替换抗生素为头孢美唑、头孢米诺 肠杆菌科菌常见的药敏模式及其感染的治疗对策 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌 模式三 氨苄西林R 阿莫西林-克拉维酸R 替卡西林R 替卡西林-克拉维酸R 哌拉西林R 哌拉西林-克拉维酸R 头孢唑啉R 头孢西丁R 头孢呋辛R 头孢他啶R 头孢塞肟R 头孢曲松R 头孢吡肟R 氨曲南R 亚胺培南R or S 推测此类菌株可能产生KPC型碳青霉 烯酶。 水解包括碳青霉烯类抗生素在内的 所有-内酰胺类抗生素,但对头孢他 啶和头孢西丁相对较弱 酶抑制剂如克拉维酸有部分抑制作 用 单产KPC酶菌株表现只是对碳青霉烯类抗生素低度耐药，合并 膜孔蛋白缺失，高度耐药。 可与其它质粒介导的耐药基因同时存在，如qnr、OXA、 ESBLs、AmpC、氨基糖苷甲基化酶基因等，可形成所有常规 抗菌药物耐药。 产KPC菌株体外药敏试验可对所有常用抗菌药物耐药，但对替 加环素、多粘菌素B和多粘菌素E敏感率较高，在国外已用于治 疗。 肠杆菌科菌常见的药敏模式及其感染的治疗对策 肠杆菌属模式一 氨苄西林R 阿莫西林-克拉维酸R 替卡西林R 替卡西林-克拉维酸R 哌拉西林R 哌拉西林-克拉维酸R 头孢唑啉R 头孢西丁R 头孢呋辛R 头孢他啶R 头孢塞肟R 头孢曲松R 头孢吡肟S 氨曲南R 亚胺培南S 推测此类菌株可能持续高产染色体介导的 AmpC酶。 采用三代头孢菌素(头孢噻肟、头孢曲松或头孢 他啶)治疗，可能发展为耐药，敏感的菌株在治 疗34d后就可能变为耐药株，因此要反复监 测这些菌株在治疗过程中的药敏变化 。 治疗首选抗生素为头孢吡肟阿米卡星。 重症感染可选择碳青霉烯类，亦可选择体外敏 感的氟喹诺酮类(环丙沙星、加替沙星、莫西沙 星等)治疗 非发酵革兰阴性杆菌常见的药敏模式及其感染的治疗对 策 铜绿假单胞菌常见药敏模式一 替卡西林R 替卡西林-克拉维酸R 哌拉西林R 哌拉西林-他唑巴坦R 头孢他啶R 头孢吡肟S 氨曲南R 亚胺培南S 美罗培南S 头孢哌酮-舒巴坦R 推测此类菌株可能高产染色体介导的 AmpC酶. 在采用任何抗生素治疗铜绿假单胞菌感 染过程中均可发生耐药 ，在治疗过程中 注意监测敏感性变化。 治疗首选抗生素为头孢吡肟阿米卡星。 替换抗生素为亚胺培南、美罗培南或环 丙沙星. 非发酵革兰阴性杆菌常见的药敏模式及其感染的治疗对 策 铜绿假单胞菌常见药敏模式二 替卡西林S 替卡西林-克拉维酸S 哌拉西林S 哌拉西林-他唑巴坦S 头孢他啶S 头孢吡肟S 氨曲南S 亚胺培南R 美罗培南r 头孢哌酮-舒巴坦S 推测此类菌株可能存在OprD外膜孔蛋白缺 失， 使碳青霉烯类，尤其对亚胺培南的通透性 降低，在铜绿假单胞菌胞内浓度下降发生 耐药 。 治疗首选抗生素为哌拉西林或替卡西林阿 米卡星。 替换抗生素为氨曲南、头孢他啶、头孢吡 肟、头孢哌酮、头孢哌酮一舒巴坦、哌拉 西林一他唑巴坦或环丙沙星；必要时均可 联合阿米卡星治疗。 非发酵革兰阴性杆菌常见的药敏模式及其感染的治疗对 策 铜绿假单胞菌常见药敏模式三 替卡西林R 替卡西林-克拉维酸R 哌拉西林r or R 哌拉西林-他唑巴坦r or R 头孢他啶r or R 头孢吡肟R 氨曲南r or R 亚胺培南S or R 美罗培南r 头孢哌酮-舒巴坦r or R 推测此类菌株可能存在泵出机制(Efflux). 使抗假单胞菌青霉素类、头孢菌素类及氨 曲南耐药，对美洛培南的泵出明显高于亚 胺培南，菌株喹诺酮类耐药性增多。 治疗首选抗生素为亚胺培南阿米卡星。 替换抗生素为头孢哌酮一舒巴坦、环丙沙 星，必要时联合阿米卡星治疗 非发酵革兰阴性杆菌常见的药敏模式及其感染的治疗对策 鲍曼不动杆菌常见药敏模式 替卡西林R 替卡西林-克拉维酸R 哌拉西林R 哌拉西林-他唑巴坦R 头孢他啶R or S 头孢吡肟R or S 氨曲南R 亚胺培南S 美罗培南S 头孢哌酮-舒巴坦S 氨苄西林-舒巴坦S 耐药机制很难从药敏谱推测出来。 不动杆菌常有外膜通透性下降，可产生 AmpC酶、OXA型酶以及碳青酶烯酶，对 多种内酰胺类耐药。 如果头孢哌酮一舒巴坦和氨苄西林一舒巴 坦耐药，此株菌可能对除碳青霉烯类外所 有的内酰胺类耐药。 治疗首选抗生素为碳青霉烯类(亚胺培南、 美罗培南)或头孢哌酮一舒巴坦阿米卡 星。 替换抗生素为氨苄西林一舒巴坦、头孢他 啶、头孢吡肟、多西环素以及氟喹诺酮类 应对措施 加强自身能力，提高病原体的检出率 拓宽知识面，熟悉细菌耐药性 熟悉常见细菌感染的治疗原则，指导临床合理用药 经验治疗 目标治疗 血流感染血流感染治疗原则治疗原则 及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血 液及其他相关标本送培养，并尽早开始抗菌药物的经验 治疗。获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整 用药 抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、 肠球菌等败血症时需联合用药。疗程一般需用药至体温 恢复正常后710天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶 消失。必要时尚需配合外科引流或扩创等措施。 治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；病情稳定后可 改为口服或肌注。 血流感染的病原治疗血流感染的病原治疗 病原病原 宜选药物宜选药物 可选药物可选药物 备注备注 葡萄球菌属 甲氧西林或 苯唑西林敏 感 苯唑西林或氯唑 西林 头孢唑啉等第一代头 孢菌素，头孢呋辛等 第二代头孢菌素克林 霉素磷霉素 有青霉素类抗生素过敏性休克 史者不宜选用头孢菌素类 甲氧西林或 苯唑西林耐 药 万古霉素或去甲 万古霉素联合磷 霉素钠或利福平 复方磺胺甲噁唑，异 帕米星，阿米卡星 氨基糖苷类不宜单用，需联合 用药 肠球菌属 氨苄西林或青霉 素G+氨基糖苷 类 万古霉素或去甲万古 霉素 肺炎链球菌 青霉素G 阿莫西林，头孢噻吩 ，头孢唑啉，头孢呋 辛，红霉素，克林霉 素 肺炎链球菌系青霉素敏感株， 该菌对红霉素或克林霉素耐药 者多见，需注意药敏试验结 果。有青霉素类抗生素过敏性 休克史者不宜选用头孢菌素类 血流感染的病原治疗血流感染的病原治疗 病原 宜选药物 可选药物 备注 大肠埃希菌 氨苄西林/舒巴坦或阿 莫西林/克拉维酸 头孢噻肟，头孢曲松等第三代 头孢菌素，氟喹诺酮类，氨基 糖苷类 菌株之间对药物敏感性差异 大，需根据药敏试验结果选 药，并需注意对氟喹诺酮耐 药 肺炎克雷伯菌等克 雷伯菌属 第三代头孢菌素 氟喹诺酮类，氨基糖苷类， 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂 菌株之间对药物敏感性差异 大，需根据药敏试验结果选 药 肠杆菌属、柠檬酸 菌属，沙雷菌属 头孢吡肟或氟喹诺酮 类 氨基糖苷类，碳青霉烯类， 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂合 剂 同上 不动杆菌属 氨苄西林/舒巴坦 氨基糖苷类，头孢哌酮/舒巴 坦，碳青霉烯类，氟喹诺酮类 同上 铜绿假单胞菌 头孢他啶、头孢哌 酮、头孢吡肟、哌拉 西林等抗假单胞菌内 酰胺类+氨基糖苷类 头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/ 三唑巴坦，环丙沙星等氟喹诺 酮类+氨基糖苷类，碳青霉烯 类+氨基糖苷类 同上，一般均需联合用药 脆弱拟杆菌 甲硝唑 氯霉素，克林霉素，碳青霉烯 类 念珠菌属 两性霉素B 氟康唑，氟胞嘧啶 氟胞嘧啶宜联合用药 加强临床医生与实验室人员 的沟通和协作尤为重要 病例一病例一 患者女性，73岁，1周前因“咳嗽、咳痰5天，发热3天” 就诊，PE：体温39.6，双侧肺底闻及湿罗音。辅助检查： 血常规WBC 13.5 109/L，N 90%；胸片示“两下肺炎” 。门诊先后予以头孢唑林5g Vgtt qd3天、克林霉素 1.2g vgtt bid 2天和头孢他啶2g Vgtt bid3天治疗， 因症状、体征无明显改善而入院治疗。 问题：请明确诊断； 可能的病原体有哪些？ 既往治疗为何无效？ 提出合理抗感染治疗方案 点评点评 诊断：社区获得性肺炎 社区获得性肺炎病原体： 肺炎链球菌（30%50%）； 流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌； 肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌； 肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌少见； 医院获得性肺炎主要病原体： 肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等肠杆菌科细菌； 铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽等糖非发酵G-菌； 金葡菌（MRSA为主）； 区分医院与社区获得性感染至关重要： 不仅病原体构成迥异，且耐药程度迥异； 点评点评 国内CAP病原检出率低 p最高约40%50%，国内尤低，且培养出大量寄殖 菌如表皮葡萄球菌、念珠菌等，误导临床； p治疗前用过抗菌药； p基于习惯和费用的原因临床医生不送检； p苛养菌，培养基特殊； p血清学检测昂贵，较少开展； p微生物人员对某些细菌不能识别（卡他莫拉菌）； p提高检出率有待临床与实验室共同努力； 点评 头孢唑啉给药方案错误： q一天一次给药 内酰胺类药物为时间依赖性抗菌药； 临床疗效取决于TMIC时间（至少40%）； 半衰期短，多数在1h左右甚至更短； 除头孢曲松（半衰期78h）外均因多次给药； q剂量过大 头孢唑啉有肾毒性； 患者为老年女性，每日剂量应为4g； 不推荐将克林霉素单独治疗呼吸道感染： q 肺炎链球菌对其耐药率50%，且均为高度耐药； q 对溶血链球菌、葡萄球菌作用差； q 对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠杆菌科等G-菌无抗菌活性； q 对不典型病原体无抗菌活性； q 仅可作为抗厌氧菌药物与其他药物合用于呼吸道感染； q 但实际工作中被大量应用，亟待纠正这一错误！ 克林霉素剂量错误： q 成人静脉给药剂量应为0.61.2g/日； q 大剂量快速滴注可导致神经肌接头阻滞（血压下降、呼吸麻痹）； q 易导致伪膜性肠炎; 点评 点评 同类抗菌药抗菌谱、代谢亦有差异，CLSI推荐：不同部位、标 本不同细菌药敏抗菌药品种对此有充分考虑； 头孢他啶对肺炎链球菌等链球菌科细菌作用较差，一般不用于 社区肺炎经验治疗： 第三、四代头孢菌素特点 链球菌科铜绿假单胞菌胆道浓度脑脊液浓度 头孢噻肟 头孢曲松 +- 高 头孢哌酮 头孢他啶 +高低 头孢吡肟+ 点评 治疗考虑： q 充分兼顾肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和不典型病原体 （ 肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌）； q 对前三者有效：二代头孢，头孢噻肟or头孢曲松，阿莫西林/克拉 维酸，氨苄西林/舒巴坦； q 对不典型病原体有效：大环内酯、氟喹诺酮、多西环素； q 呼吸道氟喹诺酮类：左氧氟沙星、 加替沙星、莫西沙星（有别于 对肺炎链球菌作用差的环丙沙星、氧氟沙星）； 备选方案： q 头孢噻肟or头孢曲松+大环内酯类； q 头孢噻肟or头孢曲松+氟喹诺酮类； q 单用呼吸道氟喹诺酮类； 病例二病例二 患者男性，78岁，因“胃癌胃大部切除术” 后第5天，发 热2天，体温38.3，体检：手术切口红肿，有少量脓性 分泌物，余（-）；血常规：白细胞15.0109/L，中性 粒细胞90%；予青霉素G 640万U vgtt q12h 治疗4 天体温不退，伤口红肿加剧，分泌物增多，遂送分泌物培 养并继续原方案治疗，至青霉素治疗第8天培养报告为金 黄色葡萄球菌，药敏结果：青霉素 耐药，头孢唑啉 敏感 ，苯唑西林 耐药，氨苄西林/舒巴坦 敏感，庆大霉素 耐 药，SMZ-TMP 耐药，红霉素 耐药，万古霉素 敏感，利 福平 敏感。 问：既往治疗有何不妥； 提出抗感染治疗方案； 点评 手术伤口感染病原菌主要为葡萄球菌与G-杆菌，目前90% 甚至更多葡萄球菌产青霉素酶，医院感染常为MRSA； 用青霉素治疗手术伤口感染是糟糕的选择（几乎管不住任何 病原体），但却是外科医生常犯的错误，缘于不了解耐药变 迁趋势（常态化的耐药监